Burkholderia cepacia complex infectie in een Cystic Fibrosis afdeling voor volwassenen in Madrid | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

Inleiding

Burkholderia cepacia complex (BCC) is naar voren gekomen als belangrijke ziekteverwekker bij cystic fibrosis (CF) patiënten vanwege het risico op het cepacia syndroom (een fatale necrotiserende longontsteking met bacteriëmie), de aangeboren multiresistentie van het organisme tegen antibiotica, en de overdraagbaarheid van bacteriestammen tussen patiënten door sociaal contact.1 Nauw en langdurig contact tussen CF-patiënten en het delen van vernevelaars vergemakkelijkt de verwerving en overdracht van BCC.2,3 Het is bewezen dat de verwerving van BCC-bacteriën geassocieerd is met ziekenhuisopname en kruisbesmetting door sociaal contact CF.

De taxonomie van het genus Burkholderia heeft de laatste decennia verschillende belangrijke herzieningen ondergaan. In het midden van de jaren negentig werd aangetoond dat “B. cepacia”-stammen tot ten minste vijf verschillende soorten behoorden, die gezamenlijk werden aangeduid als het B. cepacia-complex.4 Verdere taxonomische analyses wezen uit dat er nog meer soorten binnen het BCC aanwezig waren en momenteel zijn 17 soorten van het B. cepacia-complex beschreven4-7: B. cepacia, B. multivorans, B. cenocepacia, B. stabilis, B. vietanmiensis, B. dolosa, B. ambifaria, B. anthina, B. pyrrocinia, B. ubonensis, B. latens, B. diffusa, B. arboris, B. seminalis, B. metallica, B. lata en B. contaminans.8

Behoudens B. ubonensis zijn al deze soorten geïsoleerd uit sputum van CF-patiënten,6,7 met B. cenocepacia en B. multivorans als predominant.9

B. cenocepacia is onderverdeeld in 4 subtypes (IIIa, IIIb, IIIc en IIId), die worden gecodeerd door vier allelen van het gen recA en er zijn verschillen in de frequentie en virulentie van de stammen. Bovendien wordt B. cenocepacia beschouwd als een van de ernstigste ziekteverwekkers omdat zij vaak gepaard gaat met een verminderde overleving en het hoogste risico op het ontwikkelen van het fatale cepacia-syndroom.10 BCC-soorten zijn intrinsiek resistent tegen veel antibiotica zoals aminoglycosiden en polymyxine B en vereisen vaak een combinatietherapie om de infectie bij CF te onderdrukken.11

Infecties met BCC-bacteriën bij CF-patiënten gaan vaak gepaard met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit, en de aangeboren resistentie van deze organismen tegen een breed scala van antibiotica bemoeilijkt de behandeling van geïnfecteerde patiënten.12,13 Deze resistentie wordt veroorzaakt door verschillende mechanismen, waaronder een beperkte permeabiliteit, veranderingen in de lipopolysaccharidestructuur en de aanwezigheid van verschillende multidrug efflux-pompen, induceerbare chromosomale bèta-lactamasen en veranderde penicillinebindende eiwitten. Bovendien is in vitro biofilmvorming beschreven voor meerdere B. cepacia-complexstammen en dit kan bijdragen tot hun vermogen om in de CF-longomgeving te overleven door extra bescherming te bieden tegen antibiotica.14-16

De behandeling van met BCC besmette patiënten moet bij voorkeur gebaseerd zijn op de resultaten van gevoeligheidstests en omvat vaak combinatietherapie met twee of drie antibiotica die een synergetische werking vertonen.12,17,18In-vitro-gevoeligheidsstudies op BCC-stammen tonen aan dat breekpuntconcentraties van ceftazidime, ciprofloxacine, meropenem, tetracyclines of hoge doses tobramycine een bacteriostatische werking hebben tegen een aanzienlijk deel van deze stammen.19-21 Bijgevolg worden deze antibiotica vaak gebruikt om met BCC besmette CF-patiënten te behandelen. Bovendien wordt cotrimoxazol nog vaak gebruikt bij de behandeling van chronische BCC-infecties, hoewel gevoeligheidstests van deze aanvullende antibiotica een geringe activiteit tegen veel BCC-stammen aan het licht brachten.18,22

Het doel van deze studie was de geïsoleerde en de gevoeligheid van BCC te beoordelen en de klinische repercussies te analyseren.

