Doorbraakpijn bij de behandeling van chronische persisterende pijnsyndromen

Pijn treedt meestal op wanneer weefsel beschadigd is of het potentieel heeft om beschadigd te raken.1 Pijn is echter een gecompliceerd mechanisme dat op vele plaatsen in het centrale zenuwstelsel wordt gemoduleerd2,3 en verder wordt beïnvloed door stemming en cognitieve processen.4-6 Omdat pijn multifactorieel is, moeten de beoordeling en behandeling ervan gericht zijn op verschillende etiologieën en mechanismen.

Doorbraakpijn (BTP), die optreedt tegen een achtergrond van anders gecontroleerde pijn,7 komt vaak voor en is vaak invaliderend voor patiënten met kanker- en niet-kanker-gerelateerde chronische pijn.8,9 De behandeling van BTP is een noodzakelijk onderdeel van de pijnzorg voor ongeveer 70% van de patiënten met chronische kankerpijn7,8,10-12 en niet-kanker pijn13,14 en wordt los van de behandeling van de persisterende achtergrondpijn uitgevoerd.

Origins of Chronic Pain

Nociceptieve pijn is het gevolg van bindweefselletsel.15 Bij acute pijn is nociceptie de directe oorzaak van pijn, maar chronische pijn vertoont niet altijd zo’n duidelijk verband.16 Wanneer de nociceptoren (sensorische receptoren) worden geactiveerd, kunnen ze gesensibiliseerd raken, wat betekent dat hun prikkelbaarheid verhoogd is en ze vaker ontladen. Bij perifere sensibilisatie treedt de verhoogde prikkelbaarheid van de neuronen op op de plaats waar de pijnimpuls in het lichaam is ontstaan; bij centrale sensibilisatie treedt zij op in de spinale neuronen. Wanneer bepaalde spinale neuronen herhaaldelijk worden gestimuleerd, beginnen zij vaker te vuren. Het resultaat: pijn wordt intenser en houdt veel langer aan dan de toegepaste stimulus.17

Sensibilisatie kan resulteren in hyperalgesie, waarbij de reactie op pijnveroorzakende stimuli wordt versterkt, en allodynie, een pijnreactie op een stimulus die normaal gesproken niet pijnlijk is. Wanneer sensibilisatie optreedt, komt de resulterende pijn niet alleen van de plaats van het letsel, maar ook van neurale boodschappen of neurale impulsen. Zenuwbeschadiging kan resulteren in neuropathische pijn die veel langer duurt dan het letsel en veel verder gaat dan wat als een normale reactie op een pijnprikkel zou worden beschouwd. De pijn kan zich zelfs tot buiten de oorspronkelijke plaats van het letsel uitbreiden (referred pain). Het zojuist beschreven proces speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van chronische pijn en in theorie ook bij BTP.17

De kosten van chronische pijn

Pijn van allerlei aard blijft vaak ongecontroleerd. In een enquête onder bijna 900 artsen die kankerpatiënten behandelen, vond slechts ongeveer de helft van de respondenten dat kankerpatiënten voldoende verlichting van de pijn kregen.20 Belemmeringen voor behandeling variëren, maar omvatten wettelijke en beleidsmatige beperkingen; tekorten in de kennis van artsen met betrekking tot pijnbeheersing; een voorkeur van artsen om ziekte te behandelen in plaats van symptomen te verlichten; angst voor het gebruik van opioïden bij zowel artsen als patiënten; en beperkingen in geografie en middelen, vooral in ontwikkelingslanden.21

Behandeling van chronische pijn kan farmaceutisch of niet-farmaceutisch zijn; als het farmaceutisch is, kan het worden beheerd met niet-opioïden of opioïden. Hoewel geen enkele behandeling 100% effectief is, behoren pijnstillers op recept tot de behandelingen die het meest worden gebruikt tegen pijn. In een Amerikaans onderzoek verklaarde 58% van de chronische-pijnlijders dat voorgeschreven medicijnen hun pijn effectief onder controle hielden. Ter vergelijking: 41% van degenen die receptvrije medicijnen gebruikten, 54% die chiropractische behandelingen probeerden, 48% die standaard fysiotherapie probeerden, en 54% die chirurgie probeerden.22

De pijn wordt misschien niet helemaal weggenomen, maar patiënten die een zekere mate van controle over hun pijn kunnen uitoefenen, realiseren een verbeterde functie en kwaliteit van leven. Dit zijn de doelen van de behandeling wanneer het wegnemen van de onderliggende oorzaak van de pijn niet mogelijk is. De grote variabiliteit in de respons van de patiënt op behandelingsmodaliteiten vereist een voortdurende inzet voor klinische beoordeling en waakzaamheid.

