Bookshelf

Technique

Transoral Glossectomy

Van de besproken technieken is de transorale glossectomie de eenvoudigste benadering. Bij de juist geselecteerde patiënt kan het een uitstekende oncologische klaring opleveren met het laagste risico op morbiditeit van de drie besproken benaderingen. De achterste tong wordt echter het slechtst blootgelegd. Deze benadering moet worden overwogen bij T1/T2 tumoren en anterieure of ondiepe tumoren. Hoe meer anterieur de resectie is, des te beter is de transorale benadering alleen geschikt. Het kan nodig zijn om de transorale benadering om te zetten in een lip-split mandibulotomie of cervicale pull-through als de blootstelling suboptimaal is voor extirpatie van de kanker.

Zelfklevende retractors en mondknevels worden gebruikt om transorale blootstelling te verkrijgen en de handen van de chirurg en zijn assistenten vrij te maken. Er zijn een verscheidenheid van mondknevels die kunnen worden gebruikt. Meestal worden de Molt, Fergusson, en Jennings mondknevels gebruikt. Een bijtblok kan ook worden gebruikt om de mond open te houden. Mondknevels kunnen worden gebruikt in combinatie met een wang- of lipretractor om meer licht in het operatieveld toe te laten.

Tractie op de tong vergemakkelijkt de resectie door te helpen bij het terugtrekken. Dit kan worden bereikt door tractiehechtdraad of een rateltang met fijne punt (vergrendeling) op de tong te plaatsen. Het hanteren van de tong met een niet-vergrendelende, getande tang is moeilijk door de omvang en vloeibaarheid van de tong.

Mucosale en spierincisies kunnen worden gemaakt met cauterisatie, laser, of koude instrumenten. Monopolaire cauterisatie zorgt voor een uitstekende hemostase. Hoewel de tong zeer vasculair is, kan overmatig cautereren de margeanalyse van maligne en premaligne marges vertroebelen. Bij patiënten bij wie monopolaire cauterisatie niet is aangewezen, zoals patiënten met cochleaire implantaten of defibrillatoren, kan een combinatie van koud staal en bipolaire cauterisatie worden gebruikt. De CO2 laser kan ook worden gebruikt vanwege zijn voordeel bij de marge-interpretatie vanwege de beperkte collaterale weefselschade.

De chirurgische techniek combineert visuele en haptische feedback. Manueel hanteren van het preparaat helpt bij het peilen van de tumordiepte en verbetert de waarschijnlijkheid van een negatieve diepe spiermarge. Zodra blootstelling en tractie zijn verkregen, worden incisies van 1-2 cm in de mucosale marge gemaakt tot aan de spier. Omdat de voorste marges het gemakkelijkst te meten zijn, worden de voorste sneden meestal het eerst gemaakt. Men kan overwegen om de posterieure sneden eerder te maken, indien mogelijk, omdat bloed dat van de voorkant van de mond druppelt de posterieure sneden kan vertroebelen.

Plaatsing van een tweede tractiehechtdraad op het specimen voegt nog een vector van tegengestelde tractie toe. Met het specimen in de hand, worden musculaire incisies gemaakt om normaal weefsel te recruteren op de diepe marge. Een oordeelkundige hemostase en adequate marges zijn de sleutel tijdens de musculaire dissectie. De ventrale marges kunnen tot op de mondbodem reiken en het kan nodig zijn de inhoud van het sublinguale compartiment in het specimen te brengen om een kankervrije diepe marge te verkrijgen. Terwijl het specimen wordt weggesneden, is er gewoonlijk een betere mobiliteit van het specimen. Voorwaartse tractie op zowel de tong als het specimen kan de posterieure sneden van het slijmvlies vergemakkelijken, die ook moeten worden gemaakt met marges van ten minste 1 cm wanneer het gaat om maligniteiten. De diepe tongspierdissectie kan worden gecombineerd met de posterieure slijmvliessneden om een en bloc specimen te verkrijgen. De slijmvlies- en diepe spiermarges worden opgestuurd voor intraoperatieve margeanalyse.

Afhankelijk van de hoeveelheid verwijderde tong kan de tong primair worden gesloten, met een secundaire intentie worden genezen, of worden gereconstrueerd.

Glossectomie via lip-split mandibulotomie

De lip-split mandibulotomie combineert de transorale glossectomietechniek met een sagittale mandibulaire osteotomie. Terwijl de transorale glossectomie kan worden beschouwd als een “vogelperspectief” van de tumor, biedt de mandibulotomie een meer “frontaal” zicht op de diepte van de tumor. Het biedt een uitstekende toegang tot de sublinguale en submentale compartimenten, evenals de suprahyoid tong musculatuur. Het maakt ook inferieure verplaatsing van de tong mogelijk voor een breed zicht op de achterste tong en farynx. Hoewel deze benadering de beste algehele belichting van de tong biedt, zijn er extra stappen nodig die het risico op complicaties vergroten.

