Articles / september 24, 2021

Botmerghistomorfologische criteria kunnen accuraat de diagnose hemofagocytische lymfohistiocytose stellen

Hemofagocytische lymfohistiocytose (HLH) is een zeldzame multi-systeem ontstekingsaandoening met diagnostische criteria gebaseerd op de HLH-2004 trial. Hemofagocytose is het enige histomorfologische criterium, maar is op zichzelf niet specifiek of sensitief voor de diagnose HLH. Hoewel objectieve drempels voor klinische en laboratoriumcriteria zijn vastgesteld, zijn specifieke criteria voor histomorfologisch bewijs van hemofagocytose bij HLH niet rigoureus geëvalueerd of vastgesteld. Wij probeerden vast te stellen of numerieke en objectieve criteria voor morfologische hemofagocytose konden worden vastgesteld, en of dergelijke criteria zouden helpen bij de diagnose van HLH. Wij analyseerden de morfologische kenmerken van hemofagocytose bij 78 patiënten die zich presenteerden met klinische kenmerken die verdacht waren voor HLH: 40 patiënten met en 38 patiënten zonder HLH. Wij tonen aan dat niet-gekernde erytrocyten alleen een niet-specifieke bevinding is, terwijl hemofagocytose van granulocyten, gekernde erytrocyten (4 per 1000 cellen, AUC: 0,92, 95%CI: 0,87, 0,98), en ten minste één hemofagocyt met meerdere gekernde cellen (AUC: 0,91, 95%CI: 0,85, 0,95) sterk geassocieerd zijn met HLH. Gezamenlijke modellering van hemofagocyten die geënte granulocyten, gekernen erytrocyten en lymfocyten bevatten, maakte effectief onderscheid tussen HLH en niet-HLH (kruisgevalideerde AUC: 0,90, 95%CI: 0,83, 0,97).

Inleiding

Hemofagocytische lymfohistiocytose (HLH) is een zeldzaam levensbedreigend syndroom dat optreedt secundair aan ernstige systemische immuunactivatie.1 Cytotoxische T-cel proliferatie leidt tot verhoogde cytokine productie en activatie van weefsel residente macrofagen. Uiteindelijk kan schade aan meerdere systemen aan het einde van organen, veroorzaakt door massale ontsteking, leiden tot een fatale afloop zonder tijdige diagnose en start van de juiste therapie.2

Hemofagocytaire lymfohistiocytose treft patiënten van alle leeftijden en komt voor als een erfelijke ziekte, of secundair in de setting van predisponerende aandoeningen die de normale immuunrespons veranderen. De erfelijke vorm van de ziekte treedt op in de vroege kinderjaren en is geassocieerd met homozygote mutaties in genen die betrokken zijn bij CD8 T-cel- en NK-cel-gemedieerde immuniteit.3 Deze genetische vormen van HLH zijn uniform fataal zonder hematopoietische celtransplantatie of gentherapie. Secundaire HLH kan sporadisch voorkomen bij gezonde personen, maar wordt vaker aangetroffen bij patiënten met een hematologische maligniteit, auto-immuunziekte en iatrogene immunosuppressie. Vrijwel alle gevallen zouden een infectieuze of niet-infectieuze trigger nodig hebben om de afwijkende immuunrespons te initiëren, ongeacht de onderliggende immuundisfunctie.74

Hemofagocytische lymfohistiocytose presenteert zich abrupt over een periode van enkele dagen tot weken met een consistent patroon van koorts, pancytopenie, en splenomegalie. Veel voorkomende laboratoriumafwijkingen zijn hyperferritinemie, hypofibrinogenemie, hypertriglyceridemie, verhoogde oplosbare IL-2 receptor, en abnormale leverfunctietests.1 De meest gebruikte diagnostische criteria voor HLH werden ontwikkeld voor inclusie in het HLH-2004 onderzoek, dat genetisch bewijs vereist van een mutatie die in verband wordt gebracht met HLH of voldoen aan 5 van 8 klinische criteria waaronder koorts, splenomegalie, bicytopenie, hypertriglyceridemie of hypofibrinogenemie, bewijs van hemofagocytose in beenmerg of andere weefsels, lage of afwezige NK-celactiviteit, verhoogd ferritine, en verhoogde oplosbare IL-2 receptor.3 Hoewel deze HLH-2004 criteria niet gevalideerd zijn voor volwassenen, worden ze algemeen toegepast bij patiënten van alle leeftijden.

