Diagnostische en therapeutische benadering van dens in dente Lejri W, Kallel I, Marwen O, Douki N – Endodontologie

CASE REPORT

Jaar : 2016 | Volume : 28 | Issue : 2 | Page : 192-198

Diagnostische en therapeutische aanpak bij dens in dente
Walid Lejri1, Ines Kallel1, Omar Marwen2, Nabiha Douki1
1 Afdeling Tandheelkunde, Sahloul Hospital, Sousse, Faculteit Tandheelkunde; Laboratorium voor Onderzoek in Mondheelkunde en Maxillo Faciale Revalidatie (LR12ES11), Faculteit Tandheelkunde, Universiteit van Monastir, Monastir, Tunesië
2 Departement Tandheelkunde, Sahloul Ziekenhuis, Sousse, Faculteit Tandheelkunde, Monastir, Tunesië

Correspondentieadres:
Walid Lejri
Departement Tandheelkunde, Hospital Sahloul, 4050 Sousse
Tunesië

Bron van ondersteuning: Geen, Belangenconflict: Geen

Check

DOI: 10.4103/0970-7212.195432

De dentale invaginatie is een abnormale tandontwikkeling waarvan algemeen wordt aangenomen dat het een gen-gerelateerde aandoening is. Er zijn drie typen invaginaties, waarvan type I de meest voorkomende is. De diagnose is gebaseerd op klinisch en vooral radiologisch onderzoek. Een vroegtijdige profylactische aanpak is vaak het meest doeltreffende middel van behandeling. Dit artikel beschrijft de klinische en radiografische kenmerken van de verschillende typen dens invaginatus en de therapeutische aanpak aan de hand van enkele casussen.

Keywords: Classificatie; dens in dente; dens invaginatus; etiologie; prevalentie; profylaxe; behandeling.

How to cite this article:
Lejri W, Kallel I, Marwen O, Douki N. Diagnostische en therapeutische benadering bij dens in dente. Endodontology 2016;28:192-8

Inleiding

De dentale invaginatie (dens in dente) is een tanddysmorfogenese die het gevolg is van een gedeeltelijke invaginatie van het glazuurorgaan tot variabele dieptes, tijdens de ontwikkeling.
De exacte etiologie van deze misvorming blijft onbekend. Een embryonale (Rushton 1937), traumatische (Gustafson en Sundberg 1950), infectieuze oorsprong (Fischer 1936, Sprawson 1937) en “de externe krachten uitgeoefend op de tandkiem,” zoals vele theorieën suggereerden om deze dysmorfogenese te verklaren, zijn hierbij betrokken. De genetische theorie blijft echter het meest waarschijnlijk (Grahnen et al. 1959, l’Irlande et al. 1987, Hosey en Bedi 1996, Dassule et al., 2000) wat betreft de verhoogde prevalentie bij leden van dezelfde familie.
Verschillende classificaties werden voorgesteld om tandinvasie te beschrijven. Toch blijft de classificatie van de OEHLERS, die gebaseerd is op de radiologische criteria, de meest gebruikte.

De relatief verhoogde prevalentie van deze pathologie kan variëren van 0,3% tot maar liefst 10% (Boyne 1952). Deze afwijking betreft, in 85% van de gevallen, de tweede bovensnijtand (Hülsmann 1997, Hamasha en Al-Omari 2004), inclusief de contralaterale snijtand in 43% van de gevallen.
De invaginatie Type I komt het meest voor; in feite zullen wij twee gevallen van dit soort invaginatie presenteren. Zij vertegenwoordigt 79% van de gevallen. Door zijn morfologie vormt de invaginatie een bevoorrechte zone voor de vorming van tandplak en verhindert een efficiënte controle van de tandhygiëne. Bovendien mag niet uit het oog worden verloren dat het dunne en gehypomineraliseerde glazuur ook pulpa- en periapicale complicaties veroorzaakt.
Aangezien deze afwijking over het algemeen ondergediagnosticeerd wordt, worden in dit artikel vier casussen beschreven van patiënten met een dens invaginatus, met als doel tandheelkundigen meer bewust te maken van en meer kennis te verschaffen over de morfologische kenmerken, de diagnostische beoordeling en de bevestiging van de invaginatie, en vooral van het belang van het klinisch onderzoek.

