De hepaticojejunostomietechniek met intra-anastomotische stent bij galziekte en de evolutie ervan doorheen de jaren: A Technical Analysis
Abstract
Roux-en-Y hepaticojejunostomie (RYHJ) wordt momenteel beschouwd als de definitieve behandeling voor iatrogene galwegletsels en de belangrijkste vertegenwoordiger van de galwegomleidingsprocedures. Deze techniek heeft vele mijlpalen van uitgebreide evolutie gekend, vooral de laatste jaren van gelijktijdige technologische evolutie (laparoscopische/robotische benadering). Anastomotische stricturen en lekken, die nadelige gevolgen kunnen hebben voor de overleving en de levenskwaliteit van een patiënt met een obstructie van de galwegen, ongeacht de oorzaak, maakten de ontwikkeling van een veilige en efficiënte RYHJ noodzakelijk. Het doel van deze technische analyse en de naast elkaar geplaatste discussies is om met de belangrijkste mijlpalen en technische tips en trucs alle aspecten te belichten van een haalbare en betrouwbare RYHJ techniek die in ons centrum de laatste 25 jaar bij ongeveer 400 patiënten wordt uitgevoerd.
1. Inleiding
Roux-en-Y hepaticojejunostomie (RYHJ) wordt momenteel beschouwd als de definitieve behandeling voor iatrogene galwegletsels . Het is een veel voorkomende operatie, niet alleen om extrahepatische biliaire obstructies te omzeilen, maar ook om de biliaire-enterische continuïteit te herstellen na resecties voor goedaardige en kwaadaardige aandoeningen. Studies hebben goede resultaten op middellange en lange termijn aangetoond na deze ingreep. Postoperatieve strictuurvorming op de anastomotische plaats varieert in de literatuur van 4 tot 38% van de patiënten. Onbehandelde HJ strictuur kan leiden tot complicaties op lange termijn zoals choledocholithisis, cholangitis, vorming van een leverabces, secundaire biliaire cirrose en portale hypertensie. Hoewel revisie van de HJ bij ongeveer 20-25% van de patiënten noodzakelijk is, kan het merendeel van dergelijke stricturen worden behandeld door dilatatie via transhepatische of jejunale weg. Onbetwistbare grondbeginselen van deze procedure omvatten het creëren van een duurzame jejunojejunostomie, gevolgd door het creëren van een spanningsvrije anastomose tussen de leverbuis en het gedefunctionaliseerde jejunale deel.
Strictuur van de anastomotische plaats is een erkende complicatie van HJ. Bismuth-Corlette classificatie type galwegletsel, revisiechirurgie, niet-verwijd proximaal galkanaal, en electrocauterieschade zijn betrokken bij het optreden ervan.
De aanwezigheid van een verwijde proximale galweg is van het grootste technische en klinische belang, omdat wanneer de galkanalen verwijdt zijn als gevolg van een galwegobstructie, de anastomose gemakkelijk te vormen zou kunnen zijn, wat op zijn beurt het risico op postoperatieve complicaties minimaliseert, maar dit is niet het geval in niet-verwijdde galkanalen.
Onder chirurgen is er discussie over welke operatietechniek moet worden gekozen om anastomotische mislukkingen te voorkomen in gevallen met kleine niet-geventileerde kanalen en of het selectieve gebruik van een transanastomotische stent van voordeel zou kunnen zijn om het risico van strictuurvorming te minimaliseren.
Het doel van deze technische analyse en de naast elkaar gevoegde discussies is om met de belangrijkste mijlpalen en technische tips en trucs alle aspecten van een haalbare en betrouwbare RYHJ techniek met intra-anastomotische stenting met lage lekkage en strictuur percentages die met succes kan worden toegepast in een verscheidenheid van biliaire ziekten op te helderen; het is te hopen dat er enkele globale inzichten naar voren komen.
2. Mijlpalen in de evolutie van biliaire omleidingsprocedures
De geschiedenis van biliaire omleidingsprocedures begon bijna een eeuw geleden, met het eerste verslag van choledochojejunostomie (CJ), de voorloper van hepaticojejunostomie (HJ), gemaakt in 1921 door Reid terwijl Maingot het eerste geval van gelijktijdige cholecystectomie en CJ presenteerde. Het eerste verslag met de term hepaticojejunostomie (HJ) werd in de literatuur gemaakt in 1949 door Sanders in een geval van hemihepatectomie met HJ voor onherstelbare defecten van de galwegen. In 1950 introduceerde Best het gebruik van de T-tube in gevallen van CJ . In 1952 publiceerden Corff et al. de allereerste serie CJ met cholangiografie, terwijl Allbritten Jr. voor het eerst de term Roux-en-Y CJ (RYCJ) introduceerde . 1956 was een jaar van updates voor CJ aangezien 2 nieuwe technieken van CJ werden gepubliceerd, de Allen techniek en de Warren modificatie.