Methodes

Het sputum van patiënten met CF werd geanalyseerd op definitieve BCC-isolaten, op de volwassen CF-eenheid in het ziekenhuis La Princesa dat sinds maart 1997 operationeel is. Deze monsters werden verwerkt op de microbiologische afdeling volgens de standaardprocedure23 ; we gebruikten specifiek selectief medium en kwantitatieve streak, met gebruikmaking van de conventionele procedure van seriële verdunning voor het monster. Het sputum onderging een homogenisatieproces met N-acetylcystein vóór de kweek. In ons laboratorium werden de volgende kweekmedia gebruikt: bloedagar, bacitracine-chocolade-agar, manitol-zout-agar, MacConkey-agar, Sabouraud cloranfenicol-agar en selectief medium voor B. cepacia, BCSA (Biomèrieux) genaamd. De incubatietijd van de platen bedroeg 3 tot 5 dagen bij 35°C. Bacitracin chocolade agar werd geïncubeerd in CO2 atmosfeer.

De voorlopige identificatie van de BCC stammen werd uitgevoerd door MicroScan (Siemens) en Api 20 NE (Biomerieux). Deze procedures werden uitgevoerd volgens de aanbevelingen van de fabrikant.24

Vervolgens werden de stammen overgebracht naar het Centro Nacional de Microbiología (Majadahonda, Madrid) voor de bevestiging en bepaling van de specie en genospecie. Voor deze studie werden de volgende methoden toegepast: Api 20 NE (biomerieux, Marcy l’Etoile) en GN2 Microplate (BIOLOG, Hayward, CA) en moleculaire methoden. Alle procedures werden uitgevoerd volgens de aanbevelingen van de fabrikant.

Chromosomale DNA-extractie

DNA-extractie werd uitgevoerd met de commerciële kit QIAamp DNA Mini Kit (QIAGEN, GmbH, Hilden, Duitsland) volgens de instructies van de fabrikant.

PCR-analyse

Amplificatie van genen werd uitgevoerd in een eindvolume van 25 μl, met behulp van de kit PuReTaq Ready-To-Go PCR Beads (Amersham Biosciences, Buckinghamshire, UK), en met 5 μl geëxtraheerd DNA en 10 pmol van elke primer: fD1 en rP225 voor 16S rDNA, en BCR1 en BCR426 voor recA. Thermische cycli werden uitgevoerd in een TaKaRa PCR Thermal Cycler v. III mod TP600 (TAKARA BIO Inc., Otsu, Shiga) onder de volgende condities voor 16S rDNA: 94°C gedurende 5min voor de eerste cyclus, 35 cycli van 15s bij 94°C, annealing gedurende 15s bij 55°C, en extensie bij 72°C gedurende 1min en 50s. De voorwaarden voor de amplificatie van recA waren als volgt: 94°C gedurende 5min, 30 cycli van 30s bij 94°C, annealing gedurende 45s bij 55°C, en extensie bij 72°C gedurende 10min.

We visualiseerden 2μl van elk PCR-product door agarosegelelektroforese met agaroseconcentratie aangepast op 1,5% en met 1× TAE-buffer. Markers voor de moleculaire grootte werden op alle gels opgenomen: Marker X 0,07-12,2kbp (Roche Applied Sciences, Mannheim, Duitsland) en GeneRuler 100bp DNA Ladder (Fermentas GmbH, St. Leon-Rot, Duitsland) voor 16s rDNA- en recA-producten, respectievelijk.

De als B. cenocepacia geïdentificeerde stammen werden onderworpen aan de PCR-methode met specifieke primers voor de RecA-IIIA-groep (BCRG3A1 en BCRG3A2) en RecA-IIIB (BCRG3B1 en BCRG3B2) onder eerder beschreven omstandigheden.24

Tien μl PCR-producten werden gevisualiseerd door agarosegelelektroforese onder dezelfde omstandigheden als hierboven beschreven.

Nucleotide sequentieanalyse

16s rDNA en recA PCR-producten werden gesequeneerd met fD1 en rP2 en BCR1 als primers, respectievelijk. Sequencingreacties werden bereid met Big Dye Terminator v 3.1 (Applied Biosystem, USA) in een eindvolume van 10 μl volgens de instructies van de fabrikant, en geanalyseerd met ABI PRISM 3100 genetic analyzer capillary electrophoresis system (Applied Biosystem, USA). Sequenties werden geassembleerd met behulp van SeqMan 3.61 software (DNA Star, Inc, Madison, WI, USA). De analyse omvatte ook het gebruik van Basic Local Alignment Search Tool (BLAST: www.ncbi.nlm.nih.gov) om de juiste genidentiteit vast te stellen.