Case Reports

Eerste geval: Type I
Een 24-jarige patiënt met een algehele goede gezondheid consulteerde ons met als voornaamste klacht de spontane pijn die gepaard ging met de 36.
Het klinisch onderzoek leidde tot de toevallige ontdekking van een diepe cervicale put of fissuur op het palatale oppervlak van tand nummer 12, met een prominent cingulum dat kan worden geïmplementeerd voor verder onderzoek.
Een positieve reactie op vitaliteitstesten werd geconstateerd. Het tandonderzoek toonde ook de aanwezigheid van een zwart verteerd weefsel van harde consistentie, met een diepte van 3 mm; we vonden echter geen directe communicatie tussen de carieuze laesie en de pulpa. Aan de buccale zijde werd geen aantasting van de coronale tandstructuur waargenomen. De tand was niet gevoelig bij percussie.

Figuur 1: Diepe cervicale put of fissuur op het palatale oppervlak Klik hier om te bekijken

Figuur 2: Buccaal zicht toont geen tekenen van verandering in de tandstructuur Klik hier om te bekijken

Volgens de OEHLERS classificatie heeft de patiënt een Type I standaard invaginatie waarbij de evolutie van verval is gestopt, wat ook is bevestigd door radiologisch onderzoek dat een kleine invaginatie laat zien, beperkt binnen de kroon, en de cementoenamel junctie niet overextensiveert.

Figuur 3: Radiologisch onderzoek bevestigt de Type I invaginatie van de #12 Klik hier om te bekijken

Een profylactische behandeling werd aangenomen voor het dichten van de fissuur met behulp van een vloeibare hars. Een lokale anesthesie (mepivacaïne 2% met epinefrine 1:100.000) werd uitgevoerd. Het verwijderen van het weefsel met een ronde bur (Ø 2 mm) gaf toegang tot de invaginatie. De infiltratie van de vloeibare hars (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) hielp bij het afdichten van de invaginatie .

Figuur 4: Eliminatie van vergaan weefsel Klik hier om

Figuur 5 te bekijken: De invaginatie is alleen afgedicht met vloeibare hars (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) Klik hier om te bekijken

Tweede geval: Type I
Op ons verzoek, met het doel de genetische component te verifiëren, had de moeder van de patiënte van het eerste geval onze afdeling geraadpleegd voor een klinisch onderzoek dat eveneens een conoide kroon met diepe cervicale putjes op de beide tweede snijtanden aan het licht bracht. Sondering toonde de aanwezigheid van een verrotte weefsel en de afwezigheid van een communicatie met de pulpa. De vitaliteitstest was positief en de tand was niet mals bij percussie.

Figuur 6: Diepe cervicale put of fissuur op het palatale oppervlak waargenomen Klik hier om te bekijken

Uit eindelijk werd de diagnose van een typische Type I invaginatie gesuggereerd. Het vergane weefsel werd op dezelfde manier verwijderd als in het eerste geval. Vloeibare hars (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) gevolgd door een nanohybride hars (Universal gezien Dental Advisor Reflectys ITENA) werd gebruikt om deze invaginatie af te sluiten .

Afbeelding 7: De invaginatie werd op dezelfde wijze gesloten als in het eerste geval Klik hier om

Derde geval: Type II
Een 23-jarig meisje werd op onze afdeling geraadpleegd in verband met een productieve fistel op het buccale weefsel apicaal van de tweede snijtand; de patiënte was verder in goede gezondheid.