Het was eind jaren 70 toen de eerste evaluatie van de haalbaarheid en veiligheid van RYHJ bij de behandeling van goedaardige biliaire ziekten werd gepubliceerd door Bismuth et al. in een retrospectieve analyse van 123 patiënten. Er werd aangetoond dat deze operatie een sterftecijfer van 0% heeft en een lage leercurve en morbiditeit. Hetzelfde jaar kondigden Daugherty et al. een reconstructie aan van de proximale leverbuis bij goedaardige en kwaadaardige biliaire aandoeningen met gebruikmaking van een hechtingsloos mucosaal transplantaat HJ, waarbij alle patiënten postoperatief een verbetering van hun symptomen vertoonden. Een jaar later werd de ervaring uit Japan met intrahepatische pigment calculi behandeld met gemodificeerde wraparound end-to-end HJ gepresenteerd om een effectieve en alternatieve behandelingsmethode te bieden.
In 1984 beschreven Barker en Winkler een nieuwe techniek van RYHJ met permanente toegang door het incorporeren van een cutaan toegangsstoma in de Roux-en-Y lus van jejunum gebruikt voor de anastomose. Dit stoma biedt permanente toegang tot de anastomose en tot de hepatobiliaire boom voor niet-operatieve behandeling van chronische en terugkerende problemen met de galwegen.
In 1987 kondigden Bismuth et al. de eerste toepassing van RYHJ in de levertransplantatiesetting aan als een veilige en haalbare benadering om biliaire anastomose uit te voeren. In het begin van de jaren ’90 waren er de eerste gegevens van de hedge-up vergelijking tussen RYHJ en jejunale interpositie hepaticoduodenostomie voor de behandeling van congenitale dilatatiebiliaire tractusziekten en de eerste werd superieur bevonden in termen van postoperatieve reflux gastritis . In dezelfde periode publiceerden Quintero et al. hun gegevens over RYHJ met subcutane toegang en het gebruik van Gianturco stents als een methode om terugkerende biliaire stricturen te controleren.
In 1998 werd de eerste ervaring met laparoscopische techniek RYHJ in een experimentele setting met de toepassing van transiënte endoluminaal gestenteerde anastomose (TESA) aangekondigd . Deze benadering gaf geboorte aan de evolutie van intra-anastomotische stenting en de laparoscopische benadering bij het uitvoeren van RYHJ.
Aan het einde van de vorige eeuw, werden 2 technische vorderingen van RYHJ gepubliceerd. De eerste was een nieuwe techniek van Hepp-Couinaud HJ met behulp van de posterieure benadering van het leverhilum, een benadering die veilig en haalbaar bleek ondanks het feit dat deze werd geëvalueerd als een case report , en de tweede was de eerste case gecontroleerde studie die de rol en werkzaamheid van laparoscopische RYHJ evalueerde als een palliatieve behandeling in de klinische setting van alvleesklierkanker . De resultaten waren bemoedigend in termen van mortaliteit, morbiditeit en duur van de hospitalisatie. In alle categorieën werd de laparoscopische benadering superieur bevonden in vergelijking met open RYHJ.
In 2002 ontwikkelden Nagino et al. een nieuwe plaatsing van RY jejunal ledemaat waarbij het ledemaat wordt geplaatst via de retrocolisch-retrogastrische route bij 133 opeenvolgende obese patiënten en bereikten spanningsvrije anastomose bij alle patiënten waarbij zich noch vroege noch late complicaties voordeden die rechtstreeks verband hielden met deze nieuwe reconstructieroute.
In 2004 werd de eerste robotisch geassisteerde laparoscopische RYHJ uitgevoerd in een experimentele setting en vond een haalbaarheidsstudie plaats tussen deze laatste en een zuiver laparoscopische en open benadering. De procedure werd haalbaar en veilig bevonden, maar was tijdrovender dan de open benadering. In hetzelfde jaar werd de toepassing van een externe metalen cirkel in plaats van intra-anastomotische stent in anastomosen van laag kaliber in de setting van RYHJ voorgesteld.