PFGE-analyse

De verwantschap van de stammen werd geanalyseerd door middel van pulsed-field gelelektroforese (PFGE). De voorbereiding van de stekken, de lysis, het wassen van de cellen en de restrictiedigestie werden uitgevoerd zoals eerder beschreven25,26 met kleine verschillen. Het restrictie-enzym XbaI (40U, Fermentas GmbH, St. Leon-Rot, Duitsland) werd gebruikt. Leon-Rot, Duitsland. PFGE werd uitgevoerd volgens het protocol beschreven voor Stenotrophomonas maltophilia door Valdezate et al.27 en met gebruikmaking van DRIII Chef System (Bio-Rad Laboratories, Hercules, USA) en lambda faag concatemers (Biolabs, New England, UK) als molecuulgewicht marker. De beelden werden verkregen met behulp van de software Quantity One v. 4.6.1 (BioRad). De beelden werden visueel geanalyseerd en isolaten werden als genotypisch niet te onderscheiden beschouwd als zij een identiek bandingpatroon hadden.

Antibiotische gevoeligheid werd gelijktijdig uitgevoerd door microdilutie met MicroScan en schijfdiffusie. Beide methoden werden beschouwd als CLSI-breekpunten.28 Voor ciprofloxacine en imipenem werden de breekpunten van respectievelijk levofloxacine en meropenem gebruikt. De volgende antibiotica werden onderzocht: ceftazidime, ciprofloxacine, levofloxacine, cotrimoxazol, minocycline, imipenem en meropenem.

Patiënten met BCC werden bestudeerd met de volgende variabelen: leeftijd (in het begin en nu), geslacht, gewicht (in het begin en nu), genmutatie Cystic Fibrosis Transmembrana Regulator, evolutie van de ademhalingsfunctie die werd bepaald door het percentage volgens de theoretische waarde van het volume dat in de eerste seconde wordt uitgeademd (FEV1) vanaf hun eerste isolatie, evenals de radiologische punctuaties van Brasfield en klinieken van Shawchman in het begin van de BCC isolatie en nu.

Co kolonisatie met andere micro-organismen werd beoordeeld.

De Brasfield score werd geëvalueerd met 0-5 (van laag tot hoog) volgens radiologische tekenen: luchtinsluiting, lineaire schaduwen, nodulaire cystische laesies, segmentale of lobaire consolidatie en de algemene indruk van de ernst. De verkregen globale interpunctie werd afgetrokken tot 25. De laagste bereikte waarde kwam overeen met een ernstiger radiologie. De radiologie van de borst en de overeenkomstige Brasfield-score werden elk jaar uitgevoerd.

Clinische score Shwachman evalueerde 4 items met een maximale punctuatie van 25 elk: algemene activiteit, lichamelijk onderzoek, groei en voeding en röntgenfoto van de borst. De ideale interpunctie was 100 en de status van de patiënten werd geclassificeerd volgens de interpunctie: uitstekend (86-100 punten), goed (71-85 punten), licht (56-70 punten), matig (40-55 punten) of ernstig (minder dan of gelijk aan 40).

Resultaten

BCC werd geïsoleerd bij 12 van 70 volwassen CF-patiënten (17,1%) gedurende 10 jaar. Twee van de patiënten hadden een longtransplantatie, één van hen overleed na de transplantatie en bij de andere was BCC uitgeroeid in 2005 voor de transplantatie die in 2011 plaatsvond. Bij de andere patiënt werd BCC in 2009 uitgeroeid. Deze patiënten werden slechts enkele maanden bestudeerd, zodat de klinische evolutie niet werd geregistreerd. B. cenocepacia werd geïsoleerd bij 4 patiënten (33,3%), B. contaminans bij 3 patiënten (25%), B. stabilis bij 2 patiënten (16,7%), B. vietnamiensis bij 2 patiënten (16,7%), B. cepacia bij één patiënt (8,3%), B. multivorans bij één patiënt (8,3%) en B. lata bij één patiënt (8,3%). Van B. cenocepacia werd subtype IIIa geïdentificeerd bij twee van de vier patiënten (50%), en subtype IIIb bij de andere twee patiënten (50%). Eén patiënt had eerst B. cenocepacia en daarna B. lata. Evenzo had de andere patiënt B. stabilis en daarna B. contaminans. In onze studie had 50% van de patiënten met BCC Staphylococcus aureus-stammen (tabel 1).