Figuur 8: Productieve fistel apicaal aan de tweede snijtand Klik hier om te bekijken

De percussietest op deze intacte tand toonde geen gevoeligheid, en de afwezigheid van alle carieuze laesies was voor ons aanleiding om onze klinische observatie uit te diepen. Na een grondig onderzoek van de tand constateerden wij een ongewone morfologie aan de palatinale zijde met drie cingulum cervicaal geplaatst ten opzichte van de incisale rand, hetgeen een mogelijke invaginatie suggereert.

Figuur 9: Een ongewone morfologie aan de palatinale zijde Klik hier om te bekijken

Een röntgenfoto met een gutta-conus ingebracht in de fistel toonde de nauwe relatie met de apex van de tand, evenals de aanwezigheid van een invaginatie die de pulpakamer binnendrong en de cementoenamelverbinding overschreed zonder het parodontale ligament te bereiken. Verdoving was niet nodig. Er werd toegang tot de caviteit verkregen met behulp van een ronde boor (Ø 2 mm) en een Endo-Z die ons toegang gaven tot het wortelkanaal. De behandeling was gebaseerd op het verwijderen van de invaginatie om uiteindelijk één breed kanaal te verkrijgen, eerst met de Gates-Glidden boor, daarna met de F3 vijl (ProTaper Universal), waarvan we 2 mm van de uiteinden hebben verwijderd om de weerstand te verhogen, afwisselend en overvloedig geïrrigeerd met een 2,5% natriumhypochloriet oplossing. De hele procedure werd radiologisch gecontroleerd om elke mogelijke complicatie tijdens het vormen te vermijden.

Figuur 10: Röntgenfoto die gutta-percha toont wanneer het door het sinuskanaal is ingebracht en zich uitstrekt tot de mesiale wortel van #22 Klik hier om te bekijken

Figuur 11: (a) Eliminatie van het geïnvagineerde odontoom met Gates-Glidden boren en F3 vijl (ProTaper Universal), (b) bepaling van de werklengte van het wortelkanaal, (c) radiografische controle: aanwezigheid van een dentinebrug (d) verwijdering van de dentinebrug met een F3-vijl Klik hier om te bekijken

We plaatsten uiteindelijk een calciumhydroxide als intracanaal medicijn gedurende 15 dagen om een betere ontsmetting van het wortelkanaalsysteem te hebben, wat uiteindelijk leidde tot het oplossen van de fistel op de 10e dag .

Figuur 12: Afwezigheid van de fistel na 10 dagen calciumhydroxide dressing Klik hier om te bekijken

80/100 en 70/100-mellimeter-in-diameter master cones werden aangebracht op een afgemeten apex, gevolgd door een radiologische controle. Gutta-percha conussen werden doorgesneden bij het apicale derde deel van de wortel. Vervolgens werd de rest verzegeld met vloeibaar gutta-percha (E en Q Master van Meta Biomed).

Figuur 13: (a) masterconussen met een diameter van 80/100 en 70/100-mellimeter werden in de gemeten apex geplaatst, (b) het brede kanaal werd afgedicht met vloeibaar gutta-percha (E en Q Master van Meta Biomed) Klik hier om

Vierde geval te bekijken: Type III
Een 35-jarige patiënt kwam op onze afdeling met een fistel die al enkele maanden draineerde ter hoogte van de voorste boventanden. Nr. 11 en 21 werden gerestaureerd met prothetische kronen met, echter, een slecht esthetisch resultaat. Naast een onbehandeld kanaal in nr. 21 werd in beide tanden een niet goed gesloten wortelkanaalobturatie gezien op de panoramische radio.

Figuur 14: Panoramische radio toonde wortelkanaalobturatie in beide tanden Klik hier om te bekijken

De morfologisch afwijkende tand, die dens in dente opriep, toonde een direct verband met de fistel na het maken van een röntgenfoto met een guttaconus door het fistelkanaal geregen .

