CGRP-remmers voor migraine

Timothy C. Hain, MD – Pagina laatst gewijzigd: 1 februari 2021

Andere links:

• Migraine
• migrainepreventie (Er zijn hier een immens aantal andere opties, waarvan sommige veel goedkoper zijn).
• migrainabortiva (De meeste zijn goedkoper en effectiever dan deze medicijnen).

Overzicht:

CGRP is een 37-aminozuur peptide dat voor het eerst werd beschreven in 1983. Het speelt een rol bij de pijnoverdracht en CGRP-infusie kan migraine uitlokken. Aangezien veel dingen migraine kunnen uitlokken, zoals bijna elke vaatverwijder, moet men dit niet verwarren met de conclusie dat CGRP essentieel is voor migraine. Men denkt dat het primaire werkingspunt van CGRP het trigeminovasculaire systeem is, dat zich buiten de bloed-hersenbarrière bevindt, waar CGRP interageert met trigeminale afferente en de meningeale bloedvaten om salpeterzuur en meer CGRP vrij te maken. Men hoopte dat het blokkeren van CGRP deze cyclus zou verstoren, en de hoofdpijn die via dit circuit wordt gemedieerd zou verminderen. (Parikh en Silberstein, 2018).

Vanaf begin 2020 waren er 5 nieuwe CGRP-medicijnen. Ze lijken over het algemeen vrij zwak en duur te zijn.

De literatuur over CGRP explodeert op dit moment, en vanaf 2/2020 zijn er minstens 390 relevante papers in PubMed, nogal wat gezien hun relatief kleine rol in migraine management. .

Vanuit gerapporteerde gegevens en klinische ervaring vanaf 2020, lijken deze medicijnen zwakke preventieve medicijnen te zijn – ze zijn geen “magic bullet” medicijnen die migraine “wegnemen”, maar eerder add-on preventieve medicijnen die een andere strohalm op de rug van de migrainekameel leggen. Het zijn medicijnen met een “laag risico” en een “lage winst”. Dit gebrek aan de status van tovermiddel is in zoverre logisch dat migraine geen homogene aandoening is, en het moeilijk voor te stellen is dat één enkele aanpak een groot verschil zou kunnen maken. Dit is het gebruikelijke probleem met aandoeningen die door symptomen worden gedefinieerd. Het lijkt er ook op, althans op dit moment (in 2020), dat deze medicijnen enorm “over-hyped” waren.

De twee nieuwe “afbrekende” CGRP medicijnen, lijken ook zwak te zijn, en slechts een klein beetje toe te voegen aan migraine management. Vergeleken met onze oudere medicijnen, zoals de triptanen, lijken deze medicijnen veel minder krachtig te zijn.

Dus vanaf 5/10/2020 denken we dat de nieuwe CGRP-medicijnen weinig toevoegen aan de migrainezorg, en “nog een strohalm zijn om op de rug van de kameel te leggen”, maar in het algemeen zijn ze teleurstellend geweest.

Dit zijn de CGRP medicijnen die momenteel zijn goedgekeurd:

Injectie, langwerkend.

Oraal, kortwerkend

• rimegepant — (Nurtec) — oraal, kortwerkend abortief.
• Ubrogepant — (Ubrelvy) — oraal, kortwerkend abortief.

Hoe deze geneesmiddelen werken bij migraine:

CGRP is verhoogd in het bloed van de halsader tijdens acute migraine en clusterhoofdpijn. Volgens Durham (2006): “Studies in gekweekte trigeminusneuronen tonen aan dat CGRP vrijkomt uit trigeminusganglia-cellen, dat CGRP-transcriptie toeneemt onder omstandigheden die een neurogene ontsteking nabootsen, dat migraine-medicijnen zowel de CGRP-afgifte kunnen verminderen als de CGRP-transcriptie kunnen remmen, en dat tumornecrosefactor-alfa (TNF-alfa), een endogene ontstekingsmediator die een rol speelt bij migraine, de CGRP-transcriptie kan stimuleren. Samen suggereren de resultaten dat, bij migraine, activering van de trigeminuszenuwen CGRP en andere peptiden vrijmaakt die het vrijkomen van pro-inflammatoire mediatoren veroorzaken. Deze mediatoren verhogen verder de CGRP synthese en afgifte gedurende uren tot dagen, wat overeenkomt met de 4- tot 72-uur duur van een typische migraine episode. De verhoogde CGRP-synthese en -afgifte zouden gemedieerd kunnen worden door activering van mitogeen-geactiveerde proteïne kinase routes, die op hun beurt gemoduleerd kunnen worden door endogene ontstekingsstoffen zoals TNF-alfa en beïnvloed kunnen worden door geneesmiddelen zoals sumatriptan.”

