Atypische presentatie van kleischuiverfractuur: A case report and literature review

Afkortingen

CT: Computertomografie; MRI: Magnetic Resonance Imaging

Introduction

Clay shoveler’s fracture is defined as a fracture that involves the Spinous processes of the lower cervical or upper thoracic vertebrae most commonly found at the midpoint between the spinolaminar line and tip of the Spinous processes of C6 -T3 spine levels with the most common occurring at C7 .

De naam is in de jaren 1930 ontstaan bij kleimijnwerkers in Australië die greppels groeven en klei, enkele meters boven hun hoofd, met schoppen gooiden. In plaats van zich te scheiden, bleef de natte klei soms aan de schop kleven, wat een plotselinge buigkracht in de nek- of rugspieren veroorzaakte en resulteerde in de breuk. Sommige arbeiders voelden een plotselinge pijn tussen het schouderblad die hen verhinderde te werken.

Het mechanisme van het letsel omvat overmatige rotatiekrachten uitgeoefend door de trapezius en rhomboide spieren verbonden aan het processus spinous en reflexmatige trek aan het ligament supraspinous of door direct trauma aan het achterste deel van de nek in een gebogen positie.

Deze casusbeschrijving behandelt fracturen waarbij het processus spinous van C5 en de spinolaminaire lijn van C6 betrokken zijn, waardoor het atypisch is in vergelijking met de klassieke kleischuiverfractuur waarbij het processus spinous van C6 -T3 betrokken is.

De klassieke kleischuiverfractuur wordt atypisch wanneer het spinous process van andere cervicale of thoracale wervels betreft die niet binnen C6-T3 liggen.

Case report

Een 62-jarige mannelijke landbouwer presenteerde zich op de spoedeisende hulpafdeling met pijn aan de achterkant van de nek die 6 uur aanhield.Hij meldde dat hij zijn veiligheidsgordel niet had gebruikt toen hij op de snelweg in het zuidwesten van Nigeria reed en de controle over zijn auto verloor, waardoor hij een koprol maakte. Hij werd naar voren geduwd tegen het dashboard met de nek in een gebogen positie.

Hij had een intense nekpijn die op de numerieke beoordelingsschaal als 8 werd ingeschaald. De pijn straalde uit naar zijn schouders en bovenrug met beperkingen in flexie en extensie van de nek.

Er was geen voorgeschiedenis die wees op bloedingen uit een craniofaciale opening, geen verlies van bewustzijn, hij had ook geen voorgeschiedenis van ademhalingsmoeilijkheden noch duizeligheid, geen voorgeschiedenis van zwakte in de bovenste of onderste ledematen.

Hij werd behandeld volgens het Advanced Trauma Life Support (ATLS) protocol met een Glasgow coma schaal van 15/15, luchtweg was vrij, zuurstof saturatie was 96% in kamer lucht en een bloeddruk van 120/80mmHg. Hij had gevoeligheid aan de achterkant van de nek, zonder zwelling of kneuzing, geen differentiële warmte, normale gang, gevoel was normaal, kracht was 4 /5 in zijn bovenste en onderste ledematen, normale spiertonus, peesreflexen waren adequaat en had een normale score (graad E) voor neurologische functie op basis van de American Spinal Injury Association (ASIA) impairment schaal.

Intraveneuze toegang werd veiliggesteld met de nodige bloedmonsters genomen. Zijn nek werd gestabiliseerd met een Philadelphia Cervicale Orthese en werd opgestuurd voor traumaserie-röntgenfoto’s en een cervicale 3D-reconstructie CT-scan.

Hij werd opgenomen op de orthopedische afdeling en conservatief behandeld met een Philadelphia Cervicale Orthese met toediening van pijnstillers en spierverslappers.

Hij werd gedurende 1 week na het trauma in het ziekenhuis geobserveerd om te controleren op tekenen van neurologische tekorten die allemaal afwezig waren.

Er werd belang gehecht aan het controleren van tekenen van neurologische tekorten door dagelijks een kaart bij te houden van zijn kracht, tonus, reflexen en gevoel als gevolg van de plaats van het letsel.

De follow-up op de poliklinische afdeling vond plaats gedurende 8 weken en verliep zonder complicaties. Hij werd ook geadviseerd zich niet bezig te houden met enige vorm van krachtige activiteit voor de genoemde periode van tijd.

Discussie

Clay shoveler’s fractuur hoewel zelden gemeld is een bekende pathologie in de orthopedie.