Figuur 15: De configuratie van dens in dente die op de röntgenfoto met geplaatste endodontische vijlen werd waargenomen, toonde ook een gebroken instrument binnen het hoofdwortelkanaal Klik hier om te bekijken

De diagnose van een chronische apicale parodontitis werd gesteld en een endodontische retreatment was vervolgens noodzakelijk. De verwijdering van de kronen, en de verwijdering van de onderliggende composietrestauratie op nr. 21 samen met de intraradiculaire schroefpost, toonde een atypisch brede pulpakamer.

De configuratie van dens in dente Type “IIIB” werd gedetecteerd op de röntgenfoto met geplaatste endodontische vijlen, die ook een gebroken instrument binnen het hoofdwortelkanaal a onthulden, waardoor het meer vatbaar is voor de zich ontwikkelende periapicale laesie en de externe radiculaire resorptie zoals goed te zien was op de röntgenfoto. De invaginatie strekt zich uit door de wortel en communiceert met het parodontale ligament in de apicale regio. De progressieve vormgeving werd uitgevoerd met het ProTaper-systeem, vergezeld van overvloedige irrigatie met een 2,5% natriumhypochlorietoplossing, achtereenvolgens gevolgd door een 15-daagse intracanale medicatie op basis van calciumhydroxide.

Figuur 16: (a) Er wordt een röntgenfoto gemaakt met vijlen met een kleine diameter die in de tandkanalen zijn geplaatst, (b) vormgeving en wortelkanaalvulling met biodentine in het hoofdkanaal en gutta-percha in het tweede Klik hier om te bekijken

De fistel verdween binnen 10 dagen na het wortelkanaal-calciumhydroxideverband. Vervolgens werd een apicale plug van Biodentine™ (septodont) geplaatst om de wijd open apex van het hoofdkanaal af te sluiten. Het tweede werd afgesloten met gutta-percha, gevolgd door een voorlopige coronale restauratie b.
Het gebroken instrument werd niet verwijderd, maar wel omzeild, en bleef steken in de massa van Biodentine™ (septodont).
Helaas kwam de patiënt niet terug voor klinische en radiologische follow-up.

Discussie

Deze vorm van tandmisvorming werd voor het eerst beschreven door Ploquet in 1794, die deze afwijking ontdekte in een Walvistand. Dens invaginatus in een menselijke tand werd voor het eerst beschreven door een tandarts genaamd Socrates in 1856.
De complexiteit van de architectuur van het wortelkanaalsysteem binnen dergelijke tanden leidt uiteindelijk tot het opofferen van de tand. Tot in de jaren 1991 was extractie van de tand de meest geprefereerde therapie, aangezien de invoering van de operatiemicroscoop in de endodontie (door Garry Carr) een optimaal hulpmiddel voor visuele vergroting heeft opgeleverd.
Clinisch gezien kunnen een ongebruikelijke kroonmorfologie (pinvormig, tonvormig, gedilateerd), een diep foramen cecum, of een conoïde kroon belangrijke aanwijzingen zijn, maar aangetaste tanden kunnen ook geen klinische tekenen van de misvorming vertonen, daarom moeten de tandheelkundigen bij het lichamelijk onderzoek hun aandacht vooral richten op het palatale oppervlak en vooral dat van de bovenste lateralen als zijnde de meest aangetaste tanden. Met deze kennis is de diagnose van dens in dente gemakkelijker te stellen; echter, alleen radiografisch onderzoek zal helpen en richting geven aan een beknopte diagnose.

Volgens de classificatie van de OEHLERS , vereist elk invaginatietype een andere therapeutische aanpak.