Drie jaar later werd in de klinische setting een robotisch geassisteerde volledige excisie van choledochale cyste type I en gelijktijdige extracorporale RYHJ uitgevoerd. De benadering werd vergeleken met de huidige literatuurstandaarden voor de behandeling van choledochale cyste type I en werd niet inferieur bevonden in vergelijking met laparoscopische opstelling. In 2012 werd de eerste single-incisie laparoscopische RYHJ uitgevoerd met conventionele instrumenten bij kinderen met choledochale cysten die niet-insferieure postoperatieve resultaten opleverden in termen van duur van het ziekenhuisverblijf en tijd tot voeding in vergelijking met conventionele laparoscopische benadering .
Nu werd het tussentijdse resultaat voor volledig laparoscopische choledochale cyste-excisie en RYHJ in één centrum in een periode van 5 jaar gepubliceerd en werd geconcludeerd dat deze procedure een veilige en efficiënte procedure is voor de meeste gevallen van volwassen choledochale cysten die geavanceerde laparoscopische vaardigheden, goede samenwerking van het team en nietmachine-anastomose vereisen .
Tabel 1 geeft een overzicht van de cruciale mijlpalen van de evolutie van de biliaire diversie operaties door de jaren heen.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Onze RYHJ Techniek
Hierin beschrijven wij een stap-voor-stap analyse van onze techniek zoals wij die gedurende de laatste 25 jaar bij meer dan 400 patiënten hebben toegepast. Na zorgvuldige dissectie en splitsing van de extrahepatische, hilarische of intrahepatische galbuis(sen) (afhankelijk van de operatie-indicatie), wordt de arteriële bloedtoevoer van de proximale snijkant gecontroleerd. Bij onvoldoende bloeding uit de galwegstomp(en) wordt de preparatie craniaal voortgezet, totdat een bevredigende arteriële bloeding wordt waargenomen. Naburige galwegen met een kleine orifice diameter werden omgevormd tot een gemeenschappelijk kanaal, met behulp van één tot twee PDS 5-0 of 6-0 (PDS®; Ethicon, Hamburg, Duitsland) onderbroken hechtingen. Om voldoende caliber van de galbuis te verkrijgen, geven wij er de voorkeur aan de linker leverbuis te openen, maar de achterwand van de bifurcatie te behouden, volgens de Hepp-Couinaud techniek. Indien de stenose wordt bedekt door leverweefsel ter hoogte van de leverhilum, moet het leverweefsel worden verwijderd met behulp van ultrasone dissectie (MISONIX, USA). Bij gelijktijdig optredend vaatletsel aan het leverhilum wordt getracht vroegtijdige reconstructie na het letsel te vermijden, om regeneratie van de arteriële toevoer mogelijk te maken. Verblijf hechtingen worden geplaatst op het voorste oppervlak en op de 2 hoeken (3 en 9 uur) om de zichtbaarheid van het lumen te verbeteren.
De Roux-en-Y jejunale ledemaat wordt vervolgens voorbereid door het transecteren van het jejunum ongeveer 20-30 cm distaal van het Treitz ligament. De nietjeslijn van het Roux-ledemaat wordt verstevigd met onderbroken PDS 4-0 hechtingen en vervolgens op retrocolische wijze (anteduodenaal, in de gevallen waarin het duodenum aanwezig is), rechts van de middelste darmvaten, naar de rechter bovenbuik gebracht. Er moet worden gezorgd voor een spanningsvrij jejunalid met voldoende lengte.
Er wordt een kleine opening (5 mm) gemaakt aan de antimesenterische zijde van het Roux-ledemaat en 2-3 cm distaal van de geniete jejunalstomp. Wanneer een pancreatoduodenectomie wordt uitgevoerd, geven wij er de voorkeur aan een afstand van 8-10 cm te laten tussen de pancreaticojejunostomie en de hepaticojejunostomie. De diameter van de jejunale opening moet altijd veel kleiner zijn dan de breedte van de leverbuis. De mucosa van de darmopening wordt lichtjes omgekeerd, met vier PDS 5-0 onderbroken hechtingen op een “kruisvormige” manier, om een mucosa-naar-mucosa anastomose te creëren (figuur 1). De reden voor deze stap is te zorgen voor een goed aangepaste duct-to-mucosa HJ.