PFGE-analyse toont aan dat bij elke CF-patiënt dezelfde stam werd geïsoleerd, maar dat deze tussen de patiënten verschilde, zodat dit bevestigt dat er geen sprake was van kruisoverdracht.

90% van de BCC waren gevoelig voor meropenem, 80% voor cotrimoxazol, 60% voor minocycline, 50% voor ceftazidime en 40% voor levofloxacine, 20% voor ciprofloxacine, en 10% voor imipenem.

De 50% van de CF-patiënten waren mannen en de gemiddelde leeftijd waarop bij deze patiënten voor het eerst BCC werd geïsoleerd, was 24,4 (SD: 7,71). 41,7% van de patiënten had een F508del/andere mutatie, 33,3% had een F508del/F508 mutatie en 25% had een andere/andere mutatie.

In het begin werden de Brasfield en Shwachman score berekend voor alle patiënten die in deze studie waren opgenomen, en de gemiddelde punctuatie was 18,6 en 82,3. De huidige Brasfield en Shwachman score is echter uitgevoerd bij gekoloniseerde patiënten. De gemiddelde interpunctie was 21,1 en 81. Slechts 1 patiënt had diabetes en 6 patiënten hadden pancreasinsufficiëntie. Tabel 2 toont de klinische kenmerken van de CF-patiënten die BCC hadden.

Tabel 2.

Klinische kenmerken van cystische fibrosepatiënten.

Seksefrequentie (%)
Man	6 (50%)
Vrouw	6 (50%)
Gemiddelde leeftijd (SD)
Primaire infectie (n=12)	24.4 jaar (7.71)
Huidig (n=9)	29 jaar (8.04)
Gemiddeld gewicht (SD)
Primaire infectie (n=12)	57.9kg (8,5)
Huidig (n=9)	58,7kg (8,6)
Mutatiefrequentie (%)
F508del/F508del (n=12)	4 (33. 3%)
F508del/andere (n=12)	5 (41.7%)
Overig/overig (n=12)	3 (25%)
Brasfield interpunctie gemiddelde
Primaire infectie (n=12)	18.6
Actueel (n=9)	21.1
Shwachman punctuatie gemiddelde
Primaire infectie (n=12)	82.3
Huidig (n=9)	81
Diabetes frequentie (%)
Stroom (n=9)	0 (0%)
Pancreaty insuf. frequentie (%)
Stroom (n=9)	6 (66.6%)

Fig. 1 toont de evolutie van de longfunctie (%FEV1) van de patiënten die meer dan een isolatie van BCC hadden.

Fig. 1.

Evolutie van de longfunctie van chronische CF-patiënten vanaf de eerste isolatie van BCC in sputum.

(0,1MB).

Discussie

Er zijn weinig studies met betrekking tot de klinische evolutie van patiënten met een geïsoleerde soort BCC, en er is een algemeen idee dat de B. cenocepacia-soort wordt geassocieerd met een grotere morbiditeit en mortaliteit bij CF-patiënten.19 Daarom zijn er niet veel recente gegevens over patiënten met BCC in Spanje. Een studie in het Hospital Universitario de Cruces toont een toename van de kolonisatie-incidentie met BCC.29

Het is belangrijk dat de identificatie van BCC-soorten wordt uitgevoerd in gespecialiseerde centra, omdat facultatieven helpen bij een nauwgezette controle van deze patiënten die gekoloniseerd zijn door deze soorten, aangezien ze zich ongunstig kunnen ontwikkelen.

Een studie uitgevoerd door Van Pelt et al.30 toont aan dat API 20 NE nauwkeuriger was dan MicroScan. 90% van de isolaten werd correct geïdentificeerd met API 20NE tegenover 68% met MicroScan. Zij suggereren het gebruik van BCSA-platen voor de eerste isolatie van B. cepacia direct uit klinisch materiaal. De gevoeligheid van deze groeimedia bleek uitstekend te zijn (96%); de specificiteit was niet 100%. Opvallend was dat voor de geautomatiseerde assays, zoals MicroScan, de nauwkeurigheid onvoldoende was. Het belangrijkste resultaat van de huidige analyse is het feit dat moleculaire identificatie door PCR-RFLP-analyse superieur is aan de biochemische en microbiologische procedures voor soortidentificatie, hoewel moet worden benadrukt dat de resultaten verkregen met API20 NE bevredigend waren.30