Pathologen spelen een cruciale rol in de diagnostische workup van patiënten die verdacht worden van HLH. Beenmergonderzoek wordt uitgevoerd om hemofagocytose vast te stellen, onderliggende maligniteit te identificeren en benigne of neoplastische mimieken uit te sluiten. De aanwezigheid van hemofagocytose in het beenmerg voldoet aan een van de diagnostische criteria van HLH-2004; er zijn echter geen algemeen aanvaarde diagnostische drempelwaarden of rapportagerichtlijnen vastgesteld. Het ontbreken van op bewijsmateriaal gebaseerde richtlijnen leidt tot aanzienlijke onzekerheid onder pathologen over de mate van hemofagocytose die voldoende is om aan dit criterium te voldoen. Een bijkomend probleem is dat hemofagocytose niet specifiek is voor de diagnose HLH als er geen andere klinische kenmerken van de ziekte aanwezig zijn. Zeldzame erytrofagocytose wordt vaak gezien in beenmergaspiraten en verhoogde hemofagocytose kan worden aangetroffen in de setting van sepsis, bloedtransfusies, hematopoietische transplantatie, chemotherapie, en myelodysplastisch syndroom.118

Gezien het ontbreken van een gedefinieerde drempel om aan het criterium voor de diagnose HLH te voldoen, ontwierpen wij deze retrospectieve studie om te onderzoeken of kwantitatieve of kwalitatieve morfologische kenmerken van hemofagocytose in beenmergaspiraten voorspellend zijn voor de uiteindelijke diagnose HLH. Wij identificeerden een cohort van patiënten die zich presenteerden met klinische kenmerken die zorgwekkend waren voor HLH en hun aspiraten werden blind onderzocht.

Hemofagocyten werden geteld per 1000 gekernde cellen volgens de lineage van hun opgenomen hematopoietische inhoud (figuur 1). Naast kwantitatieve kenmerken evalueerden we een binair morfologisch kenmerk, de aanwezigheid van meerdere gekernde cellen binnen één enkele hemofagocyt, als mogelijk voorspellend kenmerk van HLH.

Methoden

Patiëntenselectie

Wij doorzochten de pathologie Laboratorium Informatie Service database (Powerpath) met behulp van de volgende trefwoorden: “hemofagocytic lymphohistiocytosis”, “hemofagocytosis”, “erythrophagocytosis”, en “HLH”. Deze zoekactie leverde 258 resultaten op tussen de data 1 januari 2013 en 7 januari 2017, en omvatte tekst van eender waar binnen het diagnostisch verslag, met inbegrip van de verstrekte klinische informatie, microscopische beschrijving, diagnostische lijn, en/of diagnostisch commentaar (figuur 2). De medische dossiers van deze patiënten werden door EG bekeken om te beoordelen of er klinische verdenking op HLH bestond op het moment van de beenmergaspiratie, hetzij aangegeven op het aanvraagformulier voor het monster (d.w.z. “HLH uitsluiten” of “bezorgdheid voor HLH”) of vermeld in de differentiële diagnose in het elektronisch medisch dossier (EMR) binnen één week voor de biopsie. Demografische informatie, klinische kenmerken, diagnostische indrukken, pathologische kenmerken en laboratoriumwaarden op het moment van de biopsie werden verzameld voor elke patiënt. Patiënten werden geclassificeerd als “HLH” en “niet-HLH” gebaseerd op de diagnostische indruk van de consulterende hematologen beschreven in de klinische notities. De uiteindelijke diagnose werd in alle gevallen vastgesteld op basis van de HLH-2004 criteria in combinatie met het algemene klinische beeld. Patiënten werden uitgesloten van de analyse als er incidenteel hemofagocytose werd vastgesteld onafhankelijk van klinische zorg voor HLH, als er geen objectglaasjes beschikbaar waren voor beoordeling, als HLH werd overwogen maar de diagnose na onderzoek niet duidelijk was, of als er een gedocumenteerde geschiedenis van HLH-gerichte behandeling werd vastgesteld voorafgaand aan de biopsie. Deze studie werd goedgekeurd door de institutionele beoordelingsraad van Stanford University.