Voor de constructie van onze enkelvoudige, end-to-side HJ gebruiken we 4-0 tot 6-0 PDS onderbroken hechtingen. De eerste twee hechtingen worden geplaatst in de linkerhoek van het jejunum en het galkanaal. De naalden worden door het galkanaal van buiten naar binnen en vervolgens door het jejunum van binnen naar buiten gebracht. Het jejunale lid wordt dan voorzichtig naar beneden geduwd tot aan de leverbuis en de hechtingen worden afgebonden. Bij alle doorgangen van de hechtingen wordt een flink deel van het seromusculaire deel van de dunne darm weggenomen, maar niet het slijmvlies, zodat het slijmvlies binnen de galbuis komt te liggen en zo een slijmvlies-tot-slijmvlies-anastomose kan worden voltooid. Bovendien moeten we vermelden dat elke hap naar de galbuis een goede hoeveelheid weefsel moet nemen, die ten minste 4-5 mm moet zijn om scheuren en ischemie te voorkomen. Het aantal hechtingen dat we gebruiken is gerelateerd aan het kaliber van de galbuis en lange ervaring heeft ons geleerd dat elke stap naar de volgende hechting ook 4-5 mm moet zijn. Dit aantal komt voornamelijk uit ervaring, maar kan ook nuttig zijn om het aantal hechtingen te berekenen dat u gaat gebruiken voor de hele anastomose op basis van de omtrek van het kanaal (figuur 1).
De achterwand van de anastomose wordt voltooid door het plaatsen van het juiste aantal hechtingen op dezelfde manier van links naar rechts. Alle knopen van de achterwand blijven buiten de anastomose (figuur 2). Er moet op worden gelet dat het galkanaal tijdens de ligatie niet scheurt. In geselecteerde gevallen, wanneer de diameter en de wanddikte van het galkanaal groot genoeg zijn, kan deze stap ook “lopend” worden uitgevoerd.
Op dit punt geven wij er de voorkeur aan een transanastomotische (in-in) stent te plaatsen om de patency van de anastomose in de vroege postoperatieve periode te beschermen en te verbeteren. Wij gebruiken gewoonlijk een 8-10 Franse Nelaton katheter of de rand van een 6 Fr. “pigtail” katheter in gevallen van kleine galwegen. De stent wordt tijdelijk op zijn plaats gefixeerd met een 5-0 Vicryl hechtdraad (figuur 3). Wanneer een PTBD preoperatief wordt geplaatst, wordt de drainage behouden en intraluminaal geplaatst als een extern-interne stent.
De voorwand van de anastomose wordt op dezelfde wijze aangelegd. Het hechten moet van links naar rechts beginnen, waarbij de naald van buiten naar binnen door het jejunum en vervolgens van binnen naar buiten door het galkanaal wordt geleid. De hechtingen worden dan afgebonden, terwijl de omgekeerde mucosa van het jejunum intraluminaal moet worden begraven (figuur 4). Een kleine truc om dat te bereiken is om de knoop van de knoop op de plaats van de darm te brengen.
Na voltooiing van de anastomose moet controle op gallekkage (indien aanwezig) worden uitgevoerd (afbeelding 5). Wanneer een PTBD is geplaatst, kan een “witte test” met propofol of lipiodol worden uitgevoerd om de patency en de integriteit van de anastomose te controleren. De gemiddelde operatietijd van de techniek bedraagt 74 minuten.
Wij zijn ervan overtuigd dat het voorkomen van ischemie, het vermijden van gallekkage, en de mucosa-naar-mucosa anastomose de sleutelelementen zijn voor de langdurige resultaten van deze techniek.
Ondanks dat dit niet het doel van onze analyse was, zullen wij kort de resultaten van de toepassing van deze techniek van 1992 tot 2015 vermelden. Gedurende deze periode ondergingen 412 patiënten een galwegomleiding met de hierboven beschreven techniek. De meerderheid van de gevallen was te wijten aan pancreas- of ampullaire kanker (29%). Ongeveer 25% van de gevallen waren BDI’s en 12% van de gevallen waren cholangiocarcinomen. Goedaardige biliaire aandoeningen (choledochale cyste, choledocholithiasis, enz.) en pancreasaandoeningen (chronische en auto-immuun pancreatitis) waren goed voor bijna 22% van de gevallen. Tenslotte werden 50 gevallen (12%) uitgevoerd in lever transplantatie setting. Het aantal anastomotische lekken bedroeg 8 (2,1%) en het aantal gevallen van anastomotische stricturen bereikte 12 (3,1%). Andere complicaties waren wondinfectie (38-10%), biloma (9-2,3%), recidiverende cholangitis (11-2,88%), biliaire peritonitis (2-0,5%), en andere (longembolie, urineweginfectie, longontsteking, enz./13 gevallen; 3,4%). De totale morbiditeit bedroeg 28,2%. Het sterftecijfer bereikte 3,9% (15 gevallen). De meerderheid (12/15-80%) van deze patiënten onderging een RYHJ in een spoedsituatie.