Prevalentie en etiologie van kankerpijn

Chronische pijn houdt aan na de tijd die geacht wordt voldoende te zijn voor de meeste genezing—meestal 3 maanden— en kan continu of intermitterend zijn.1 Een op de vier of ongeveer 76,5 miljoen Amerikanen meldt een vorm van aanhoudende pijn, en van degenen die pijn melden, zegt 42% dat deze langer dan een jaar heeft geduurd.25 Een soortgelijke prevalentie werd beschreven in een onderzoek van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in 15 centra, waaruit bleek dat 22% van de patiënten in de eerstelijnsgezondheidszorg aanhoudende pijn meldde en meer kans had op een angst- of depressieve stoornis dan patiënten zonder aanhoudende pijn.26 Kwetsbare bevolkingsgroepen lijden nog meer; in een overzichtsstudie van een algemene medische populatie van Amerikaanse veteranen had 50% van 300 patiënten ten minste 1 vorm van chronische pijn.27

De etiologie van chronische pijn van niet-kankeroorzaken is gevarieerd. Volgens een WHO-onderzoek zijn de 3 meest gemelde plaatsen van niet-kanker pijn rugpijn (47,8%), hoofdpijn (45,2%), en gewrichtspijn (41,7%), en meer dan twee derde (68%) van de patiënten in de eerstelijnsgezondheidszorg met aanhoudende pijn melden pijn op ten minste 2 anatomische plaatsen.26

In een onderzoek in het Verenigd Koninkrijk onder 3605 huisartspatiënten, meldden 1445 chronische pijn.28 Van hen beoordeelde 48,7% hun pijn als minst ernstig en 15,8% als meest ernstig. Rugpijn en artritis waren veruit de meest voorkomende oorzaken, goed voor ongeveer een derde van alle gemelde chronische pijn.28

BTP: Definitie, prevalentie en typen Definitie

Veel patiënten met chronische kankerpijn ervaren BTP; de meeste studies schatten de prevalentie tussen 65% en 85%.7,8,10-12 Eén studie door 58 clinici in 24 landen rapporteerde een prevalentie van BTP van 64,8% onder 1095 patiënten met kankerpijn.10 De prevalentie van BTP bij niet-kankerpatiënten is vergelijkbaar. In een onderzoek onder 228 patiënten met verschillende soorten chronische pijn zonder kanker, ervoer 74% ernstige tot ondraaglijke BTP.13 Van 43 hospice patiënten met een terminale ziekte zonder kanker die pijn rapporteerden, ervoer 63% ook BTP.14

Figuur 1

Karakteristieken van BTP. Omdat BTP meestal optreedt tegen een achtergrond van anders gecontroleerde pijn, heeft het vaak dezelfde etiologie als persisterende pijn op de achtergrond; het kan er echter los van staan.31 Doorbraakepisoden van matige tot ernstige pijn treden meestal meerdere malen per dag op; de ergste pijn kan optreden in luttele seconden tot meer dan een uur na het begin, maar de episoden hebben de neiging om binnen 3 tot 30 minuten te pieken ().8,13 Andere gegevens tonen aan dat de meeste BTP-gebeurtenissen binnen 3 tot 5 minuten pieken en binnen 30 minuten weer verdwijnen.31 De pijn van zelfs de kortstdurende gebeurtenissen kan ondraaglijk zijn.

Het effect van BTP op patiënten

. BTP, vooral wanneer behandeling uitblijft of ontoereikend is, schaadt de levenskwaliteit van de patiënt en vermindert zijn of haar vermogen om te werken en deel te nemen aan andere dagelijkse activiteiten. Zelfs korte maar ondraaglijke episoden kunnen blijvende schade veroorzaken. Patiënten die BTP ervaren, lijden aan een toename van ernstige chronische pijn, een verslechtering van de fysieke functie en psychologisch leed.13 Naarmate de angst voor doorbraakgebeurtenissen toeneemt, hebben patiënten de neiging om sedentair te blijven, waardoor de fysieke deconditionering en de pijngerelateerde invaliditeit verergeren. Samen maken deze omstandigheden effectieve controle van BTP tot een belangrijke klinische prioriteit.