Evaluatie van beenmergaspiraten

Botemmergaspiraten (Wright-Giemsa gekleurd) van HLH- en niet-HLH-patiënten werden blind geëvalueerd. Elk aspiraatglaasje werd eerst onderzocht bij laag vermogen (4x) om gebieden met hemofagocytose te identificeren en een geschikt glaasje te selecteren voor het tellen van hemofagocyten. Er werden tweehonderdvijftig intacte kerncellen geteld in elk kwadrant op één enkel aspiraat per geval in gebieden met de hoogste dichtheid van hemofagocyten. Histiocyten werden geteld per geslacht van de opgenomen cellen (rijpe RBC’s, nRBCS, granulocyten en lymfocyten) en het hematopoietische progenitorcel (HPC) totaal werd berekend als het totale aantal histiocyten dat opgenomen hematopoietische cellen bevatte. De aanwezigheid van meerdere gekernde cellen in een enkele hemofagocyt werd ook genoteerd.

De methoden die werden gebruikt voor de statistische analyse worden beschreven in de Online Supplementary Appendix.

Resultaten

Patiëntkenmerken

Patiëntkenmerken van de 40 patiënten met HLH en 38 patiënten zonder HLH worden samengevat in Tabel 1. Er waren geen significante verschillen in leeftijd of geslacht. HLH-patiënten presenteerden zich vaker met een onderliggende maligniteit in vergelijking met de niet-HLH-groep (56% vs. 24%; P<0,05), waarbij diffuus groot B-cel lymfoom (DLBCL) de meest voorkomende primaire diagnose was bij patiënten met HLH (tabellen 1 en 2). Epstein-Barr virus (EBV) was de meest voorkomende infectieuze oorzaak die bij patiënten met HLH werd vastgesteld; 32,5% van de patiënten in de HLH groep had bewijs van EBV infectie door perifeer bloed PCR detectie of immunohistochemie vergeleken met 10,5% in de niet HLH groep.5% in de niet-HLH groep (P<0,01).

Zoals verwacht hadden patiënten met de diagnose HLH vaker klinische en laboratorium bevindingen die voldeden aan elk van de HLH-2004 diagnostische criteria (tabel 1). Er werden significante verschillen waargenomen tussen de HLH en niet-HLH groepen in de gemiddelde waarde van elke laboratoriumtest (triglyceriden, fibrinogeen, ferritine, en oplosbaar IL-2r) en het aantal patiënten dat voldeed aan elk individueel HLH-2004 criterium, met uitzondering van de natural killer (NK)- celfunctie. Hoewel verminderde of afwezige NK-cel functie testen worden beschouwd als een geldig screeningsinstrument voor patiënten met genetische defecten in cytotoxiciteit, wordt deze test zelden besteld bij volwassenen met secundaire HLH en heeft een hoog faalpercentage, waardoor de diagnostische bruikbaarheid beperkt is.

Hemofagocytose werd gerapporteerd in het diagnostische beenmergverslag van alle 40 patiënten met HLH, vergeleken met 12 van de 38 (32%) in de niet-HLH groep (P<0,01). Hoewel bewijs van hemofagocytose geruststellend kan zijn voor clinici bij het stellen van de diagnose HLH, is hemofagocytose niet vereist. In ons cohort voldeed het merendeel van de patiënten bij wie uiteindelijk HLH werd vastgesteld (73%) aan 5 of meer criteria, onafhankelijk van aanwijzingen voor hemofagocytose in het beenmergaspiraat (Tabel 1). Echter, 9 patiënten (23%) in de HLH groep en 8 patiënten (21%) in de niet-HLH groep voldeden aan 4 criteria exclusief hemofagocytose, wat aangeeft dat morfologische beoordeling van het beenmergaspiraat van cruciaal belang was voor de diagnose bij 22% van de patiënten die zich presenteerden met klinische kenmerken die duidden op HLH.

Twee patiënten in de HLH-groep voldeden aan minder dan 5 van de HLH-2004 criteria; beide patiënten waren echter chirurgisch asplenisch en de rest van hun klinische en laboratoriumbevindingen, inclusief de aanwezigheid van hemofagocytose op het beenmergaspiraat, waren compatibel met de diagnose. Vier patiënten in de non-HLH groep voldeden aan 5 criteria maar werden niet gediagnosticeerd met HLH. Uit de klinische aantekeningen van de behandelende artsen blijkt dat de chroniciteit van de symptomen niet in overeenstemming werd geacht met HLH. Bij geen van deze patiënten werd hemofagocytose in het beenmerg vastgesteld.