4. Discussie
Het maken van een veilige HJ is een essentiële vaardigheid voor elke hepatobiliary chirurg. En als we in aanmerking nemen dat een onvolmaakte anastomose of het falen ervan kan leiden tot heroperaties of herinterventies bij een patiënt met terugkerende verwoestende symptomen, is de noodzaak van een goed uitgevoerde HJ absoluut noodzakelijk.
Tot op heden zijn er vele technieken en benaderingen beschreven. Onlangs hebben Sutherland en Dixon een verfijnde techniek beschreven waarbij het uiteinde van de gemeenschappelijke leverbuis wordt vastgenaaid aan de zijkant van het jejunum. De hechtingen worden zo geplaatst dat alle lagen van de darmwand, behalve mucosa, worden ingesloten. Deze extramucosale HJ werd uitgevoerd in 185 gevallen met een lekpercentage van 1,7%, een strictuurpercentage van 4,9%, en geen sterfte.
Laukkarinen et al. toonden een RYHJ aan met een transanastomotische biologisch afbreekbare stent met lage percentages van anastomotische lekkage of strictuur in experimentele modellen. De aanwezigheid van een stent lijkt het kaliber van de anastomose te verhogen aangezien de postoperatieve kanaaldiameter groter werd bevonden dan de preoperatieve. Klinische studies op lange termijn zijn nodig om deze eerste experimentele bevindingen te bevestigen.
Een van de reeds lang bestaande principes bij het uitvoeren van biliaire reconstructies is het gebruik van een lange leverhelft om het risico van postoperatieve cholangitis te verminderen. De meeste auteurs bevelen Roux-limben van maximaal 75 cm aan; Felder et al. hebben routinematig een Roux-lengte van 20 cm gebruikt om mogelijke postoperatieve endoscopische toegang te vergemakkelijken. In hun serie presenteerden zij minder dan 6% anastomotische strictuur en 10% complicaties op lange termijn en 3% onmiddellijke complicaties; de meesten van hen vereisten een heroperatie. We moeten benadrukken dat bijna de helft van de gevallen in de serie levertransplantatie gevallen waren.
Emerging van gegevens komt uit de evaluatie van minimaal invasieve benaderingen om HJ uit te voeren, zelfs in ernstige BDI verwondingen. In de laparoscopische setting werd onlangs aangetoond dat laparoscopische benadering van BDI-reparatie haalbaar en veilig is met lage morbiditeitscijfers (gallek, 17,2%, herinterventie, 6,8%) in combinatie met de welbekende voordelen van laparoscopische chirurgie (weinig pijn, vroegere mobilisatie, en cosmesis) . In de setting van maligniteiten zijn de resultaten niet zo bevredigend aangezien het morbiditeitscijfer 33,3% bereikte en de mortaliteit 2,08% bedroeg in een serie van laparoscopische HJ gevallen voor palliatieve behandeling van maligniteit van het pancreashoofd. De nadelen van deze series waren de korte follow-up en het ontoereikende aantal gevallen. Bovendien werd onlangs gepubliceerd dat E2 BDI letsel met succes werd behandeld met robotic-assisted RYHJ . Ondanks de bevredigende resultaten staat deze benadering nog in de kinderschoenen met verschillende nadelen waaronder de omvangrijke hardware waardoor de robot niet naar andere operatiekamers kan worden verplaatst, de hoge leercurve en de hoge werkings- en onderhoudskosten waardoor het een “verboden vrucht” is in het tijdperk van de financiële crisis. De vergelijking tussen verschillende technische modaliteiten voor het uitvoeren van RYHJ is niet altijd haalbaar omdat de indicaties, de selectie van patiënten en de chirurgische ervaring per studie verschillen. En hoewel de techniek nauwgezet kan worden gevolgd, is de ervaring van de chirurg die betrokken is bij de uitvoering van de anastomose de belangrijkste kwestie.
