Chirurgische overwegingen bij hallux varus

Zoals bekend neemt bij hallux varus het eerste middenvoetsbeentje een mediaal afwijkende stand aan en komt het dichter bij de middellijn van het lichaam te liggen. Een zuiver transversale vervorming, hallux varus is de meest voorkomende complicatie van hallux valgus chirurgie.1 De gerapporteerde incidentie varieert van 2 tot 17 procent.2Congenitale hallux varus is meestal te wijten aan bindweefselaandoeningen (zoals het syndroom van Marfan en het syndroom van Ehlers-Danlos) of is geassocieerd met het syndroom van Down en neuromusculaire aandoeningen (zoals cerebrale parese).2 Verworven hallux varus ontstaat meestal na chirurgische correctie van een bunionmisvorming, maar kan ook het gevolg zijn van trauma waarbij de laterale structuren zijn verstoord.1-3 De ernst van de aandoening hangt af van de inherente flexibiliteit van de misvorming, de tijd die verstreken is sinds de eerste operatie, de mate van musculotendineuze disbalans, de mate van structurele malalignment en eventuele andere onderliggende aandoeningen.2Bij een nadere beschouwing van de chirurgisch veroorzaakte hallux varus zijn er een handvol factoren die tot de misvorming kunnen leiden. Deze factoren zijn onder andere:1,2- overplicatie van het mediale gewrichtskapsel;- mediale verplaatsing van het tibiale sesamoid;- overpull van de m. abductor hallucis tegen een verzwakte of afwezige adductor hallucis/ligamenteuze structuur;- overcorrectie door osteotomie of postoperatief verband; – overmatige resectie van de mediale protuberans (ook wel staking van de kop van het middenvoetsbeentje genoemd); en/of – verwijdering van het sesambeentje van het fibulae (McBride procedure) was oorspronkelijk de meest voorkomende boosdoener.1,2Deze etiologische factoren zijn niet altijd intra-operatief duidelijk. Men moet tijdens de corrigerende bunionprocedure stappen ondernemen om de kans op hallux varus te verminderen, maar helaas is er geen specifieke meting om te weten of men met succes een hallux varus misvorming heeft voorkomen.

Wat u moet weten over de behandeling

Het type behandeling hangt af van de ernst van de misvorming en of het een vaste of flexibele misvorming is.4 Aangezien men een vaste misvorming niet kan verminderen door passieve manipulatie, kunnen chirurgen de misvorming het best corrigeren door zachte weefsel- en ossale maatregelen. Een flexibele deformiteit is gevoelig voor passieve reductie en chirurgen corrigeren deze vaak alleen met weke delen procedures. Een milde vorm van hallux varus met een afwijking van 7 tot 10 graden is gewoonlijk soepel en pijnloos, en behoeft doorgaans geen corrigerende maatregelen.3 Bij ernstigere vormen kan van alles nodig zijn, van het losmaken van weke delen tot een omgekeerde osteotomie. Losmaken van weke delen. Als chirurgen per ongeluk de mediale kapselstructuren te strak aantrekken, kan het voldoende zijn deze weefsels los te maken en een lossere benadering te kiezen.Tendon transfers. Er zijn verschillende manieren om dit uit te voeren met verschillende mogelijke peesstructuren. Het doel van de peesverplaatsing is om de pees te verplaatsen naar een gebied dat het tegenovergestelde effect zal hebben en de hallux varus zal verminderen. Er zijn verschillende types van peesverplaatsingen.- Abductor hallucis peesverplaatsing. De ideale deformiteit voor gebruik van dit type transfer is er een waarbij er weinig tot geen metatarsale misvorming is en de mediale deviatie van de hallux minder dan 30 graden is.4 Men transfereert de pees naar het laterale aspect van de basis van de proximale phalanx om de teen naar neutraal of lichte abductie te trekken.- Extensor hallucis longus transfer. Het idee van deze transfer is om de extensor hallucis longus, een belangrijke vervormende kracht, naar de laterale zijde van de teen te leiden.1,5 Een noodzakelijke bijkomende procedure bij deze transfer is om het interfalangeale gewricht van de hallux te fuseren om een hammertoe type misvorming te voorkomen. U kunt de gehele pees of de helft nemen. Deze procedure is effectief bij 80 procent van de patiënten.1,5 – Extensor hallucis brevis transfer. Het verschil tussen deze transfer en de extensor hallucis longus is dat deze meer als een statische rem op de vervormende krachten werkt, terwijl de extensor hallucis longus meer een dynamische rem is.6 In een studie van Myerson verminderde het gebruik van de extensor hallucis brevis ook de stijfheid in het metatarsofalangeale gewricht die typisch optreedt bij de extensor hallucis brevis transfer.6 Osseuze procedures. Het idee achter elk type botbewerking is om de sneden in de tegenovergestelde richting te maken als bij de oorspronkelijke operatie. Er zijn verschillende manieren om dit te doen. Het belangrijkste punt is dat osteotomieën nodig zijn voor een rigide varus deformiteit.

In conclusie

Er is geen manier om hallux varus volledig te vermijden. Hoewel we een corrigerende bunionoperatie kunnen uitvoeren en de stappen/tips om het risico op een varusmisvorming te verminderen, moeten we patiënten waarschuwen dat, net als in het leven, niets absoluut is. Het vroegtijdig diagnosticeren van een hallux varus is van het grootste belang voor het minimaliseren van het type correctie dat nodig is. Referenties1. Thordarson D. Foot and Ankle, tweede editie. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2012. 2. Banks AS, Downey MS, Martin DE, Miller SJ (eds.) McGlamry’s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery, volume 1, eerste editie. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2001. 3. Coughlin MJ, Mann RA, Satlzman CL (eds.) Surgery of the Foot and Ankle, volume 1, achtste editie. Mosby, Philadelphia, 2007. 4. Allen PG, Schon L. Hallux varus: correction with the abductor hallucis tendon transfer and suture button construct insertion. Techniques Foot Ankle Surg. 2009; 8(4):194-99. 5. Johnson KA, Spiegl PV. Extensor hallucis longus transfer voor hallux varus deformiteit. J Bone Joint Surg. 1984; 66A(5):681-6. 6. Myerson MS, Komenda GA. Results of hallux varus correction using an extensor hallucis brevis tenodesis. Foot Ankle Int. 1996; 17(1):21-27.