Ontwikkeling van voorspellende modellen voor een morfologische diagnose van hemofagocytische lymfohistiocytose

Patiënten bij wie HLH was vastgesteld (n=40) vertoonden significant hogere waarden van totaal hemofagocyten, en hemofagocyten met elk van de cellijnen (RBC’s, nRBC’s, granulocyten, en lymfocyten) in vergelijking met niet-HLH-patiënten (n=38) (P<0.001 voor alle lijnen) (Figuren 1 en 3). Correlatie analyse toonde aan dat elk van de klinische en laboratorium criteria opgenomen in de HLH-2004 criteria (exclusief NK functie) een significante positieve correlatie heeft met het totaal aantal hemofagocyten en hemofagocyten met elk van de individuele cellijnen, wat aangeeft dat de mate van hemofagocytose correleert met de diagnose HLH (Online Supplementary Figure S1).

Onafhankelijk van elkaar maakte elke lineage een redelijk goed onderscheid tussen HLH en niet-HLH. Opgenomen nRBC’s en opgenomen granulocyten hadden de hoogste oppervlakte onder de curve (AUC), wat duidt op een hoge mate van correcte classificatie van HLH en niet-HLH subjecten (AUC: 0,92), met drempelwaarden van respectievelijk 2 opgenomen cellen en 1 opgenomen cel. De som van alle vier de lineages presteerde ook goed bij het maken van onderscheid tussen HLH en niet-HLH met een drempelwaarde van 6 (AUC: 0,92, 95%CI: 0,85, 0,98).

Dichotomisering van elke lineage op basis van de hierboven beschreven drempelwaarden en het opnemen van alle vier in een beslisboom, hemofagocyten die granulocyten opnemen werd gekozen als de belangrijkste voorspeller van HLH, gevolgd door nRBC’s en lymfocyten (figuur 4A). Patiënten met een afwezigheid van hemofagocyten die granulocyten opnamen hadden een kans van 3% op de diagnose HLH. Patiënten met de aanwezigheid van ten minste één hemofagocyt met een ingeslikte granulocyt, twee of meer hemofagocyten met ingeslikte nRBC’s, en één hemofagocyt met ingeslikte lymfocyten samen hadden gegarandeerd de diagnose HLH (100% kans). Cross-validated (CV) AUC van deze CART was 0,90; 95%CI: 0,83-0,97.

Het identificeren van lymfocyten binnen HPC’s is zeldzaam, zelfs in de aanwezigheid van bloederige HLH. Het hoogste aantal HPC’s met lymfocyten werd geïdentificeerd bij een patiënt met DLBCL en op basis van de morfologie ging het waarschijnlijk om ingeslikte tumorcellen. Bovendien is het maken van onderscheid tussen gekernde erytrocyten, lymfocyten en hematopoiëtische progenitorcellen binnen het cytoplasma van een histiocyt een uitdaging en onderhevig aan interpretatieve variabiliteit. Daarom hebben wij een extra CART gemaakt waarin lymfocyten worden uitgesloten. Deze CART is identiek aan de eerste twee niveaus van het vorige model, waarbij patiënten een kans van 92% hebben op de diagnose HLH bij aanwezigheid van ten minste één hemofagocyt met een ingeslikte granulocyt en twee of meer hemofagocyten met ingeslikte nRBC’s (figuur 4B). Hoewel de CV AUC identiek was aan die van de eerste, was de algehele nauwkeurigheid iets hoger in de CART zonder lymfocyten (88% CV nauwkeurigheid vs. 86%).

Qualitatieve evaluatie

De eerste beschrijving van virusgeassocieerd hemofagocytisch syndroom beschreef histiocyten die “gevuld” waren met ingeslikte hematopoietische elementen.11 Wij observeren vaak het fenomeen van meervoudige gekernde cellen binnen individuele histiocyten bij patiënten met gevestigde HLH en veronderstelden dat deze bevinding kan wijzen op een pathologische hemofagocytische toestand. Om het belang van de mate van hemofagocytose binnen individuele hemofagocyten te evalueren, analyseerden wij de aanwezigheid van meervoudige gekernde cellen binnen histiocyten (Figuur 1). Onze analyse toonde uiteindelijk aan dat ten minste één hemofagocyt die meervoudige gekernde cellen bevatte, werd geïdentificeerd bij 37 patiënten met HLH, vergeleken met slechts 4 patiënten in de niet-HLH groep (AUC: 0,91, 0,845-0,947), wat aangeeft dat dit binaire kwalitatieve kenmerk op vergelijkbare wijze functioneert als de hierboven beschreven kwantitatieve metrieken voor het onderscheiden van patiënten met HLH van niet-HLH patiënten (tabel 3).