Figuur 2

Typen BTPConsensus is niet bereikt over precieze definities van termen met betrekking tot BTP31; veel clinici beschouwen BTP echter als bestaande uit 3 subtypen ().17,31,32

BTP Etiologie

Alleen een juiste beoordeling van BTP kan leiden tot de juiste behandeling. Men moet het type BTP bepalen, het aantal dagelijkse episoden, het beginpatroon, de ernst, de duur, eventuele precipiterende of exacerberende factoren, eventuele verlichtende factoren, en de respons van de patiënt op alle behandelingen.7,31,32 De clinicus moet beoordelen of de BTP nociceptief, neuropathisch, visceraal, somatisch of gemengd is, en of deze de persisterende pijn van de uitgangslijn nabootst of daarvan verschilt.7,13,31

Bij elk kliniekbezoek moet de clinicus de mate van pijn die de patiënt ervaart ten opzichte van de uitgangslijn beoordelen en documenteren. Daarnaast moeten de kwaliteit van leven, het lichamelijk functioneren en de’tevredenheid van de patiënt over de behandeling worden geregistreerd.33,34

De zelfrapportage door de patiënt is de belangrijkste vorm van beoordeling met behulp van instrumenten zoals de visueel analoge schaal. De BTP-vragenlijst beoordeelt de aanwezigheid van gecontroleerde pijn op de uitgangslijn en stelt een reeks vragen om BTP te identificeren en te karakteriseren.13 De verslagen van patiënten kunnen worden aangevuld door familieleden of verzorgers. Beeldvormend onderzoek kan soms bronnen van BTP vinden die operatief kunnen worden gecorrigeerd.31 Meer multifactoriële beoordelingen kunnen gegevens verzamelen over de vooruitgang van de patiënt, waaronder de belangrijke beoordeling van gepast medicatiegebruik.

Beoordeling van opioïdenmisbruik

Omdat BTP los staat van aanhoudende pijn, vereist het een aparte beoordeling en behandeling.31 De etiologie van BTP moet zoveel mogelijk worden aangepakt, bijvoorbeeld door stappen te ondernemen om precipiterende gebeurtenissen tot een minimum te beperken. Niet-farmacologische strategieën kunnen geschikt zijn, afhankelijk van de fysieke en psychosociale status van de patiënt, en kunnen gecombineerd worden met farmacotherapie. Deze kunnen bestaan uit warmte, ijs, massage, fysiotherapie, bepaalde oefeningen, gewichtsvermindering, transcutane elektrische zenuwstimulatie en acupunctuur.45,46

Als opioïdtherapie wordt gekozen om doorbraakgebeurtenissen te behandelen, moeten de therapiedoelen realistisch zijn en met de patiënt worden besproken. Rond-de-klok medicatie is de gebruikelijke behandeling van chronische doorbraakpijn. De klinische kenmerken van BTP vragen meestal om toediening van reddingsdoses naast de medicatie die wordt gebruikt om de pijn in de uitgangssituatie onder controle te houden.47 BTP kan echter ook worden behandeld met farmacologische methoden:

• verhoging van de hoeveelheid van een langwerkend opioïd;

• vervanging van een kortwerkend opioïd door een langwerkend opioïd; of

BTP is een veelvoorkomend, invaliderend bijproduct van aanhoudende kanker- en niet-kankerpijn. Er zijn verschillende strategieën beschikbaar om BTP te bestrijden en deze moeten worden afgestemd op elke patiënt, wiens pijn unieke oorzaken en in stand houdende factoren kan hebben. Om analgesie zinvol te laten zijn voor de patiënt, moet hij of zij verbeteringen bereiken in het dagelijks functioneren, de psychosociale gezondheid en de kwaliteit van leven. De respons van de patiënt op de behandeling is zeer variabel, en voortdurende beoordeling en aanpassing van de behandelingsmodaliteiten zijn essentieel voor goede resultaten.

ErkenningDe auteur erkent dankbaar de bijdrage van Beth Dove, BA, Medical Writer, bij de ontwikkeling van dit manuscript.

Author Affiliation: Medisch Directeur, Lifetree Clinical Research and Pain Clinic, Salt Lake City, UT.

Author Disclosures: De auteur rapporteert subsidie/onderzoekssteun: Advanced Bionics, CoMentis, DURECT, Elan Pharmaceuticals, Elite, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Jazz Pharmaceuticals, Mallinckrodt, Medtronic, Merck & Co, Inc, NeurogesX, Predix, Purdue Pharma, Takeda Pharmaceuticals, TorreyPines Therapeutics, ZARS Pharma; adviseur voor: Advanced Bionics, Cephalon, Elan Pharmaceuticals, King Pharmaceuticals, Medtronics.

Auteurship informatie: Concept en ontwerp; verzamelen van gegevens; opstellen van het manuscript.

Correspondentie aan: Lynn R. Webster, MD, FACPM, FASAM, Medisch Directeur, Lifetree Clinical Research and Pain Clinic, 3838 South 700 East, Suite 200, Salt Lake City, UT 84106. E-mail: [email protected].