Thus CGRP interageert met TNF-alfa, een cytokine, waarvan gedacht wordt dat het de ziekte van Menière moduleert. Men zou denken dat TNF-alfa-remmers die worden gebruikt voor auto-immuunziekten, zoals reumatoïde artritis, dan ook migraine zouden kunnen verminderen. Het is bekend dat migraine en de ziekte van Menière met elkaar in verband staan. Misschien werken deze medicijnen ook bij een subgroep van de ziekte van Menière. De tijd zal het leren. De triptanen lijken niet te werken bij de ziekte van Menière, dus dit vermoeden kan falen.

Opnieuw uit Durham (2016), ” Onze bevindingen leveren bewijs dat proton gereguleerde afgifte van CGRP van trigeminusneuronen een ander mechanisme gebruikt dan de calcium en synaptosomaal-geassocieerde eiwit 25-afhankelijke paden die worden geremd door de antimigraine therapieën, rizatriptan en onabotulinum toxine A. “Dit zou dus een reden kunnen zijn dat onabotulinum toxine (in bescheiden mate) werkt bij migraine.

Waarom deze geneesmiddelen bijwerkingen hebben

CGRP-receptoren worden op andere plaatsen dan het hoofd gevonden, waaronder het perifere, enterische en centrale zenuwstelsel, evenals het cardiovasculaire systeem, en ze zijn ook actief bij wondgenezing en andere fysiologische functies.

Er zijn momenteel geen aanwijzingen voor hepatotoxiciteit (wat het probleem was met eerdere typen CGRP-receptorantagonisten).

CGRP is een vasodilatator. Het blokkeren van CGRP kan de beschermende rol van CGRP bij het voorkomen van beroerte en hartaanval blokkeren. (Kee et al, 2018).Aangezien kleine beroerteachtige laesies vaker voorkomen bij personen met migraine, kan dit op de lange termijn een probleem blijken te zijn.

We zullen waarschijnlijk de lange termijn bijwerkingen van CGRP-remmers pas ontdekken na een decennium van gebruik.

Verwachtingen voor CGRP remmers.

De CGRP medicijnen concurreren met een zeer groot aantal andere medicijnen tegen migraine. Hopelijk zullen ze, omdat ze op een ander mechanisme werken dan andere geneesmiddelen, effectief zijn in situaties waarin deze andere geneesmiddelen hebben gefaald. Zoals hierboven opgemerkt, kunnen deze geneesmiddelen een mechanisme delen met de Botox-behandeling. Het zal interessant zijn om te zien of het effect van Botox en CGRP medicijnen additief is of niet.

Al bijna al deze medicijnen zijn erg “hit or miss”. Meestal lijken ze “miss” te zijn. Een typische studie meldt dat ze 10-20% van de tijd werken. Dat is ook onze ervaring met deze medicijnen bij patiënten.

Eptinezumab (Alder BioPharmaceuticals, ALD403) — Vyepti (goedgekeurd door de FDA)