De techniek vereist transcervicale mandibulaire belichting en een trans-faciale lipsplitsing. Aangezien bij deze ingreep gewoonlijk een halsdissectie wordt uitgevoerd, kan de incisie voor de halsdissectie superieur worden verlengd van de middellijn tot de lip. Er wordt een incisie in de mucosale lip gemaakt van ongeveer 1 cm anterieur aan de gingiva om een voldoende grote hoeveelheid weefsel te verkrijgen voor de sluiting. De incisie wordt langs de slijmvlieslip in het sagittale vlak doorgetrokken tussen de centrale snijtanden voor een mediane mandibulotomie (of tussen de laterale snijtand en de hoektand voor een paramediane mandibulotomie). Hij wordt anterieur verlengd in de richting van de cutane lip, door de vermillionrand. De labiale slagader wordt meestal daarbij aangetroffen en afgeknipt of dichtgeschroeid. Hoewel de incisie langs de middellijn door de kin kan worden verlengd, geven wij er de voorkeur aan de incisie langs de halfronde contour van de onderkaak te plaatsen. Musculaire sneden worden gemaakt door de orbicularis oris, mentalis, en de lip depressors, op het periosteum van de onderkaak.

Gingivale sneden worden dan gemaakt. De behandeling van de centrale snijtanden wordt overgelaten aan het oordeel van de chirurg. Als de wortels niet worden geëxtraheerd, bestaat het risico dat ze tijdens de sagittale osteotomie bloot komen te liggen of worden losgemaakt van hun parodontale ligament. Een 15 lemmet is het beste voor het maken van de gingivasnedes tussen de centrale incisieven. Het behoudt de meeste mucosa en geeft geen onbedoelde hitteschade door die kan optreden met monopolaire cauterisatie. Het is vaak het geval, vooral in bestraald weefsel, dat het gebruik van monopolaire cauterisatie bij deze stap het gingivale weefsel ablateert, een weefselkloof achterlaat en het risico van een speekselfistel verhoogt.

De flappen over de onderkaak worden vervolgens in het subperiosteale vlak opgetild om het bot bloot te leggen. Subperiosteale dissectie hoeft slechts voldoende blootstelling te geven om een fixatieplaat over de osteotomie te plaatsen. In gevallen van voorafgaande bestraling van hoofd en nek is een conservatieve periosteale elevatie het beste om het risico van osteonecrose van de kaak te verminderen. Als er blootligging voorbij de hoektanden nodig is, moet ervoor worden gezorgd dat de nervus mentalis niet wordt beschadigd bij het verlaten van het mentale foramen.

Op dit punt wordt bij voorkeur een reconstructieplaat geplaatst op de inferieure rand van de onderkaak terwijl deze in continuïteit is. De plaat wordt gevormd, en de boorgaten en schroeven worden geplaatst. De plaat wordt dan verwijderd, georiënteerd, en opgeslagen met de schroeven totdat de onderkaak moet worden gefixeerd.

Sagittale osteotomie wordt dan uitgevoerd. De onderkaak wordt opengespreid, en de mylohyoid-spier tussen de mandibulaire segmenten kan worden gewaardeerd. Indien de spier bij de tumor betrokken is, moet hij worden geëxcideerd met een negatieve marge. Myotomie van het mylohyoid maakt de onderkaaksegmenten volledig los van elkaar, wat de blootstelling verder verbetert. De oncologische voordelen van deze benadering zijn duidelijk in deze stap van de procedure: de mogelijkheid om de diepte van de tumor te beoordelen en een enorme transorale/transcervicale blootstelling. De glossectomie kan worden uitgevoerd met de mogelijkheid om niet alleen de tong anterieur uit de mond te trekken, maar ook om het preparaat inferieur in de hals te trekken om de posterieure sneden te bekijken. De marges moeten voor intraoperatieve analyse worden opgestuurd. Het specimen zelf kan met de patholoog worden doorgenomen om de communicatie met de chirurg te verbeteren.

Een andere overweging is dat de tumoren die zich langs de mondbodem uitstrekken, aan de onderkaak kunnen vastkleven. Bij lichamelijk onderzoek kan fixatie aan de onderkaak worden aangetoond, en bij beeldvorming kan corticale erosie of asymmetrie van het mergsignaal worden aangetoond. In plaats van een midline mandibulotomie is een segmentale mandibulectomie van het betrokken bot door transcervicale benadering een andere techniek om de primaire resectie te voltooien. Subplatysmale flappen worden voorbij de onderkaak opgetild. De marginale mandibulaire tak van de nervus facialis wordt geïdentificeerd en veilig uit het veld teruggetrokken. Het zachte weefsel boven de geplande osteotomieën wordt weggesneden tot aan het corticale bot. Er worden botsneden gemaakt en het vrijgemaakte bot kan worden teruggetrokken om extra blootstelling en een extra tractievector te bieden voor gecombineerde transorale/transcervicale resectie van het primaire bot.