Figuur 17: Keuze van de vulmaterialen afhankelijk van de diepte van de invaginatie (Type I) Click here to view

Tabel 1: Verschillende therapeutische benaderingen naargelang de invaginatie Klik hier om te bekijken

Type I levert geen bijzondere moeilijkheden op, aangezien de invaginatie beperkt is tot de kroon. Een computertomografie met kegelbundel (CBCT) is niet nodig en de behandeling is over het algemeen profylactisch zolang de invaginatie vroegtijdig wordt gediagnosticeerd. Niettemin is een endodontische behandeling verplicht in gevallen waarin de tand necrose vertoont. Een conventionele radiografie is voldoende om de relatie tussen de cement-oenamelverbinding en de invaginatie te beoordelen om uiteindelijk de diagnose van dens in dente te bevestigen.
Clinisch kan de invaginatie worden vermoed wanneer op een dysmorfe anatomie van de tandkroon wordt gewezen, terwijl een toevallige ontdekking van de invaginatie kan worden gedaan ondanks de grosso modo normale morfologie van de tand. Het spreekt dus vanzelf dat verder klinisch onderzoek gericht moet worden, om zo meer bewustzijn te verspreiden onder tandheelkundige professionals, waardoor de kans op alle mogelijke pulpacomplicaties aanzienlijk wordt verkleind door vroegtijdige opsporing en optimale profylactische behandeling.
Het enige probleem dat zich kan voordoen bij invaginatie type I is de keuze van het vulmateriaal, voornamelijk afhankelijk van de diepte van de invaginatie.
Voor type II pleitten veel auteurs voor procedures om minimale invaginaties na coronale instrumentatie af te dichten met amalgaamglas-ionomeercement, composiet, of amalgaam als profylactische behandeling. Helaas ontwikkelen de meeste tanden met invaginatie irreversibele pulpale complicaties zoals irreversibele pulpitis of necrose en is wortelkanaalbehandeling onvermijdelijk. Dit laatste vormt een enorme uitdaging voor endodontisten vanwege de afwijkende anatomie die aanwezig is binnen de invaginatie.
Tagger (1977) en Holtzman en Lezion (1996) benadrukken de problemen die samenhangen met het bereiken van adequaat chemomechanisch debridement van het wortelkanaalstelsel en invaginatie, voorspelbare lengtecontrole, en consistente vulling.
Een succesvolle behandeling met behulp van handvijl en gutta-percha werd beschreven, maar het gebruik van passieve ultrasone energie was nog steeds comfortabeler.
Een CBCT-onderzoek is essentieel bij dit soort invaginatie; helaas konden wij voor onze casus geen preoperatieve CBCT uitvoeren wegens gebrek aan middelen. In het algemeen ontwikkelen deze tanden zich tot necrose vóór het sluiten van de apex, wat leidt tot ofwel vertraagde wortelvorming of een gestopte tandontwikkeling, waardoor onze behandelingsopties beperkt zijn tussen een apexificatie met mineral trioxide aggregaat/biodentine of een conventionele wortelkanaalobturatie met gutta-percha. Gelukkig was apexificatie in ons geval niet nodig en werd een traditionele vormgeving en gutta-percha afsluiting uitgevoerd.

Voor Type III vertonen invaginaties, bij perforatie van het apicale gebied door het wortelkanaal, het tweede apicale foramen (Type III A/B) en de aanwezigheid van twee afzonderlijke wortelkanalen of meer, en slechts één daarvan is een vals kanaal of een pseudokanaal begrensd door glazuurafzetting. De grootste uitdaging bij dit soort invaginaties is het aantonen van de vitaliteit van de pulpa, omdat dit onze therapeutische aanpak zal sturen in de richting van twee keuzes: Ofwel een profylactische behandeling die bestaat uit het behandelen van het valse kanaal als een aparte entiteit zonder de vitaliteit van de tand te beschadigen, ofwel het behandelen van beide wortelkanalen (of meer) in gevallen van pulpa necrose. Hovland en Block (1977) waren de eersten die het gebruik van conventionele endodontische methoden beschreven om zowel de geïnfecteerde invaginatie als een necrotische pulpa afzonderlijk te behandelen, en wij kiezen voor deze methode om onze vierde casus te behandelen met behulp van het ProTaper universele systeem voor het vormen. Daarentegen beschrijven Girsch en McClammy (2002) en Silberman et al. (2006) beiden volledige verwijdering van een invaginatie om één grote kanaalruimte te creëren bij Type III invaginaties. Extractie, endodontische behandeling in combinatie met intentionele reïmplantatie is ook beschreven door Lindner et al. (1995) en Nedley en Powers (1997). Tenslotte beschrijven sommige auteurs een chirurgische aanpak met apicale resectie.
Een CBCT-onderzoek is van het grootste belang om in geval van invaginaties een verdere aanname van verantwoordelijkheden te kunnen geven, met name dat een kanaal gemist kan worden tijdens de behandeling.