Eptinezumab heeft een IV toedieningsvorm — deze wordt niet zelf toegediend. In vroege studies bereikte ongeveer 33% van de patiënten die de dosis van 300 mg innamen, het primaire eindpunt van een vermindering van 75% van het aantal migrainedagen, vergeleken met 21% van de patiënten die een placebo innamen. Met andere woorden, op 100 patiënten waren er ongeveer 10 patiënten meer die een vermindering van 75% hadden, dan patiënten met een placebo. Zo bezien verschilt dit geneesmiddel qua werkzaamheid niet veel van alle andere middelen ter voorkoming van migraine, maar het voordeel is natuurlijk dat het nog eens 10% van de refractaire migrainepatiënten kan “wegpikken”. De meest voorkomende bijwerkingen in proeven waren URI en UTI — d.w.z. infecties. Dit geneesmiddel lijkt niet bijzonder effectief te zijn, aangezien de resultaten wijzen op een vermindering van de migrainefrequentie met 1 dag per maand. Eptinezumab heeft een halfwaardetijd van 32 dagen, maar is bedoeld voor driemaandelijkse toediening. Dit zou vermoedelijk resulteren in niveaus in de verhouding 4:2:1 gedurende de eerste 3 maanden — d.w.z. een zaagtandprofiel van de werkzaamheid van het geneesmiddel. Het is een beetje moeilijk om de beweegredenen te zien voor het gebruik van een IV-geneesmiddel, vergelijkbaar met andere SQ-geneesmiddelen, dat 10% van de tijd werkt.

Erenumab (Amgen en Novartis)– een CGRP-receptor antilichaam (Aimovig) — goedgekeurd en beschikbaar.

erenumab, uniek, is een anti-CGRP receptor antilichaam. Het is niet gericht tegen CGRP, maar tegen de receptor voor CGRP. Vergeleken met placebo verminderde dit geneesmiddel het aantal dagen hoofdpijn met gemiddeld 6,6 (van 18), vergeleken met een vermindering van 4,2 dagen bij placebo. Als we dit omrekenen naar percentages (niet dezelfde berekening als hierboven), is het verschil in dagen tussen het actieve geneesmiddel en placebo 2,4, en dat gedeeld door 18, is opnieuw ongeveer een verschil van 10%. Het veiligheidsprofiel van dit geneesmiddel, althans gedurende korte perioden, is vergelijkbaar met dat van placebo. Een open-label onderzoek (d.w.z. niet gecontroleerd) suggereerde een vermindering van migrainedagen/maand met ongeveer 50%, voor een dosis van 70 mg subcutaan om de 4 weken. Een ander fase-2-onderzoek suggereerde een gemiddelde vermindering van 2,5 hoofdpijndagen/maand in vergelijking met placebo. Erenumab heeft een halfwaardetijd van 28 dagen (d.w.z. de helft is er nog steeds na 28 dagen)

Erunamab werd in mei van 2018 goedgekeurd door de FDA. Het lijkt te zijn geprijsd op ongeveer $ 575 / maand (als u uit eigen zak betaalt). Vanaf september 2018 kon het worden verkregen als monsters, en besteld via een gespecialiseerde apotheek. Het kan thuis worden geïnjecteerd. Er zijn twee dosisgroottes — 70 mg en 140 mg.

We zijn enkele klachten van patiënten tegengekomen dat het medicijn moeilijk te verkrijgen is. Een van onze patiënten liet Aimovig vallen wegens gebrek aan verzekeringsdekking en stapte over op Ajovy. Een patiënt wees ons er ook op dat de privacyverklaring van Aimovig nogal wat privacy in medische dossiers wegneemt. Als u een bijna gratis medicijn wilt, moet u Novartis toegang geven tot uw medisch dossier.

Robbins en Phenicie(2018) rapporteerden over 100 patiënten in een ongecontroleerde studie, en merkten op dat constipatie optrad bij ongeveer 18%. De grootste afzonderlijke groep waren 45% van de patiënten die 30 tot 70% verbetering meldden. Zij stelden vast dat de resultaten van Aimovig vergelijkbaar waren met de resultaten van Botox. Wij zijn verrast dat Aimovig het zo goed deed, en hopen dat er meer rapporten zullen volgen.

Er is onlangs een update gemaakt van het voorschrijfetiket van Aimovig per 30 april 2020. Het etiket bespreekt het letten op hypertensie (hoge bloeddruk), die af en toe aanzienlijk is geweest en ziekenhuisopname noodzakelijk maakte. Uit het toezicht van de bedrijven blijkt dit zeer zeldzaam te zijn.

Er zijn nu twee routes om Aimovig te verkrijgen. Een gewoon recept wordt nu vaak geaccepteerd, voor degenen met een commerciële ziektekostenverzekering. Anders kan men zich via deze link tot het bedrijf wenden: Proces om het eerste CGRP geneesmiddel (Aimovig) te proberen.