In onze studie werden B. cenocepacia, B. contaminans, B. vietnamiensis, B. stabilis, B. multivorans, B. cepacia en B. lata geïsoleerd uit de ademhalingssecreties van 12 onderzochte CF-patiënten en B. cenocepacia was de meest voorkomende soort zoals de meeste gegevens beschreven in de Europese literatuur van CF-patiënten.19 Deze ontdekking komt echter niet overeen met een studie in Portugal (Susana Correia et cols), waarin B. cepacia 57% en B. stabilis 13% waren. Dit is misschien te wijten aan het gebruik van niet-steriele zoutoplossingen die intrinsiek besmet zijn met B. cepacia.19 Deze besmette oplossingen werden ontdekt door Infarmed tijdens een routine microbiologische inspectie.19 In onze studie werden B. cepacia en B. stabilis in lagere percentages geïsoleerd zoals in andere studies in Europa en Amerika.19

Onder de B. cenocepacia isolaties was er dezelfde verhouding tussen B. cenocepacia subtypes IIIa en IIIb.

Eén van de patiënten had B. cenocepacia als eerste isolatie, B. lata als tweede isolatie en was daarna uitgeroeid. Een andere patiënt had B. vietnamiensis in 2004 die werd uitgeroeid, en bij hem werd in 2011 een longtransplantatie verricht, en een andere patiënt werd in 2004 geïsoleerd met B. cenocepacia subtype IIIa, maar hij overleed in hetzelfde jaar na een longtransplantatie. De overlevingsresultaten van longtransplantatie zijn het slechtst bij patiënten die gekoloniseerd zijn met B. cenocepacia, dus sommige eenheden van transplantatie contra-indiceren de transplantatie in dat geval. Erkend is dat B. cenocepacia een slechtere prognose heeft in vergelijking met B. multivorans met een kortere overleving wanneer gematcht wordt met Pseudomonas aeruginosa controles.31 Het Cepacia syndroom is gemeld met beide soorten.26 De exacte pathofysiologie van dit syndroom is slecht begrepen, en het precieze sterftecijfer is niet bekend, hoewel gedacht wordt dat het 100% benadert.32

Onze patiënten hebben lage FEV1 waarden. Bij een groot aantal patiënten was de toestand reeds verslechterd vóór de isolatie van BCC ten gevolge van kolonisatie door andere ziekteverwekkers en ziekteprogressie. Bij klinisch stabiele patiënten werden geen significante veranderingen gezien in FEV1 waarden en voedingstoestand. Er zijn aanwijzingen dat longkolonisatie enige tijd (tot 2 jaar) na de verwerving van BCC niet door standaardkweken kan worden gedetecteerd.33 Bovendien is het niet duidelijk of er in gevallen van intermitterende isolatie sprake is van een herinfectie door een nieuwe stam of dat er een recidief van de oorspronkelijke stam optreedt.20 In de meerderheid van de gevallen in onze verschillende isolaties werd geen vervanging van de initiële BCC-stammen gezien.

Er werden gevallen geregistreerd waarin dezelfde stam (met hetzelfde genotype), die een patiënt gedurende verscheidene jaren persisterend infecteerde, door antibiotische therapie werd uitgeroeid of geen duidelijke invloed had op het klinische beeld van andere patiënten. Het is niet duidelijk waarom stammen van de verschillende BCC-soorten verschillen in hun persistentie, epidemiologie en pathogeen potentieel bij CF en waarom dezelfde stammen geassocieerd kunnen worden met zeer verschillende klinische evoluties.19 Het hangt af van factoren die inherent zijn aan elke individuele patiënt, van co-kolonisatie door andere pathogenen en van andere factoren die nog moeten worden geïdentificeerd, wat het belang van het uitvoeren van dit soort studies benadrukt.19

Antibioticaresistentie wordt beschouwd als een belangrijke virulentiefactor van BCC-organismen.14 Hoewel de therapie gewoonlijk wordt gestuurd door antimicrobiële gevoeligheidstests, wordt er zelden een uitroeiing van BCC-organismen bereikt.21 Er zijn meerdere hypothesen geformuleerd om dit falen te verklaren, waaronder ontoereikende antibioticaconcentraties of inactivering van het antibioticum in sputum, verminderde afweer van de gastheer bij CF-patiënten, biofilmvorming, “inoculum”-effect en in vivo groeisnelheid van deze organismen.34