Discussie

Gezien de zeldzaamheid van de diagnose en de aspecifieke klinische presentatie, is HLH een uitdagende diagnose voor clinici en pathologen. Als de diagnose eenmaal in het differentiële spectrum is opgenomen, wordt meestal snel een evaluatie van elk van de HLH-2004 criteria uitgevoerd, omdat vroegtijdig therapeutisch ingrijpen de resultaten van deze vaak ernstig zieke patiënten verbetert. Helaas is er geen gedefinieerde drempel om te voldoen aan het diagnostische criterium van hemofagocytose in het beenmerg en zijn er geen evidence-based richtlijnen voor het rapporteren van bevindingen vastgesteld.

Met dit doel voor ogen ontwierpen wij deze retrospectieve studie om te bepalen of kwantitatieve kenmerken van hemofagocytose op het moment van de eerste beenmergbeoordeling voorspellend zijn voor de uiteindelijke diagnose van HLH bij patiënten die zich presenteren met klinische kenmerken die voor de diagnose van belang zijn. Aangezien HLH zich klassiek presenteert met een cytopenie van meerdere lagen, waarvan gedacht wordt dat deze het gevolg is van de consumptie van hematopoietische cellen door geactiveerde macrofagen,12 vermoedden wij dat patiënten met HLH vaker hemofagocytose van gekernde erytrocyten, granulocyten en lymfocyten zouden vertonen in vergelijking met patiënten zonder HLH. Naast het evalueren van mogelijke kwantitatieve verschillen in hemofagocytose, beoordeelden we tegelijkertijd de aanwezigheid van meerdere gekernde cellen binnen een enkele hemofagocyt als een kandidaat binair morfologisch kenmerk dat patiënten met pathologische hemofagocytose kan onderscheiden.

Over het algemeen vonden we dat patiënten met HLH significant hogere aantallen HPC’s vertoonden door elk van de onderzochte lineages (tabel 3). We identificeerden ook kwantitatieve drempelwaarden die kunnen worden gebruikt om nauwkeurig de meeste gevallen van HLH te diagnosticeren: één granulocyt of twee gekernde erythroïde cellen per 1000 gekernde cellen. Bovendien gebruikten we classificatie en regressie boom analyse om de beste combinatie van variabelen te identificeren om een nog specifieker en voorspellend model te creëren voor het discrimineren van patiënten met HLH. Tenslotte toonden we aan dat de aanwezigheid van meerdere gekernde cellen binnen één hemofagocyt extra voorspellend was voor de diagnose HLH bij patiënten met klinische bevindingen die aanleiding gaven tot bezorgdheid over de ziekte.

De eerste beschrijving van het virus-geassocieerd hemofagocytair syndroom (VAHS) beschreef floride hemofagocytose in 19 gevallen van immuungecompromitteerde en voorheen gezonde patiënten die klinische kenmerken vertoonden die overeenkwamen met HLH.11 In 60 opeenvolgende beenmergaspiraten die ter vergelijking werden gebruikt, vonden zij in 29 van de 60 gevallen erytrofagocytose; de mate van fagocytose was echter “nooit van een graad om met het VAHS te worden verward”. Deze studie, die werd uitgevoerd vóór de ontwikkeling van de HLH-2004 criteria, leverde het eerste bewijs voor de associatie van hemofagocytose met VAHS (wat we nu HLH zouden noemen), en toonde aan dat de bevinding van erytrofagocytose vaak wordt vastgesteld in beenmergaspiraten van patiënten zonder HLH, wat een gebrek aan specificiteit aantoont in isolatie van klinische bevindingen.

