Beeldgestuurde trombectomie bij vasculaire chirurgie

Met de Fogarty Arteriële Embolectomiekatheter (Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA) werd het concept en de mogelijkheid van behandeling op afstand van arteriële pathologie geïntroduceerd in de vasculaire chirurgie. Het is de standaard geworden voor het verwijderen van perifere emboli en trombi sinds zijn introductie in 1963, en het heeft een verscheidenheid aan imitaties voortgebracht. De parallelle ontwikkeling van de Seldinger techniek en een groot aantal andere kathetertechnologieën over de draad hebben geleid tot de nieuwste versie van de Fogarty ballonkatheter die compatibel is met de geleidingsdraad – de Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter. De Thru-Lumen embolectomiekatheter bevat dezelfde volgzame, concentrische ballontechnologie en katheter als de standaard Fogarty katheter, maar voegt een extra lumen toe dat kan worden gebruikt om de katheter over een draad te leiden, of voor vloeistoftoediening.
De Fogarty Thru-Lumen Embolectomiekatheter wordt vervaardigd in maten van 3 F tot 7 F, waardoor het apparaat geschikt is voor een verscheidenheid aan standaard voerdraaddiameters (.018-, .025-, .035-, en .038-inch). De katheter is verkrijgbaar in twee lengtes: 40 cm en 80 cm. Roestvrijstalen bussen aan de proximale en distale uiteinden van de ballon maken nauwkeurige visualisatie onder fluoroscopie mogelijk.
Dit artikel bespreekt de uitgebreide mogelijkheden van de Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter voor de traditionele technieken, maar ook voor andere methoden die traditioneel niet met dit type katheter worden gebruikt.
IMAGE-GUIDED EMBOLECTOMIE en THROMBECTOMIE
Embolectomie en thrombectomie procedures werden revolutionair door de introductie van de Fogarty katheter. Deze innovatie maakte het mogelijk om emboli en trombi uit afgelegen plaatsen te verwijderen via proximale of distale open arteriële toegang. Primaire eindpunten van succes of falen van de oorspronkelijke technieken waren (1) de mogelijkheid om de katheter door het arteriële segment te leiden, (2) extractie van trombus, en (3) herstel of verbetering van de doorbloeding bij de arteriotomie. De techniek was “blind” in die zin dat men niet in staat was de omvang en de plaats van de trombus te visualiseren. Hoewel de resultaten veel beter waren dan de historische controles in die tijd, waren er nog steeds aanzienlijke mislukkingen, evenals iatrogene letsels door het opblazen van de ballon en het herhaalde trauma van de afschuiving van de ballon op de arteriële wand. De regeling van het opblazen van de ballon is subjectief, en het juiste opblazen en leeglaten tijdens het terugtrekken is een vaardigheid die in de loop van vele jaren wordt verworven door de techniek toe te passen.

De toevoeging van fluoroscopie aan veel operatiekamers, en de toevoeging van het geleidingsdraadlumen in de Fogarty Thru-Lumen Embolectomy katheter, maken een veel meer gecontroleerde, reproduceerbare en toegankelijke techniek voor trombectomie en embolectomie mogelijk.
ARTERIËLE TOEGANG
Een geschikte plaats voor toegang wordt gekozen op basis van de vermoedelijke locatie van de trombus en het gemak van toegang en wondgenezing. Bij embolussen in de onderste extremiteit kunnen de gemeenschappelijke arteria femoralis (CFA), de arteria profunda femoris (PFA) en de arteria superficialis femoralis (SFA) afzonderlijk, of in elke combinatie daarvan, betrokken zijn. Als via voorafgaande echografie of arteriogram bekend is dat de CFA en PFA niet betrokken zijn, kan de SFA onder de bifurcatie van het gewone femur worden benaderd via een kleine incisie, waarbij de liesplooi en de lymfeklierkom worden vermeden. In het meer typische geval komt bij de optimale benadering de bifurcatie van de CFA bloot te liggen. Indien echografie beschikbaar is en de bifurcatie kan worden gelokaliseerd, kan een kleine dwarse incisie net over die plaats worden aangebracht om de wondgenezing te vergemakkelijken zonder de blootlegging te belemmeren. Als het bloedvat ernstig ziek is en plaatselijke endarterectomie of patch-angioplastie een mogelijkheid is, wordt een longitudinale arteriotomie sterk overwogen. De CFA, SFA, en PFA worden afzonderlijk gecontroleerd met vaatlussen. Elk bloedvat wordt dan achtereenvolgens losgemaakt om te controleren op iliacale instroom vanuit de CFA en op backbleeding vanuit de PFA en SFA.