In onze instelling volgen wij een strikt evaluatiealgoritme voor elke patiënt die naar ons wordt verwezen met biliaire ziekten. De postoperatieve uitkomsten van onze techniek worden geëvalueerd als categorieën wondinfectie, gallekkage, biloma, en biliaire peritonitis. De postoperatieve complicaties op lange termijn werden geëvalueerd in de categorieën strictuur, recidiverende cholangitis, gedefinieerd als het optreden van twee episoden van cholangitis, de noodzaak van niet-chirurgische interventie/verwijding (percutane drainage van biloma, ERCP en sphincterotomie, en verwijding van anastomose), en de noodzaak van heroperatie. Zoals wij eerder hebben aangetoond, bedraagt de postoperatieve morbiditeit op lange termijn van onze techniek bij BDI 26,8%, waarbij in de helft van de gevallen strictuur van de anastomose optreedt en er geen verschil is tussen de vroege en late interventiegroep. Geen enkele patiënt hoefde opnieuw geopereerd te worden voor BDI-gerelateerde HJ. Dit percentage anastomotische strictuur is niet inferieur vergeleken met de huidige literatuurstandaarden en lijkt nogal aantrekkelijk als men rekening houdt met selectiebias secundair aan het verwijzingspatroon.
Veel verder dan de chirurgische stress die een open chirurgische interventie losmaakt, lijkt HJ zelf veel interessante pathofysiologische veranderingen te veroorzaken. In een diermodel werd goed beschreven dat HJ werd geassocieerd met minder gewichtstoename en kolonisatie van de galbuis met aërobe bacteriën, Escherichia coli, overheersend met concomitante fibreuze periportale infiltratie . Deze veranderingen zijn van potentieel klinisch belang omdat veel van de postoperatieve complicaties zouden kunnen worden verklaard door de bactibilia die een belangrijke factor zouden kunnen zijn in de pathogenese van cholangitis, galsteenvorming, en galsteenpancreatitis.
Langetermijnresultaten bij biliaire reconstructie worden voornamelijk beïnvloed door het niveau van het letsel, de aanwezigheid van lokale ontsteking, het tijdstip van de definitieve reparatie, het type reconstructie, en de ervaring en deskundigheid van de chirurg bij deze operaties en eerdere pogingen tot reparatie in dezelfde of in andere instellingen. Patiënten zonder voorgeschiedenis van eerdere interventies, zonder ontsteking, zonder volledige doorsnijding van de galbuis, en met een grotere diameter van de galbuis, hebben betere operatieresultaten, lagere ziekte- en sterftecijfers, en lagere percentages postoperatieve complicaties.
Het wordt algemeen aanvaard dat de beste resultaten bij biliaire reconstructie kunnen worden bereikt in gespecialiseerde hepatobiliaire centra. Niettemin proberen veel algemene chirurgen zonder eerdere ervaring deze letsels te repareren, vaak zonder goed begrip of karakterisering van het biliaire letsel. Dit kan gepaard gaan met inferieure resultaten op korte en lange termijn, een aanzienlijke morbiditeit en een hoger percentage complicaties. Elke mislukte poging tot herstel leidt tot een verminderde lengte van de galwegen, wat de definitieve reconstructie bemoeilijkt.
5. Conclusies
De RYHJ is een betrouwbare en efficiënte techniek van galwegomleiding in de meeste gevallen van galwegobstructie. Het is aanzienlijk ontwikkeld in de laatste 100 jaar tot ons huidige tijdperk van minimaal invasieve chirurgie. Wij analyseren stap voor stap de RYHJ techniek die wij in ons centrum uitvoeren. Het is gebleken dat het een haalbare benadering is, met een korte leercurve, lage anastomotische strictuurpercentages en bijna geen anastomotische lekkagegevallen. Het kan worden toegepast in een verscheidenheid van ziekten en aandoeningen.
Competing Interests
De auteurs verklaren dat zij geen concurrerende belangen hebben.
Bijdragen van de auteurs
Demetrios Moris en Evangelos Felekouras ontwierpen de studie; Demetrios Moris, Alexandros Papalampros, Michail Vailas, en Athanasios Petrou analyseerden de gegevens; Michael Kontos en Evangelos Felekouras stelden de paper op; Demetrios Moris, Alexandros Papalampros, en Michail Vailas schreven de paper; en Evangelos Felekouras hield toezicht op de paper. Demetrios Moris en Alexandros Papalampros evenveel bijgedragen.
Leave a Reply