Fractuur van de cervicale processus spinus is niet gebruikelijk , een studie van Stiell vond slechts 12 van deze fractuur patroon , het onderzoeken van 8924 stabiele patiënten met een stomp trauma aan het hoofd of nek tijdens een studie gedaan in Canada .

Er zijn echter enkele gerapporteerde gevallen uit andere landen in deze regio geciteerd .

Trauma is de meest voorkomende oorzaak voor wervelfracturen in de meeste van de betrokken gevallen.

Het gebruikelijke mechanisme van letsel zijnde plotselinge hyperflexie van de nek was ook het mogelijke scenario bij deze patiënt aangezien de auto verschillende keren over de kop sloeg.

Factoren die tot deze breuk zouden hebben bijgedragen zijn o.a. seniele osteoporose gebaseerd op de leeftijd van de betrokken patiënt.

Dit rapport is vergelijkbaar met een studie gedaan door Feldman VB die een atypische kleischuiversfractuur rapporteerde waarbij de spinolaminaire lijn van C7 betrokken was.

Röntgenfoto’s van deze patiënt toonden een schuine lucency met posterieure verplaatsing van het processus spinous van C5, een breuklijn die zich ook uitstrekte tot in de spinolaminaire lijn van de C6 halswervel en verlies van cervicale lordose als gevolg van spierspasmen (figuur 1).

Figuur 1: laterale aanzicht röntgenfoto van de cervicale wervelkolom toonde het rechttrekken van de wervelkolom, verminderde botdichtheid , doornige proces fractuur bij C5 wervel (gele pijl) en een breuk aan de Spinolaminar lijn van C6 ( rode pijl).

Een CT-scan was nodig bij deze patiënt om de kenmerken van de breuk verder af te bakenen en ook om occulte breuken op te sporen die niet op röntgenfoto’s te zien waren (Figuur 2). Dit was belangrijk vanwege de plaats van het letsel en mogelijke betrokkenheid van het ruggenmerg, aangezien hij een schuine breuk opliep ter hoogte van de spinolaminaire lijn van de C6 halswervel (figuur 2).

Figuur 2: Lateraal aanzicht van een 3D reconstructie CT-scan toonde schuine spinous process fractuur bij de C5 wervel en verstoring van de spinolaminaire lijn bij de C6 wervel met minimale inferieure verplaatsing.

Een MRI was niet geïndiceerd voor bij deze patiënt omdat hij goede klinische verbetering boekte had geen teken van neurologische deficit. De rol van MRI kan niet worden genegeerd in gevallen waarin sprake is van neurologische tekorten na stomp trauma aan de wervelkolom, omdat het een goed model is voor de beoordeling van weke delen schade binnen het wervelkanaal .

Wat de stabiliteit betreft, is het breukpatroon vrij stabiel omdat het alleen de posterieure elementen betrof die door de Dennis classificatie van het 3 koloms concept worden geschetst en de behandeling die aan deze patiënt is gegeven blijft de standaard voor stabiele breuken zoals deze en chirurgie is niet geïndiceerd zoals gedocumenteerd in de literatuur.

De prognose voor klei shoveler’s fractuur zijn gunstig goed gebaseerd op rapporten wereldwijd.

Het risico van non-union en malunion van de gebroken processus spinus blijft echter nog steeds in de medische literatuur als gevolg van de spierspanning in deze regio .

Differentiële diagnose

Enkele veel voorkomende aandoeningen met een vergelijkbare klinische presentatie zijn cervicale verrekking (zweepslag), centraal koord syndroom en acute Torticollis.

Conclusie

Atypische Clay shoveler’s fractuur is een zeldzame entiteit die gemakkelijk kan worden gemist indien adequate triage en onderzoeken niet worden uitgevoerd.

Dit case report evalueert een atypische kleischuiver uit Nigeria na een verkeersongeval en de presentatie, onderzoeken en behandeling voldoen aan wat in de literatuur wordt verwacht.

Hij presenteerde zich met een atypische kleischudderfractuur ter hoogte van het spinous process van C5 en fractuur ter hoogte van de spinolaminaire lijn van C6 in tegenstelling tot de klassieke kleischudderfractuur die optreedt ter hoogte van het middelpunt van de spinous processes van C6 tot T3.

Dit rapport van een atypische klei shovelers fractuur is vergelijkbaar met een studie gedaan door Feldman V.B .

De fractuur was stabiel en betrof alleen de posterieure wervelkolom.

De patiënt herstelde goed klinisch na 8 weken conservatieve zorg met behulp van de Philadelphia orthese.