Fremanezumab (Teva) — Ajovy (nee, niet “ansjovis” maar het is gemakkelijker te onthouden op die manier is het niet ?) — goedgekeurd en beschikbaar.

Resultaten waren vergelijkbaar — een gemiddelde vermindering van 4,6 hoofdpijndagen, die verschilden van placebo (2,5 hoofdpijndagen) (VanderPluym et al, 2018). De populatie van 297 geteste patiënten had “hoogfrequente” of “chronische migraine” — of met andere woorden, mensen met meer dan 8 hoofdpijndagen/maand. Het geneesmiddel werd dus elk kwartaal geïnjecteerd in een vrij grote hoeveelheid — 225 of 675 mg. Het is ook subcutaan. De meest voorkomende bijwerking was pijn op de injectieplaats. Het is nu beschikbaar in twee regimes — maandelijks (225 mg) of driemaandelijks (675 mg). Anjovy heeft een geschatte halfwaardetijd van 31-39 dagen. Silberstein et al. (2018) meldden dat afnames van hoofdpijn, misselijkheid, braken, fotofobie en fonofobie optraden binnen de eerste week van de behandeling.

Ajovy werd in september van 2018 goedgekeurd. Sommige verzekeringen lijken het te dekken. We hebben iets betere resultaten gehad met dit middel dan met Aimovig, maar onze ervaring is niet groot.

Galcanezumab (Lilly) — Emgality (nee, niet “gelijkheid”, maar makkelijker te onthouden) — goedgekeurd.

Dit geneesmiddel is een ander CGRP antilichaam geneesmiddel. Ook hier werden goede resultaten gemeld, op een zeer verwarrende manier. Emgality’s lijkt het aantal migrainedagen per maand, in vergelijking met placebo, gemiddeld met ongeveer 2 dagen te verminderen. Dit is in dezelfde algemene marge als al deze andere geneesmiddelen.

In een fase 2b-studie was er een gemiddelde vermindering van 1,1 hoofdpijndagen per maand met 120 mg van dit geneesmiddel. Emgality heeft een geschatte halfwaardetijd van 25-30 dagen.

In een recent onderzoek gerapporteerd in 2018, was er ongeveer een afname van 4 migraine hoofdpijndagen, vergeleken met de voorbehandeling (Sklijarevski et al, 2018). Deze patiënten waren niet erg ziek en ervoeren (gemiddeld) slechts ongeveer 7 migraine hoofdpijndagen zonder behandeling. Zowel de placebo als de actieve behandeling hadden een groot effect — ongeveer 3 van de 4 hoofdpijndagen waren placebo respons. Dit is dus echt een studie van personen met relatief milde migraine hoofdpijn. Ik zou niet zeggen dat een verandering van 1 dag/maand in het aantal hoofdpijnen (vergeleken met placebo), erg groot was.

Ik kreeg van de vertegenwoordiger van het geneesmiddel (voor Lilly) te horen, dat een gewoon recept voldoende is voor Emgality, maar dat er ook een royaal ondersteuningsprogramma was voor degenen wier verzekering Emgality niet dekt.

Rimegepant (Nurtec). — Klinkt als “nerd-tech”

Dit middel is heel anders — het eindigt niet alleen op “pant” in plaats van op “mab”, maar het wordt oraal toegediend en werkt ook snel. Net als de andere CGRP-medicijnen, lijkt het niet erg effectief te zijn. In de fase 3 dubbelblinde studie resulteerde een dosis van 75 mg in vrijheid van pijn bij 21% op 2 uur, vergeleken met placebo (11%) (Croop et al, 2019). Dit is een heel stuk slechter dan de triptanen. In feite verschilt het niet veel van placebo. Onze gedachte is dat dit medicijn zou kunnen worden gebruikt om uit te zoeken of een van de andere gaat werken, evenals bij mensen die geen effectievere abortiva kunnen nemen (zoals de triptanen of NSAID’s). Dit medicijn lijkt de zaken met ongeveer 10% te verbeteren.

Ubrogepant (Ubrelvy) — klinkt als niets waar we ooit van gehoord hebben.

