Cecostomie

Caecostomie

Caecostomie is nog steeds een controversiële procedure voor decompressie van een distale anastomose, voor acute obstructie van de dikke darm of voor fixatie bij caecale volvulus (Hunt, 1960; Clarke en Hubay, 1972; Benacci en Wolff, 1995). Caecostomie voor grote darmobstructie had een sterfte van 50% tussen 1938 en 1943 en een sterfte van 44% in de jaren 1947-55 (Goligher en Smiddy, 1957). Een hoog sterftecijfer werd gemeld door Maynard en Turell (1955) en door Wangensteen (1942), maar dit weerspiegelt een vroeger tijdperk en de verzwakking van de onderzochte patiënten. Later werden sterftecijfers gemeld die varieerden van 11 tot 55% (Polk et al, 1964; King et al, 1966; Jackson and Baird, 1967; Clarke and Hubey, 1972). De sterftecijfers zijn over het algemeen hoger bij dikkedarmobstructie (Gerber en Thompson, 1965). De resultaten van caecostomie bij diverticulaire aandoeningen zijn bijzonder teleurstellend: vaak sluit de caecostomie niet spontaan en blijft peridiverticulaire sepsis bestaan (Jackson and Baird, 1967). Zelfs wanneer de obstructieve laesie was verwijderd, bleef bij 24% van de patiënten een fecale fistel bestaan (Clarke en Hubey, 1972) en werd bij 16% sepsis gerapporteerd. Chirurgische sluiting van een persisterende caecostomiefistel was noodzakelijk bij 3-10% van de patiënten bij wie een caecostomie voor decompressie werd uitgevoerd (Edmiston en Birnbaum, 1955; King et al, 1966; Jackson en Baird, 1967; Clarke en Hubey, 1972).

Caecostomie is grotendeels stopgezet bij acute darmobstructie (Fallis, 1946; Becker, 1953; Gerber en Thompson, 1965), maar wordt nog door enkelen toegepast om darmanastomosen te decompresseren (Graham, 1948; Stainback en Christiansen, 1962; Hughes, 1963; Jackson en Baird, 1967; Wolff en Wolff, 1980; Goldstein et al, 1986), vooral bij kinderen die een pull-through procedure hebben voor een imperforate anus en de ziekte van Hirschsprung (Guttman, 1985). De huidige voorstanders benadrukken het belang van extraperitonealisatie van het caecum en het gebruik van een grote de Pezzer katheter. Benacci en Wolff (1995) bekeken de resultaten van caecostomie bij 67 patiënten in de Mayo Kliniek; de indicaties waren pseudo-obstructie (26), obstructie (11), caecale perforatie (10), caecale volvulus (9), anastomotische omlegging (8) en drie andere. Pericatheter lekkage kwam voor bij 15%, wond sepsis bij 12%, ventrale hernia bij 12%, catheter occlusie bij 7%, huid excoratie bij 4% en voortijdige catheter dislodgement bij 4%, en er waren twee caecocutane fistels die spontaan sloten. Geen van de patiënten hoefde opnieuw geopereerd of formeel gesloten te worden. Zij concludeerden dat buis caecostomie nog steeds een nuttige procedure is voor refractaire pseudo-obstructie, caecale volvulus en caecale perforatie, en bij sommige patiënten met distale colonobstructie.

Een optimistisch beeld van caecostomie werd geschetst in een verslag van 113 patiënten behandeld voor dikkedarmobstructie, maar er was een sterftecijfer van 13% en een percentage van 23% van wondsepsis rond de caecostomie. Van de patiënten die niet werden gesloten op het ogenblik van de darmresectie, moest 11% een persisterende fistel operatief sluiten (Perrier et al, 2000). Een review van de rol van buis caecostomie na anterieure resectie bij 226 patiënten was zeer kritisch over de procedure en concludeerde dat de methode onvoldoende decompressie gaf en resulteerde in levensbedreigende complicaties (Thompson et al, 1998). Bovendien was aanhoudende drainage na verwijdering van de caecostomiebuis een frequente en lastige complicatie.

De techniek wordt laparoscopisch percutaan uitgevoerd via een kleine spiersnijdende benadering of tijdens een laparotomie (figuur 5.32). De rechter iliacale fossa wordt met voorzichtigheid onderzocht bij patiënten met een grote darmobstructie, uit angst een caecale breuk te veroorzaken. Als er fecale of purulente peritonitis is, moet de chirurgische strategie worden gewijzigd en de buik worden onderzocht. Indien mogelijk moet de seromusculaire wand van het caecum aan het peritoneum worden gehecht (Maynard en Turell, 1955), maar dit kan onverstandig zijn indien het caecum op het punt van perforatie staat. Het gebruik van afzuiging op een trocar en canule is waarschijnlijk de veiligste methode voor initiële decompressie. Soms is het mogelijk om pas na het inbrengen van de trocar een purse-string hechting rond de trocar aan te brengen. Na de decompressie wordt een niet-knellende klem over de caecotomie geplaatst en wordt een de Pezzer- of Foley-katheter (met afgesneden uiteinde) in het caecum ingebracht. Er moeten twee purse-string hechtingen worden gebruikt om de caecawand goed rond de buis te sluiten. Indien dit nog niet is gebeurd, wordt het slijmvlies van de caecum aan het peritoneum gehecht, de ballon van de Foley-katheter opgeblazen, de wond gesloten en de katheter aan de huid gehecht en aan een drainagebuisje bevestigd. In bepaalde gevallen kan decompressie worden bereikt via de stomp van de appendix in plaats van via de wand van het caecum.

Het voordeel van caecostomie is dat zij onder plaatselijke verdoving kan worden uitgevoerd, en dat spontane sluiting meestal optreedt nadat de katheter is verwijderd. Het nadeel van de ingreep is dat de decompressie vaak onvolledig is, dat de buis vaak moet worden geïrrigeerd om bolusobstructie te voorkomen en dat er een risico van persisterende fecale fistels bestaat wanneer de buis is verwijderd. Wij geloven niet dat caecostomie vandaag de dag een belangrijke plaats inneemt bij de behandeling van dikkedarmobstructie of colonale decompressie.