Glossectomieën die mandibulotomie/mandibulectomie rechtvaardigen, vereisen gewoonlijk reconstructie van weke delen en mandibulair weefsel. De weke delen worden gereconstrueerd met een locoregionale flap of een vrije weefseltransfer. Het geresecteerde bot wordt gereconstrueerd met een vrij bottransplantaat of een gevasculariseerde ossale vrije weefseltransfer. Reductie en interne fixatie kunnen worden uitgevoerd met mandibulaire platen of lagschroeven. De mucosale sluiting moet zodanig worden uitgevoerd dat het risico van een postoperatieve fistel wordt beperkt. De lip-split incisie vereist sluiting van de gingiva en de mucosale lip. Over het algemeen gebruiken we chroom of monocryl op de mucosa. De spierlagen van de kin en de hals worden opnieuw benaderd. Gelaagde sluiting van de spieren en de huid wordt uitgevoerd.

Glossectomie via Transcervicale Pull-through

Hoewel mandibulotomie een uitstekende belichting geeft, zijn de toegevoegde stappen van de lipsplitsing, osteotomie, en mandibulaire fixatie samengesteld risico’s van postoperatieve complicaties. Hoofd- en halskankerpatiënten met hypothyreoïdie, diabetes of eerdere bestraling lopen een verhoogd risico op fistels, wonddehiscentie en vertraagde wondgenezing. Mandibulaire osteoradionecrose is een ander risico bij eerder bestraalde hoofd-halspatiënten.

Glossectomie via transcervicale pull-through is een alternatieve resectietechniek voor transorale glossectomie en de lip-split mandibulotomie. Het is een gecombineerde transorale/transcervicale techniek waarbij de tong, de mondbodem en het sublinguale compartiment via het submentale en submandibulaire compartiment in de hals worden vrijgemaakt. In vergelijking met alleen transorale glossectomie biedt deze benadering betere blootstelling voor een posterieure resectie. Transorale glossectomie kan worden omgezet in een pull-through zonder dat de procedure veel langer duurt. De blootstelling is niet zo breed als de lip-split mandibulotomie. Er is echter geen mandibulaire osteotomie nodig, zodat de extra tijd voor de procedure van mandibulaire reconstructie en de daarmee gepaard gaande complicaties worden vermeden. De flapinset vereist een doordachte en gedisciplineerde sluiting om het risico van een postoperatieve fistel te verminderen.

De transcervicale en transorale delen van de procedure kunnen in elke volgorde worden uitgevoerd. Er is vaak een noodzaak om heen en weer te gaan tussen beide benaderingen. De transcervicale benadering wordt verzorgd door de hals dissectie. Subplatysmale flappen worden opgeheven. Nadat de cervicale lymfeklierdissectie van de submandibulaire driehoek is voltooid, wordt de musculaire vloer van de hals beoordeeld op tumoruitbreiding of noodzaak voor uitbreiding van de procedure tot een lip-split mandibulotomie. Ervan uitgaande dat de ziekte beperkt is tot de tong, kan de procedure worden voltooid zoals beschreven.

Anterior transorale glossectomie wordt uitgevoerd, zoveel als oncologisch kan worden gedaan voordat de pull-through nodig is om de posterieure resectie te vergemakkelijken. Er worden slijmvliessneden gemaakt op de voorste tong langs het dorsale en ventrale oppervlak. Voor de procedure moet de mondbodem worden vrijgemaakt, zodat de slijmvliessneden langs de mondbodem worden uitgebreid. Bij tumoren die de mondbodem betreffen, kunnen de marges zich uitstrekken tot het gingivoalveolaire slijmvlies. In dat geval kan het linguale slijmvlies van de alveolus worden ingesneden en het gehele periost van de linguale cortex van de onderkaak worden opgetild om de gehele mondbodem tussen de tongtumor en de onderkaak te omvatten. Reconstructie kan worden ondersteund door tandextractie, alveoloplastie, circum-dental inset hechtingen, of inset van de gingivobuccale mucosa. Plaatsing van een tractiehechtdraad op het preparaat vergemakkelijkt het doortrekken. Zodra het tumormonster anterieur van het tongrestant is gescheiden en de voorste sneden in de mondbodem zijn gemaakt, wordt overgegaan op de transcervicale benadering.

De mylohyoideus- en anterieure digastrische spieren worden losgemaakt van de onderkaak. Afhankelijk van de omvang van de tumor kunnen deze spieren worden doorgesneden of gereseceerd. Als deze spieren bij de tumor betrokken zijn, moeten zij worden verwijderd en ofwel in de samengestelde resectie worden opgenomen (voorkeur) of als afzonderlijke marge worden verzonden. Het mylohyoid kan worden vrijgemaakt bij de mylohyoidlijn, bij het middengedeelte ervan, of in de middellijn. Het sublinguale compartiment wordt binnengebracht, vervolgens verbonden met de sneden van de mondbodem en kan excisie van de sublinguale klier omvatten. De tractiehechtdraad op het specimen wordt in de hals getrokken, wat een zicht geeft op de posterieure resectie. Het preparaat wordt vervolgens verwijderd. Analyse van de marges wordt uitgevoerd. Als de marges negatief zijn, kan de reconstructie en sluiting worden voltooid.

Zachtweefselreconstructie van het defect is meestal nodig als de chirurg deze benadering moet toepassen. Een gecombineerde transcervicale/transorale insteekmethode wordt over het algemeen aanbevolen om de wondsluiting te vergemakkelijken.