Selectie en voorbereiding van de ballonkatheter
De Franse maat van de trombectomiekatheter wordt gekozen op basis van de grootste verwachte vaatdiameter die moet worden behandeld, wat vaak de externe iliacale slagader is (gemiddelde diameter 7-10 mm), en daarom wordt een 5-F of 6-F katheter geselecteerd waarin een 0,035 inch voerdraad kan worden geplaatst.
Het centrale lumen van de katheter wordt gespoeld met gehepariniseerde zoutoplossing. De oplossing die wordt gebruikt om de ballon te vullen, moet een zoutoplossing zijn, waaraan voldoende contrast is toegevoegd om het opblazen van de ballon gemakkelijk zichtbaar te maken (bv. gewoonlijk een concentratie van 30% tot 50% jodiumhoudend contrastmiddel). De opgeblazen ballon moet onder de fluoroscoop worden geplaatst om ervoor te zorgen dat hij gemakkelijk in beeld kan worden gebracht. De ballon wordt opgeblazen met de contrastoplossing en leeggelaten om zoveel mogelijk lucht uit het systeem te verwijderen. Het volume in de spuit wordt dan aangepast aan het nominale maximumvolume van de ballonkatheter.

Het is belangrijk om de ballon vóór gebruik op concentriciteit te controleren. Excentrisch opblazen kan resulteren in ongelijkmatige druk in het bloedvat en/of onvolledige verwijdering van het stolsel (afbeelding 1). Zorg ervoor dat u het aanbevolen maximale opblaasvolume niet overschrijdt.
GUIDEWIRE SELECTIE
Een rechte, zachte voerdraad (bijv. Bentson, Cook Incorporated, Bloomington, IN) wordt over het algemeen gebruikt om het (de) afgesloten segment(en) te doorkruisen. Er kunnen draden met of zonder hydrofiele coating worden gebruikt, maar in het begin wordt meestal een niet-gecoate voerdraad gebruikt. De voerdraad wordt in de ballonkatheter ingebracht, zodat de punt zich net binnen de katheter bevindt. Doorgaans kan 90% van de stenotische laesies met een draad worden gekruist.
FOGARTY Thru-Lumen Embolectomy CATHETER PASSAGE
De kathetertip wordt voorzichtig in de opening van de SFA ingebracht, en de vaatlus wordt net genoeg vastgedraaid om bloeden te voorkomen. De fluoroscoop wordt in positie gebracht en, onder fluoroscopische begeleiding, wordt de voerdraad langs de SFA naar de distale popliteale slagader geschoven. De ballon wordt net onder het kniegewricht voorzichtig opgeblazen tot hij een rechthoekige vorm begint aan te nemen in plaats van een eivormige vorm (figuur 2).
Dit duidt op profiel van de ballon ten opzichte van de vaatwand, en te veel opblazen zal het vat alleen maar traumatiseren. De geleidingsdraad wordt verwijderd. Met behulp van subtractie-angiografie wordt een arteriogram van de popliteale en proximale tibiale vaten verkregen. Als er geen aanwijzingen zijn voor een acute occlusie van het scheenbeen (bv. abrupte occlusie van een niet aangetast bloedvat), wordt de rest van de trombectomieprocedure alleen gericht op het popliteum en de SFA. Als er trombus blijkt te zijn in een of meer van de tibia, bestaan er verschillende mogelijkheden om de tibiale trombus te behandelen.