Elke et al. meldden in een Belgische studie dat meropenem, minocycline en ceftazidime de meest actieve antibiotica waren tegen BCC-isolatie en ciprofloxazine en trimethoprim/sulfamethoxazol de laagste activiteit hadden.35 Uit onze studie bleek echter dat meropenem het meest actief was met 90% van de gevoeligheid, gevolgd door trimethoprim/sulfamethoxazol, minocycline en ceftazidime met respectievelijk 80%, 60% en 50%. Hoewel BCC-organismen gewoonlijk resistent zijn tegen aminoglycosiden, remden hoge doses tobramycine de meerderheid van de geteste stammen. Verneveld tobramycine dat hoge piekconcentraties in sputum oplevert, wordt steeds meer gebruikt voor de behandeling van CF-patiënten.36-38

Bijgevolg moet bij de beoordeling van de bruikbaarheid van dit antibioticum rekening worden gehouden met deze hogere concentraties.35 Verschillende rapporten bevestigen dat verneveld tobramycine veelbelovend is voor de behandeling van BCC-geïnfecteerde CF-patiënten: zo beschreven Weidmann et al.39 onlangs de volledige uitroeiing van BCC-organismen uit de longen van CF-patiënten door gebruik te maken van een combinatie van verneveld tobramycine en amiloride. Bovendien resulteerde een combinatietherapie met vernevelde en intraveneuze meropenem en tobramycine ook in de succesvolle behandeling van een vrouwelijke CF-patiënt die leed aan het cepacia-syndroom, hoewel de sputummonsters van laatstgenoemde patiënt positief bleven voor B. cenocepacia.39

BCC-soorten zijn intrinsiek resistent tegen veel antibiotica zoals aminoglycosiden en polymyxine B en vereisen vaak combinatietherapie om de infectie bij CF te onderdrukken.11 De antibiotica polymyxine, gentamicine en vancomycine worden in hoge concentraties gebruikt in B. cepacia Selective Agar, een zeer effectief medium voor hun isolatie uit CF sputum.11 Nzula et al.13 vergeleken de antibioticagevoeligheid van zes BCC-soorten en concludeerden dat deze zeer variabel was, met uitzondering van aangeboren polymyxineresistentie, en niet gekoppeld was aan de taxonomische status van de onderzochte isolaten. Efflux, de secretie van chromosomale beta-lactamasen en de ondoordringbaarheid van de buitenste enveloppe van BCC-bacteriën zijn in verband gebracht met antibioticaresistentie.14

De moleculaire basis voor biocide-resistentie bij BCC-bacteriën is daarentegen slecht bestudeerd, ondanks het feit dat deze organismen in verband worden gebracht met veel gevallen van besmetting met ontsmettingsmiddelen en andere desinfecterende oplossingen.40

De opdracht en daarmee de uitdaging die de identificatie van BCC-soorten voor routinematige klinische microbiologische laboratoria vormt, zijn verschillend. Stammen geïsoleerd op selectieve media en voorlopig geïdentificeerd als behorend tot de BCC met behulp van commerciële systemen moeten worden bevestigd met de beschreven klassieke biochemische tests.41

De vroege detectie van BCC is uiterst belangrijk voor zowel de CF-patiënt als voor de CF-gemeenschap. Uit een recente studie5 blijkt echter dat minder dan de helft van de onderzochte W.S.-centra “B. cepacia”-specifieke selectieve media gebruiken of kweken gedurende langere perioden incuberen, die beide de opbrengst van dit organisme verbeteren. Het gebruik van deze up-to-date kweektechnieken is technisch niet veeleisend en zou de verwachte standaard van zorg moeten zijn in elk CF-centrum wereldwijd.

In deze studie hebben we B. cenocepacia slechts bij één patiënt uitgeroeid; een andere patiënt overleed onmiddellijk na de transplantatie, en geen van beide patiënten had het cepacia-syndroom en leed aan een belangrijke klinische verslechtering, hoewel de periode van observatie kort was omdat ze recent BCC hadden verworven.

De verbeterde diagnose van infecties veroorzaakt door leden van de BCC en andere B. cepacia-achtige organismen zal helpen bij de interpretatie van de resultaten van klinische uitkomststudies, en zodoende cruciale informatie verschaffen over de pathogeniciteit en/of overdraagbaarheid van specifieke betrokken stammen.5

Belangenconflict

Geen van de auteurs heeft belangenconflicten aan te geven.