Wij voerden een soortgelijke niet-geblindeerde evaluatie uit van 87 beenmergaspiraten van patiënten met de novo en post-behandeling myeloïde en lymfoïde maligniteiten, goedaardige cytopenieën, en negatieve stadiëringsmergen, en identificeerden overwegend erytrofagocytose van rijpe RBC’s in 39% van deze gevallen. Als we de kwantitatieve drempel die we bij onze analyse hebben bepaald voor opgeslokte niet-genucleerde RBC’s (erytrofagocyten) op deze dataset toepassen, vinden we dat slechts 3 van de 87 patiënten (5%) aan dit morfologische criterium zouden voldoen (4 per 1000 cellen). Evenzo, als we de kwantitatieve drempel voor granulocyten (1 per 1000 cellen) toepassen, zouden slechts 4 van de 87 patiënten (4%) aan dit morfologische criterium voldoen. Hoewel we dus inderdaad zeldzame voorbeelden van erytrofagocytose kunnen vinden in aspiraatuitstrijkjes van een grote minderheid van de gevallen, onthult de toepassing van kwantitatieve drempels een lage incidentie van klinisch significante hemofagocytose in een patiëntenpopulatie die een weerspiegeling is van die welke gezien wordt in de routinediagnostische praktijk.

Een recente studie van Ho et al. onderzocht de specificiteit van hemofagocytose voor HLH door de absolute hoeveelheid hemofagocytose te kwantificeren die werd vastgesteld in beenmergaspiraten van patiënten van wie het diagnostische pathologierapport hemofagocytose beschreef.10 Zij toonden aan dat de aanwezigheid van hemofagocytose, zelfs als die in grote hoeveelheden aanwezig is, niet specifiek is voor HLH. Onze institutionele ervaring komt overeen met hun conclusie dat een aanzienlijke hoeveelheid hemofagocytose niet voorspellend is voor de diagnose HLH als er geen klinische kenmerken zijn die op de ziekte wijzen; de aanwezigheid van aanzienlijke hemofagocytose is echter een betrekkelijk zeldzame bevinding. Incidentele hemofagocytose werd gemeld in 86 van 8097 (1,1%) interne beenmergbiopsierapporten in het Stanford University Hospital van 2013-2017. De meerderheid van de rapporten vermeldt “zeldzame” hemofagocytose (61%), terwijl de rest “verspreide”, “incidentele”, of “brisante” hemofagocytose beschrijft. Een subset (n=12) van deze laatste gevallen werd beoordeeld. In alle 12 gevallen werd erytrofagocytose aangetoond. De helft van de gevallen toonde ingeslikte granulocyten en 3 gevallen toonden meervoudige gekernde cellen binnen individuele HPC’s. Geen van deze patiënten werd uiteindelijk gediagnosticeerd met HLH.

Een belangrijke beperking van deze studie is het retrospectieve karakter ervan. Onze populatie is beperkt tot patiënten bij wie de klinische diagnose grondig werd geëvalueerd en de diagnose HLH definitief werd vastgesteld. Wij sloten patiënten uit bij wie de uiteindelijke diagnose niet eenduidig was. Bovendien, hoewel ons cohort alle patiënten van onze instelling omvat die voldeden aan de criteria voor evaluatie, inclusief kinderen, had slechts één patiënt in ons cohort een homozygote mutatie die kenmerkend is voor primaire HLH, waardoor de toepasbaarheid van onze bevindingen op patiënten met genetische vormen van de ziekte beperkt is. Tenslotte merken wij op dat, hoewel CD107a testen zijn beschreven als een meer sensitieve test voor primaire HLH,13 deze recent ontwikkelde test niet werd gebruikt in dit retrospectieve cohort.

Uiteindelijk berust de diagnose van HLH op de grondige beoordeling van patiënten in de juiste klinische context. Evenzo vereist microscopisch onderzoek van beenmerg aspiraat uitstrijkjes bij patiënten die verdacht worden van HLH een zorgvuldige evaluatie voor de aanwezigheid van hemofagocytose. Onze resultaten tonen aan dat kwantitatieve drempelwaarden van de lineage van opgenomen cellen, alleen of in combinatie, de uiteindelijke diagnose van HLH nauwkeurig voorspellen. Daarnaast tonen we aan dat identificatie van een enkele hemofagocyt met meerdere gekernde hematopoietische cellen in zijn cytoplasma vergelijkbaar presteert met onze kwantitatieve benadering. Met externe validatie en verdere prospectieve studie hopen wij dat deze gegevens zullen bijdragen aan een methode voor pathologen en clinici om patiënten met HLH systematisch te evalueren en nauwkeurig te classificeren en bij te dragen aan het opstellen van consensus richtlijnen voor diagnose en rapportage.

Footnotes

↵* BAM en RSO hebben gelijkelijk bijgedragen aan dit werk.
Check the online version for the most updated information on this article, online supplements, and information on authorship & disclosures: www.haematologica.org/content/103/10/1635

Received December 17, 2017.
Accepted June 13, 2018.

Universe