TROMBECTOMIE
Als er sprake is van tibiale betrokkenheid, kunnen kleinere voerdraden en ballonnen worden gekozen om de selectieve cannulatie van deze vaten te vergemakkelijken (bijv. 3-F, 0,018 inch voerdraadcompatibel) (afbeelding 3). Een ballon kan net proximaal van een occlusie worden opgeblazen, en lokale trombolytische therapie kan worden toegediend om trauma van de ballon aan de vaatwand te voorkomen.
Als een voerdraad gemakkelijk door de occlusie gaat, is er waarschijnlijk sprake van verse trombus. In dit geval kan een kleine ballon over de draad worden geschoven en de ballon heel voorzichtig worden opgeblazen onder een vergroot fluoroscopisch beeld. Bij het eerste teken van ballonprofiel moet de ballon dan in de popliteale slagader worden teruggetrokken.

Het is nuttig om alle instroom van bovenaf te beperken, zodat de trombus niet gewoon terug in de tibiale circulatie wordt geduwd. De kleine ballon kan, eenmaal in de popliteale slagader, tot een grotere maat worden opgeblazen, en als het profiel in de popliteale slagader en de SFA kan worden bereikt, wordt het onder fluoroscopische geleiding teruggetrokken naar de proximale arteriotomie. Dit zal ook verlies van de trombus terug in de tibiale circulatie vermijden.
Als er geen tibiale betrokkenheid is, wordt de ballonkatheter die werd gebruikt om het oorspronkelijke arteriogram te schieten, opnieuw opgeblazen om profiel in de distale popliteale slagader te bereiken en wordt hij langzaam teruggetrokken met voortdurende observatie door fluoroscopie. Als de ballon op een stenotisch of ziek gebied “hangt”, wordt de tractie tot een zeer lichte kracht verminderd en wordt de ballon voorzichtig leeggelaten tot hij door het stenotische gebied gaat (figuur 4).
Eenmaal erdoor, wordt de ballon opnieuw opgeblazen om het profiel in het niet-stenotische gebied te behouden. Het zieke/stenotische gebied kan worden gemarkeerd voor een eventuele latere angioplastiek of stentbehandeling. Er kan niet genoeg benadrukt worden hoe belangrijk het is om de tractie te verminderen als men door een stenotisch gebied gaat. Als er veel tractie op de ballonkatheter wordt uitgeoefend wanneer deze door de vernauwing gaat, zal de katheter terugspringen wanneer hij door het nauwe gebied gaat, en kan de trombus weer onder de ballon terechtkomen. Als de trombus onder de ballon terechtkomt, kan dit vaak worden gezien in de kolom contrastmiddel die vaak achter de ballonkatheter wordt getrokken wanneer deze wordt teruggetrokken. Als dit wordt gezien, is het belangrijk om de ballonpassage te herhalen voordat de flow wordt hersteld.
Als de eerste passage van de ballon van de distale popliteale naar de proximale arteriotomie trombus/embolie oplevert en er geen verdenking bestaat dat de hechting van de ballon aan het bloedvat onderweg naar boven verloren is gegaan, kan na deze ene passage een voltooiingsangiogram worden uitgevoerd. Plaats de ballonkatheter terug in de proximale popliteale arterie en voer een arteriogram uit over het kniegewricht en tot in de tibialen. Als dit aanvaardbaar is, kan de katheter worden teruggetrokken naar de proximale SFA en kan een voltooid arteriogram van de SFA worden gemaakt.
Mogelijke voordelen
Een aantal voordelen van beeldgeleide, over de draad trombectomie zijn:
Een grotere katheter en ballon kunnen veilig worden gebruikt wanneer het opblazen wordt geleid door visualisatie, waardoor het gebruik van meerdere katheters en ballonnen wordt vermeden.