Conclusie

Er is een grote variatie in de mogelijke klinische en radiografische presentaties van tand invaginatie. Bovendien zijn er verschillende benaderingen voor de behandeling van deze afwijking; het belangrijkste doel moet echter zijn om de gezondheid van de pulpa zo veel mogelijk te behouden. Dit doel kan worden bereikt door een vroege diagnose en een profylactische behandeling, ongeacht de ernst van de invaginatie. Wanneer profylactische behandeling op tijd wordt toegepast voor het optreden van complicaties in de pulpa, blijkt de prognose van deze invaginaties zeer interessant te zijn met een succespercentage van 90%.
Financiële ondersteuning en sponsoring
Nihil.
Belangenconflicten
Er zijn geen belangenconflicten.

	Rushton MA. Geïnvagineerde tanden (dens in dente): Inhoud van de invaginatie. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1958;11:1378-87.
	Gustafson G, Sundberg S. Dens in dente. British Dental Journal 1950;88,83-88, 111-122, 144-146.
	Fischer CH. Zur frage des dens in dente. Dtsch Zahn Mund Kieferheilkd 1936;3:621-34.
	Atkinson SR. The permanent maxillary lateral incisor. Am J Orthod Oral Surg 1943;29:685-98.
	Kimura R, Yamaguchi T, Takeda M, Kondo O, Toma T, Haneji K, et al. A common variation in EDAR is a genetic determinant of shovel-shaped incisors. Am J Hum Genet 2009;85:528-35.
	Skrinjaric T, Gorseta K, Skrinjaric I. Lobodontia: Genetische entiteit met specifi ek patroon van gebitsdysmorfologie. Ann Anat 2016;203:100-7.
	Bishop K, Alani A. Dens invaginatus. Deel 2: Klinische en radiografische kenmerken en behandelingsopties. Int Endod J 2008;41:1137-54.
	Ridell K, Mejàre I, Matsson L. Dens invaginatus: A retrospective study of prophylactic invagination treatment. Int J Paediatr Dent 2001;11:92-7.
	Kim KR, Lee JH, Kim SO, Song JS, Choi BJ, Kim SH, et al. Endodontic treatment of a periradicular laesion on an invaginated type III maxillary lateral incisor. J Korean Acad Pedtatr Dent 2012;39:181-5.
	Narayana P, Hartwell GR, Wallace R, Nair UP. Endodontische klinische behandeling van een dens invaginatus door middel van een unieke behandelmethode: Een casusverslag. J Endod 2012;38:1145-8.
	Sathorn C, Parashos P. Hedendaagse behandeling van klasse II dens invaginatus. Int Endod J 2007;40:308-16.
	Suruchi S, Maria R, Maria A. Dens invaginatus – A review and case report. Endodontologie 2010;22:73-80.
	Heydari A, Rahmani M. Behandeling van dens invaginatie in een maxillaire laterale incisor: A case report. Iran Endod J 2015;10:207-9.
	Forghani M, Moghim Farooji E, Abuchenari J, Bidar M, Eslami N. Conservatieve behandeling van een geïnvagineerde maxillaire laterale incisor met een C-vormig kanaal met behulp van cone-beam computertomografie. Iran Endod J 2015;10:281-3.
	Eichenberger M, Perrin P, Neuhaus KW, Bringolf U, Lussi A. Visuele scherpte van tandartsen onder gesimuleerde klinische omstandigheden. Clin Oral Investig 2013;17:725-9.

Cijfers

, , , , , , , , , , , ,