Dengue Virus 1

Dengue Viruses

Er zijn vier typen denguevirus (DENV), aangeduid als DENV-1, DENV-2, DENV-3, en DENV-4; ze worden allemaal op mensen overgedragen via de beet van Aedes spp. muggen, meestal A. aegypti en Aedes albopictus.12 Infectie met één van de DENVs veroorzaakt immuniteit op lange termijn specifiek voor het infecterende DENV. Kruisbeschermende heterotypische immuniteit is gewoonlijk van korte duur. Dengue komt wereldwijd in de tropen voor.13 In de Verenigde Staten is DENV-transmissie voorgekomen in Texas, Hawaii en Florida.14-16

De incubatietijd van dengue is gewoonlijk 3 tot 10 dagen.17 Ongeveer 75% van de infecties met dengue virussen zijn asymptomatisch of veroorzaken een relatief milde febriele ziekte. Vroeger werden drie overlappende syndromen van dengue beschreven: dengue koorts, dengue hemorragische koorts, en dengue shock syndroom. Recente richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) hebben echter de klinische classificatie van dengue gewijzigd in drie herziene categorieën: dengue, dengue met waarschuwingssignalen, en ernstige dengue.18 Dengue kan acuut invaliderend zijn, maar is zelfbegrensd en verdwijnt gewoonlijk binnen 7 dagen zonder gevolgen. Ernstige dengue, die in ongeveer 5% van de klinisch zichtbare gevallen in endemische gebieden voorkomt, manifesteert zich door een of meer van de volgende verschijnselen: ernstige lekkage van plasma, leidend tot shock of vochtophoping met ademnood; ernstige bloedingen; of ernstige orgaanfunctiestoornissen. Indien niet adequaat behandeld, heeft ernstige dengue een sterftecijfer tot 5%.18,19 Secundaire infectie met een ander DENV is in verband gebracht met een verhoogd risico op het ontwikkelen van ernstige dengue.18 Zeldzamere manifestaties van dengue zijn hepatitis, myocarditis en encefalitis.18

De huidige WHO-richtlijnen verdelen het klinische verloop van dengue in drie fasen: febriele, kritieke, en herstellende.18 De acute febriele fase begint gewoonlijk abrupt met hoge koorts. Andere symptomen zijn hoofdpijn, retro-orbitale pijn, myalgie, anorexie, misselijkheid, braken, artralgie, blozen in het gezicht, maculopapuleuze huiduitslag, en conjunctivale injectie. Veel patiënten met dengue hebben een positieve tourniquet test (het verschijnen van ≥10 petechiën in een vierkant stukje huid van 2,5 cm na het opblazen van een bloeddrukmanchet), en ongeveer 25% heeft milde hemorrhagische manifestaties zoals epistaxis of tandvleesbloedingen. Veel voorkomende laboratoriumafwijkingen zijn trombocytopenie, leukopenie, hyponatriëmie en verhoogde aspartaat- en alanineaminotransferasen. Het onderscheid tussen acute dengue en andere acute koortsachtige aandoeningen is moeilijk, en de onderscheidende verschijnselen kunnen variëren met de leeftijd. In een rapport uit een endemisch gebied was de aanwezigheid van retro-orbitale pijn voorspellend voor laboratoriumbevestigde dengue bij patiënten van alle leeftijden, terwijl huiduitslag alleen voorspellend was voor dengue bij patiënten ouder dan 9 jaar.20 Leukopenie was voorspellend voor dengue bij patiënten ouder dan 20 jaar, terwijl trombocytopenie voorspellend was voor die ouder dan 10 jaar.

De kritieke fase van dengue begint in de 24 tot 48 uur na defervescence, die typisch optreedt 2 tot 7 dagen na het begin van de ziekte. Op dat moment verbeteren de meeste patiënten en verdwijnt hun ziekte. Waarschuwingssignalen voor de ontwikkeling van ernstige dengue zijn buikpijn, aanhoudend braken, extravasculaire vochtophoping, ernstige slijmvliesbloedingen, lethargie, rusteloosheid, hepatomegalie, en stijgend hematocriet met dalend aantal bloedplaatjes.18 Een röntgenfoto van de borstkas of een echografie van de buik kan pleurale effusie of ascites aantonen. Plasmalekkage kan leiden tot shock, vaak geassocieerd met vernauwde polsdruk en gedissemineerde intravasculaire stolling.18 In zeldzame gevallen treden ernstige bloedingen of kritieke orgaanstoornissen op zonder aanwijzingen van plasmalekkage of shock.18 Gedetailleerde WHO-richtlijnen voor behandeling en beheer van ernstige dengue met zorgvuldig gecontroleerde intraveneuze vochttoediening zijn beschikbaar.20a Het sterftecijfer van ernstige dengue kan worden teruggebracht tot <0,5% bij vroegtijdige opsporing en adequaat vochtbeheer.18,21

De kritieke fase van dengue verdwijnt gewoonlijk binnen 48 uur, en de patiënten komen in de herstelfase. Deze fase wordt gekenmerkt door reabsorptie van extravasculair vocht gedurende 2 tot 3 dagen, meestal met diurese.18 Sommige patiënten ontwikkelen tijdens deze fase een confluente erythemateuze huiduitslag met “witte eilanden”, pruritus, bradycardie of elektrocardiografische afwijkingen.18 Pulmonaal oedeem of congestief hartfalen kunnen optreden, vooral bij overmatige vochttoediening.18

Patiënten met dengue die geen waarschuwingssignalen of andere indicaties voor ziekenhuisopname hebben, kunnen poliklinisch worden behandeld met rust, waakzame controle van klinische parameters, aandacht voor hydratatie en pijnbestrijding met acetaminofen.18 Aspirine en andere niet-steroïdale ontstekingsremmende geneesmiddelen moeten worden vermeden vanwege een verhoogd risico op bloedingen.18 De WHO geeft meer gedetailleerde richtlijnen voor de behandeling van niet-ernstige dengue, evenals criteria voor ziekenhuisopname,20a en de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) heeft een online cursus voor klinisch casemanagement (http://www.cdc.gov/dengue/).

Congenitale DENV-infectie is beschreven, maar nauwkeurige schattingen van het risico op overdracht van moeder op foetus zijn niet beschikbaar.22 Sommige studies hebben gesuggereerd dat maternale dengue infectie tijdens de zwangerschap het risico op vroeggeboorte en laag geboortegewicht zou kunnen verhogen.22 Neonaten met congenitale dengue hebben klinische verschijnselen gehad variërend van koorts met trombocytopenie tot pleurale effusies, ernstige bloedingen en shock.22

Er zijn verschillende dengue vaccins in klinische trials, maar geen daarvan is commercieel beschikbaar op dit moment.23