Contrast-geïnduceerde nefropathie

Contrast-geïnduceerde nefropathie (CIN) beschrijft een verband tussen intraveneuze of intra-arteriële contrasttoediening en nierinsufficiëntie, maar uit steeds meer gegevens blijkt dat contrast niet de oorzaak van de nierinsufficiëntie is en dat storende factoren zoals sepsis waarschijnlijk verantwoordelijk zijn.

Er zijn een aantal case-controlled studies en meta-analyses 8-11 gepubliceerd, waarbij de meeste geen verschil in de incidentie van nierfunctiestoornissen vaststelden tussen patiënten die intraveneus contrast toegediend kregen en patiënten die dit niet kregen, bij patiënten met een normale nierfunctie op de basislijn. Een van de belangrijkste verwarrende factoren bij case-controlled studies is dat, ook al was de nierfunctie in de twee groepen bij aanvang gelijk, artsen ervoor kunnen hebben gekozen geen contrast voor te schrijven aan ziekere patiënten, zodat de twee cohorten in feite niet echt gematcht zijn. Er zijn nog geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken.

Definitie

In de literatuur wordt een aantal verschillende definities gebruikt, waarvan de meeste berusten op meting van serumcreatinineconcentraties. Vóór de procedure moet een baseline creatininespiegel worden verkregen. De geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) wordt gebruikt voor de beoordeling van de nierfunctie vóór de intraveneuze contrastinjectie. Deze wordt berekend op basis van de leeftijd, het ras, het geslacht en het serumcreatininegehalte van de patiënt. Er zijn ook online calculators beschikbaar om te helpen bij het gemakkelijk berekenen van eGFR.

Post-contrast piek effect op creatinine treedt op tussen 48 en 72 uur:

• relatief: 50% stijging ten opzichte van de uitgangswaarde
• absoluut: stijging van meer dan 27 μmol/L

Contrast-geïnduceerde acute nierschade (CI-AKI) is ook beschreven waarbij letsel of schade aan de nier heeft plaatsgevonden, maar subklinisch is in die zin dat er geen meetbare vermindering van de nierfiltratie zichtbaar is 4.

Het American College of Radiology stelt voor de term postcontrast acute nierschade (PC-AKI) te gebruiken in plaats van CIN, aangezien de literatuur wijst op een associatie, maar niet op causaliteit 7.

Risicostratificatie

Het risico voor de meeste normale personen zonder risicofactoren is gebaseerd op de nierfunctie op de basislijn, waarbij creatinine (Cr) of creatinineklaring (CrCl) als surrogaatmarkers worden gebruikt:

• laag: Cr <130 μmol/L of CrCl >60 mL/min
• medium: Cr 130-200 μmol/L of CrCl 30-60 mL/min
• hoog: Cr >200 μmol/L of CrCl <30 mL/min

Voor risicostratificatie met behulp van eGFR:

• zeer laag risico: >60 mL/min
• laag risico: 45-59 mL/min
• matig: 30-45 mL/min
• hoog risico: <30 mL/min

The Royal Australian and New Zealand College of Radiologists recommend that patients in the emergency setting that require contrast media for computed tomographic examinations should have no delay to scan time due to renal function testing 6.

Het standpunt van het American College of Radiology in hun Manual on Contrast 7 is dat “er op dit moment zeer weinig bewijs is dat IV jodiumhoudend contrastmateriaal een onafhankelijke risicofactor is voor AKI bij patiënten met eGFR ≥30 mL/min/1.73 m2”

Hoge dosis contrast

Maar als zij een onderzoek krijgen met meer dan 300 mL jodiumhoudend contrast of twee onderzoeken met een tussenpoos van minder dan 72 uur, is hun risico verhoogd tot de gemiddelde groep, ongeacht hun nierfunctie op de basislijn.

Predisponerende risicofactoren

Patiënten met risicofactoren worden automatisch verhoogd naar hogere risicogroepen

• diabetes mellitus, multipel myeloom, congestief hartfalen, cirrose, nefrotisch syndroom, sepsis
  • laag: zoals hierboven
  • gemiddeld: Cr 110-130 μmol/L of CrCl <90 mL/min
  • hoog: Cr 130-200 μmol/L of CrCl <60 mL/min
• niertransplantatie, dehydratie of hypotensie
  • laag: niet mogelijk
  • gemiddeld: zelfs als hun nierfunctie normaal is
  • hoog: Cr 130-200 μmol/L of CrCl 30-60 mL/min

Behandeling en prognose

De belangrijkste factor is adequate prehydratie en beoordeling van de nierfunctie. Risicostratificatie helpt om te bepalen wat de meest geschikte voorbereiding is, en protocollen zullen variëren van instelling tot instelling:

• laag: alleen orale vloeistoffen
• medium:
  • IV 0.9% normale zoutoplossing gedurende 12 uur voor en na de procedure
  • na 48 uur: als de creatinine 25% boven de uitgangswaarde ligt, moet vijf dagen na de procedure opnieuw worden gecontroleerd
• hoog:
  • IV 0.9% normale zoutoplossing gedurende 12 uur voor en na de procedure
  • N-acetylcysteïne (NAC) 600 mg oraal bd (drie dagen voor de procedure en één dag erna)
  • controle creatinine bij uitgangswaarde, 48 uur, vijf dagen en tien dagen