Deze orale CGRP Receptor Antagonist of Gepant, werd goedgekeurd door FDA op in Dec 23, 2019. Net als rimegepant, is dit geneesmiddel een oraal middel. We hebben verschillende patiënten gehad die goede resultaten aangeven met dit medicijn. Het is verkrijgbaar in twee doseringen, 50 en 100. Als een patiënt een commerciële verzekering heeft, biedt Allergan (de maker) een spaarkaart aan die de kosten vergelijkbaar maakt met die van andere migraine-abortiva. Als u Medicare heeft, wordt het niet gedekt.

Gelijk aan alle andere CGRP-medicijnen lijkt dit middel weinig beter te zijn dan placebo, met ruwweg 34% vs 24,5% die veel/zeer veel betere migraine rapporteert na 2 uur. (Dodick et al, 2020). Er lijkt geen groot verschil te zijn tussen de twee doses (d.w.z. verbetering schaalt niet met dosis). Het lijkt de # mensen beter op 2 uur met ongeveer 10% te verhogen.

Dit middel wordt bijna nooit door de verzekering vergoed, maar als u een commerciële verzekering hebt, maakt het programma van de geneesmiddelenfabrikant dit haalbaar.

Speciale situaties met nieuwe CGRP-medicijnen —

Clusterhoofdpijn

Clusterhoofdpijn kan een speciale situatie zijn die wijst op gebruik van CGRP-remmers. Vollesen et al. (2018) rapporteerden dat CGRP zelf hoofdpijn uitlokt bij personen in hun actieve fase van clusterhoofdpijn. Dit suggereert dat wellicht de CGRP-blokkerende middelen een speciale rol zouden kunnen spelen bij clusterflare-ups. Dit moet nog worden vastgesteld. Aangezien CGRP ook hoofdpijn uitlokt bij personen die geen clusterhoofdpijn hebben, laat dit misschien eigenlijk alleen maar zien dat iets mensen gevoeliger maakt tijdens de “actieve” fase, en niet dat deze medicijnen een speciale rol hebben. Trial and error zal dit uitzoeken.

Tepper et al. (2018) meldden dat “Galcanezumab effectiviteit toonde in het voorkomen van episodische clusterhoofdpijn” en ook “Zowel galcanezumab als fremanezumab faalden in het voorkomen van chronische clusterhoofdpijn”. Chan en Goadsby (2020) meldden dat “Galcanezumab effectief bleek te zijn en de frequentie van aanvallen bij episodische clusterhoofdpijn verminderde, terwijl fremanezumab faalde op het primaire eindpunt bij episodische clusterhoofdpijn. Zowel de fremanezumab- als de galcanezumab-trials bij chronische clusterhoofdpijn werden beëindigd na een futiliteitsanalyse die voorspelde dat beide trials niet aan hun primaire eindpunt zouden voldoen. “

We zouden niet denken dat de afbrekende CGRP-medicijnen, zoals rimegepant, een goed idee zouden zijn bij cluster, omdat clusterhoofdpijn zowel zeer intens is als meestal heel snel voorbij is.

Kinderen en CGRP-medicijnen.

Hoewel de veiligheid op lange termijn niet is vastgesteld, hebben deskundigen van de American Headache Society aanbevolen anti-CGRP mABS te overwegen voor kinderen met migraine die meer dan 8 hoofdpijndagen/maand hebben, een PedMIDAS-score van 30 of hoger hebben, twee of meer therapieën (medicijn, niet-medicijn, voedingsstoffen) hebben gefaald, en voorbij de puberteit zijn (Szperka et al, 2018). Naar de mening van deze schrijver suggereren deze deskundigen dat bijna iedereen deze medicijnen zou kunnen krijgen. Voor zover de veiligheid op lange termijn niet is vastgesteld, denken wij dat deze aanbeveling onredelijk is. Wij vinden dat kinderen minstens 2 soorten drugs (antidepressiva, anti-epileptica) moeten hebben gehad, extreem gestoord moeten zijn (d.w.z. een hogere score op de PedMIDAS), en zeer gestoord moeten zijn (d.w.z. niet naar school kunnen gaan). Wij vinden dat de criteria na 10 jaar moeten worden versoepeld, aangezien er geen problemen op lange termijn aan het licht zijn gekomen. Merk op dat Robbins en Phencie (2018) ook voorstelden om gebruik bij kinderen te vermijden.