-Variabel opblazen voorkomt endovasculair trauma en dissectie.
-Vorming van de ballon is een “lokaal arteriogram”, dat zieke gebieden lokaliseert voor gedetailleerde beeldvorming of directe behandeling.
-Draadpassage voorafgaand aan katheterplaatsing is een sterke indicator van embolische of trombostenotische etiologie. Het vermogen om een draad door te voeren is een sterke voorspeller van het resultaat. Een verscheidenheid van technieken kan worden gebruikt om letsels te doorkruisen die ontoegankelijk zijn voor een katheter alleen.
-Distale positionering van de ballon wordt mogelijk gemaakt door draad- en beeldgeleiding. Dit voorkomt meervoudige passages met een opgeblazen ballon en verhoogt de kans op een volledige behandeling met één enkele passage van de ballon.
-De infusie van plaatselijke contrast- of therapeutische middelen wordt bereikt door de ballon voorzichtig op te blazen en het middel via het lumen van de draad toe te dienen. Dit maakt een lager volume maar meer geconcentreerde contrast- of therapeutische agentia mogelijk (bijv. trombolytische agentia, nitroglycerine, enz.).
-De plaats van toegang kan vrijer worden gekozen omdat de nabijheid van de vertakkingspunten niet zo cruciaal is voor de katheterpassage bij selectieve over-de-draad-katheterisatietechnieken. Het is bijvoorbeeld niet nodig om de distale popliteale bloot te leggen om tibiale vaten te benaderen.
INTRALUMINALE VASCULAIRE CONTROLE EN SITE-SPECIFIEKE ANGIOGRAFIE
De Fogarty Thru-Lumen Embolectomiekatheter kan ook worden gebruikt als een endoluminale klem, wat bijzonder nuttig is bij het benaderen van moeilijke laesies. Eerst kan distale controle of een andere handige arteriële toegang worden verkregen, waarna een Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter op de gewenste plaats van proximale controle kan worden geplaatst. Een vooraf bepaalde hoeveelheid balloninflatie kan onder fluoroscopie worden bepaald, en de injectiespuit wordt tot dat volume beperkt. Wanneer occlusie nodig is, wordt de ballon gewoon opgeblazen en wordt de afsluitklep toegepast om de inflatie op dat niveau te fixeren. In gevallen waarin het risico op dislodgment groot is, kan een draad op zijn plaats worden gelaten, zodat de ballon in dat geval snel kan worden teruggeplaatst. Deze techniek is vooral nuttig bij de benadering van heroperatieve femorale laesies, geïnfecteerde of degeneratieve laesies, of elke andere laesie die moeilijk proximaal of distaal te controleren is. Verkalkte slagaders of slagaders die om welke reden dan ook moeilijk of gevaarlijk af te klemmen zijn, zijn ook goede kandidaten voor intraluminale controle. De katheter kan tegelijkertijd worden gebruikt om gehepariniseerde zoutoplossing toe te dienen wanneer hij voor controle wordt gebruikt, waardoor in sommige gevallen systemische heparinisatie niet nodig is.
Een andere mogelijke toepassing van de Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter is voor plaatsgebonden arteriografie. Bij dit gebruik wordt de ballon opgeblazen in de buurt van het gebied van belang. Er kan dan een kleiner volume contrast worden gebruikt om een beter arteriogram te verkrijgen dan wanneer een bolus contrast van een verder gelegen plaats wordt gebruikt. Voorbeelden hiervan zijn tibiopopliteale angiogrammen waarbij de ballon proximaal wordt opgeblazen, of de visualisatie van de instroom van een axillofemorale graft waarbij de ballon net distaal van de anastomose wordt opgeblazen.
David H. Deaton, MD, is hoofd endovasculaire chirurgie in het Georgetown University Hospital in Washington, DC. Hij heeft bekendgemaakt dat hij een betaalde adviseur van Edwards Lifesciences is. Dr. Deaton kan worden bereikt op (202) 687-1265; [email protected].