1. Internationale Vereniging voor de Studie van Pijn, Subcommissie voor Taxonomie. Classificatie van chronische pijn. Beschrijvingen van chronische pijnsyndromen en definities van pijntermen. Pain Suppl. 1986;3:S1-S226.2. Melzack R,Wall PD. Pijnmechanismen: een nieuwe theorie. Science. 1965;150:971-979.

4. de Wied M,Verbaten MN. Affectieve beeldverwerking, aandacht, en pijntolerantie. Pain. 2001;90:163-172.

6. Rhudy JL, Dubbert PM, Parker JD, Burke RS, Williams AE. Affective modulation of pain in substance-dependent veterans. Pain Med. 2006;7:483-500.

8. Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Breakthrough pain: characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain. 1999;81:129-134.

10. Caraceni A, Martini C, Zecca E, et al; Werkgroep van een IASP Task Force on Cancer Pain. Breakthrough pain characteristics and syndromes in patients with cancer pain. Een internationaal onderzoek. Palliat Med. 2004;18:177-183.

12. Hwang SS, Chang VT, Kasimis B. Cancer breakthrough pain characteristics and responses to treatment at a VA medical center. Pain. 2003;101:55-64.

14. Zeppetella G, O’Doherty CA, Collins S. Prevalence and characteristics of breakthrough pain in patients with non-malignant terminal disease admitted to a hospice. Palliat Med. 2001;15:243-246.

16. Jayson MI. Waarom wordt acute rugpijn chronisch? BMJ. 1997;314:1639-1640.

18. Bowsher D, Rigge M, Sopp L. Prevalence of chronic pain in the British population: a telephone survey of 1037 households. Pain Clinic. 1991;4:223-230.

20. Von Roenn JH, Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Pandya KJ. Physician attitudes and practice in cancer pain management. Een onderzoek van de Eastern Cooperative Oncology Group. Ann Intern Med. 1993;119:121-126.

22. America Speaks: Pain in America. Enquête 2003 uitgevoerd door Peter D. Hart Research Associates voor Research!America. Amerikaanse Pijn Stichting Website. http://www.painfoundation.org/page.asp?file=Newsroom/PainSurveys.htm. Geraadpleegd op 12 oktober 2007.

24. Brescia FJ, Portenoy RK, Ryan M, Krasnoff L, Gray G. Pain, opioid use, and survival in hospitalized patients with advanced cancer. J Clin Oncol. 1992;10:149-155.

26. Gureje O, Von Korff M, Simon GE, Gater R. Persistent pain and well-being: a World Health Organization study in primary care. JAMA. 1998;280:147-151.

28. Elliott AM, Smith BH, Penny KI, Smith WC, Chambers WA. The epidemiology of chronic pain in the community. Lancet. 1999;354:1248-1252.

30. Højsted J, Nielsen PR, Eriksen J, Hansen OB, Sjøgren P. Breakthrough pain in opioid-treated chronic non-malignant pain patients referred to a multidisciplinary pain centre: a preliminary study. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:1290-1296.

32. Davies AN. Kanker-gerelateerde doorbraakpijn. Br J Hosp Med (Lond). 2006;67:414-416.

34. Passik SD, Kirsh KL, Whitcomb L, et al. Monitoring outcomes during long-term opioid therapy for noncancer pain: results with the Pain Assessment and Documentation Tool. J Opioid Manage. 2005;1:257-266.

36. Butler SF, Budman SH, Fernandez K, Jamison RN. Validation of a screener and opioid assessment measure for patients with chronic pain. Pain. 2004;112:65-75.

38. Brown RL, Rounds LA. Conjoint screening questionnaires for alcohol and other drug abuse: criterion validity in a primary care practice. Wis Med J. 1995;94:135-140.

40. Storgaard H, Nielsen SD, Gluud C. De validiteit van de Michigan Alcoholism Screening Test (MAST). Alcohol Alcohol. 1994;29:493-502.

42. Davis LJ Jr, Hurt RD, Morse RM, O’Brien PC. Discriminant analysis of the Self-Administered Alcoholism Screening Test. Alcohol Clin Exp Res. 1987;11:269-273.

44. Webster LR, Dove B. Avoiding Opioid Abuse While Managing Pain: A Guide for Practitioners. North Branch, MN: Sunrise River Press; 2007.

46. Abrahm JL. Niet-farmacologische strategieën voor pijn- en symptoombestrijding. In: Abrahm JL, ed. A Physician’s Guide to Pain and Symptom Management in Cancer Patients. 2nd ed. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 2005:279-316.

48. Fishbain DA. Pharmacotherapeutic management of breakthrough pain in patients with chronic persistent pain. Am J Manag Care. 2008;14:S123-S128.