Zwangerschap

Wij denken dat het duidelijk is dat deze geneesmiddelen niet bij zwangere vrouwen moeten worden gebruikt, totdat de veiligheid is vastgesteld. Het zijn gewoon onbekende hoeveelheden. We verwachten dat er gegevens beschikbaar zullen komen.

Zorgen over deze nieuwe CGRP medicijnen

Zoals hierboven samengevat, hebben we te maken met een nieuwe klasse medicijnen tegen migraine, die zwak lijken te zijn, zelfs nog zwakker dan bijna elk ander medicijn tegen migraine. Omdat ze nieuw zijn, kennen we de risico’s op lange termijn niet. Omdat ze zwak zijn, zijn we hier een klein voordeel aan het afwegen tegen een onbekend risico en een grote prijs.

Dr. Cowan, hoofd van de divisie hoofdpijngeneeskunde in Stanford, schreef onlangs een commentaar over CGRP-antagonisten. Zoals Cowan schreef (2018), zullen deze geneesmiddelen waarschijnlijk “geprijsd zijn in het bereik van de momenteel beschikbare onabotulinumtoxine A” — Met andere woorden, nogal hoog, en vereisen ook een diagnose van chronische migraine, en vereisen ook proeven van 3 andere medicijnen. Dr. Cowan suggereerde dat deze medicijnen een $4.5 miljard product zullen zijn.

Robbins en Phenicie (2018) suggereerden dat het gebruik van deze familie van geneesmiddelen moet worden geminimaliseerd bij patiënten jonger dan 30 jaar vanwege het ontbreken van bekend langetermijnrisico. Hun online artikel hierover is https://www.practicalpainmanagement.com/pain/headache/stake-possible-long-term-side-effects-cgrp-antagonists. Zij suggereerden ook voorzichtigheid bij patiënten met gevorderde leeftijd (d.w.z. 70 jaar en ouder). Dit lijkt alleen te betekenen dat 31-69 jaar zonder ongebruikelijke voorzorgsmaatregelen kan worden voorgeschreven. Ook werd extra voorzichtigheid in acht genomen bij personen met vasculaire risicofactoren, immunologische stoornissen, constipatie en een groot aantal andere aandoeningen. Zij wezen ook op vele ontbrekende stukjes informatie, voornamelijk betreffende de rol van CGRP bij normale mensen. CGRP kan belangrijk zijn om bloedvaten open te houden. Het is ook betrokken bij de genezing van zweren. Wat zou er kunnen gebeuren tijdens de zwangerschap? CGRP onderdrukt tnf-alfa. Misschien zal minder CGRP resulteren in meer TNF-alfa en ontsteking. Over een paar jaar zouden we de antwoorden op deze vragen moeten weten.

In de praktijk, vanaf 2/2021, hebben we weinig bijwerkingen van deze medicijnen gezien. Bij één patiënt hebben we een ischemisch netvliesprobleem gehad. We weten niet zeker of dit werd veroorzaakt door hun CGRP-medicijn of niet.

Naar de mening van de auteur zijn deze medicijnen de moeite van het proberen waard bij ernstig zieke patiënten, maar de langwerkende medicijnen zijn niet zinvol bij de meeste mensen wier hoofdpijn met conventionele behandeling kan worden behandeld. We verwachten ook dat het niet bij iedereen met “migraine” zal werken. Dit komt omdat migraine geen homogene aandoening is, aangezien zij eerder door symptomen dan door moleculaire biologie of beeldvorming wordt gedefinieerd. Dit betekent dat het een “prullenbakaandoening” is die lijkt op veel andere aandoeningen die door symptomen worden gedefinieerd.

Omwille van de “prullenmandstatus”, wat betekent dat we geen ziekte behandelen maar eerder een menagerie van aandoeningen, verwachten we dat deze geneesmiddelen in geblindeerde gecontroleerde studies, minder effectief zullen zijn dan gerapporteerd in deze pre-marketing studies. Wij verwachten ook dat patiënten blokkerende antilichamen kunnen ontwikkelen tegen deze antilichamen, en zelfs als ze een tijdje werken, zal hun werkzaamheid uiteindelijk afnemen. Wij zijn er niet zeker van of deze geneesmiddelen al dan niet een invloed zullen hebben op de neiging van migrainepatiënten om wittestofletsels te ontwikkelen — aangezien CGRP een vaatverwijdend middel is, zou het blokkeren van CGRP kunnen leiden tot meer wittestofletsels. Vrouwen met aura hebben een bijzonder grote kans om witte stof laesies te ontwikkelen. Dit zal tijd en monitoring van MRI-scans vergen.

Er zijn een heleboel interessante sociale vragen te stellen bij de CGRP medicijnen. Deze medicijnen redden geen levens, ze verminderen de pijn. Wie bepaalt hoe ze betaald worden?

• Commerciële verzekeringen lijken nu tot op zekere hoogte te werken… Er gaan geruchten in de neurologie-gemeenschap dat de grote verzekeringsmaatschappijen deze medicijnen vanuit het perspectief zien dat ze erg duur zijn, en manieren uitwerken om hun invloed op de verzekeringsuitgaven te beperken. Hoewel één manier om dit te bekijken is om kosten te besparen, kan men dit ook zien als een sociaal beleidsmechanisme, uitgevoerd door commerciële verzekeringsmaatschappijen. Botoxbehandeling voor migraine is enigszins vergelijkbaar met CGRP — niet superdoeltreffend en zeer kostbaar. Ziektekostenverzekeraars zijn er al in geslaagd om van “Botox” een zeer moeilijk en enigszins riskant proces te maken voor dokterspraktijken. In onze neurologie praktijk bijvoorbeeld, hebben we geleerd dat we moeten eisen dat de Botox vooraf betaald wordt en door de verzekering aan de praktijk geleverd wordt, omdat anders de verzekeringsmaatschappij de kosten kan drukken door de dekking te weigeren, waardoor de dokterspraktijk met de rekening blijft zitten. Wij verwachten dat de beschikbaarheid van Botox voor migraine zal afnemen, omdat het een zeer grote hoeveelheid tijd van het personeel vergt. We schrijven hierover niet om het proces van de verzekeringsmaatschappij te bekritiseren, maar eerder om te wijzen op de work-arounds die ziektekostenverzekeraars gebruiken om beperkte financiering toe te wijzen in een regelgevende omgeving die onbeperkte voordelen kan vereisen.
• Het lijkt ons dat er een evenredigheid zou moeten zijn tussen verminderde hoofdpijn en kosten. Deze CGRP-medicijnen redden geen levens, ze verminderen de pijn. Pijn is natuurlijk heel belangrijk, maar het is moeilijker te kwantificeren dan de dood. De vraag is dan wat één tot vier minder hoofdpijndagen/maand waard is voor individuen of de overheid die een groot deel van de gezondheidszorg financiert? De catalogusprijs lijkt hier $600/maand te zijn.
• Een andere interessante vraag is — waar moet het overheidsgeld voor gezondheidszorg naartoe? — Als we 1 miljard dollar te besteden hebben, wie bepaalt dan welk deel wordt besteed aan de behandeling van dodelijke ziekten zoals kanker of Covid-19 versus de behandeling van migraine? Zoals hierboven opgemerkt, nemen commerciële verzekeringsmaatschappijen vaak dit soort beslissingen over de toegang. Wie zou deze beslissingen moeten nemen voor door de overheid gefinancierde programma’s zoals Medicare en Medicaid ?

Terugkomend op veiligheid, Loder en Burch (2018) schreven over “wie zou nieuwe antilichaambehandelingen voor migraine moeten proberen”. Ze suggereerden dat ze moeten worden vermeden bij personen met infrequente migraineaanvallen, evenals vrouwen die zwanger zijn of zwanger worden. Zij bevelen aan ze te vermijden bij patiënten met “een verhoogd risico op beroerte en coronaire hartziekte”. We zouden denken dat dit veel oudere patiënten zou omvatten …

Langetermijnproeven zijn aan de gang maar duren … lang.