Aortoenteric Fistula

Imaging

Als een AEF wordt vermoed, moet snel een diagnostisch onderzoek worden verricht als de patiënt stabiel is. Een hemodynamisch instabiele patiënt moet worden gereanimeerd terwijl hij wordt voorbereid op een spoedeisende exploratieve laparotomie. De exploratieve laparotomie is immers de gouden standaard, met 100% gevoeligheid en specificiteit. Indien de patiënt stabiel is, moet onverwijld verder diagnostisch onderzoek worden verricht. Momenteel worden computertomografie en endoscopie gebruikt als eerstelijns diagnostische modaliteiten wanneer een AEF in de differentiaal zit.

Computertomografie (CT) is bekrachtigd als het diagnostische instrument bij uitstek voor de evaluatie van AEF. CT is een nuttig instrument voor de evaluatie van perigraft infecties, en het nut ervan voor de bepaling van de aanwezigheid van AEFs is ook veelbelovend. De voordelen zijn de ruime toegankelijkheid en de snelle beeldvorming. Intraveneus contrast moet routinematig worden gebruikt bij de beoordeling van een AEF; het nut van oraal contrast staat ter discussie. Hoewel oraal contrast nuttig kan zijn bij het onderscheiden van een verdikking van de darmwand, kan het de visualisatie van de extravasatie van het aortacontrast in het maag-darmkanaal belemmeren. De algemene sensitiviteit en specificiteit van CT voor AEF zijn 94% tot 100% en 50% tot 85%, respectievelijk.27-29 Tot de meest specifieke tekenen voor een AEF behoren extravasatie van contrast van de aorta in het darmlumen en darmcontrast dat in de periaortale ruimte wordt aangetroffen (figuur 86-2).29,30 Andere tekenen die op de CT-scan aanwezig kunnen zijn, zijn periaortaal oedeem van weke delen, periaortale vloeistof, focale verdikking van de darmwand, pseudoaneurysmavorming, en disruptie van de aortawand of aneurysmale wikkeling.27,29,31,32 Een deel van de moeilijkheid bij de evaluatie van AEF’s is een gevolg van de overlappende CT-bevindingen bij AEF’s en periaortale graftinfecties. Periaorta gas, vocht en weke delen oedeem kunnen ook worden waargenomen bij graft infecties, en zijn normale bevindingen direct na de operatie. Periaortisch gas is abnormaal als het 3 tot 4 weken na de operatie aanwezig is en kan wijzen op een graftinfectie met of zonder fistelvorming in het maagdarmkanaal.29 Een perigraftische vochtopvang die langer dan 3 maanden aanhoudt, wijst ook op een mogelijke graftinfectie en is reden voor verder onderzoek. De sleutel tot het bepalen van de relevantie van deze bevindingen is het correleren van de radiologische bevindingen met andere klinische verschijnselen, zoals een gelijktijdige maag-darmbloeding.

Endoscopie is ook gebruikt als een eerstelijns diagnostisch hulpmiddel bij het evalueren van AEF’s bij de hemodynamisch stabiele patiënt. Een patiënt die een voorbijgaande maag-darmbloeding vertoont, kan baat hebben bij een uitgebreid onderzoek dat pogingen omvat om het maag-darmkanaal volledig te visualiseren. Als er een hoge verdenking bestaat op een AEF, moet de endoscopie in het geval van een catastrofale bloeding in de operatiekamer worden uitgevoerd. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan het derde en vierde deel van de twaalfvingerige darm, aangezien AEF’s zich het vaakst in deze gebieden bevinden. Endoscopie kan een gedeelte van het transplantaat dat in de darm uitsteekt, een actieve bloeding, ulceraties, petechiën, bloedstolsel of een extrinsiek pulserende massa aantonen.17,33 Het ontbreken van endoscopische bevindingen sluit de mogelijkheid van een AEF niet uit, en verder onderzoek kan gerechtvaardigd zijn. Bovendien kunnen alternatieve bloedingsplaatsen aan het licht worden gebracht; er moet echter voor worden gewaakt dat de mogelijkheid van een AEF in combinatie met deze bevindingen niet wordt uitgesloten.34

Er zijn talrijke andere diagnostische instrumenten gebruikt met beperkt succes, die vaak worden gebruikt bij de eerste behandeling van buikklachten of als aanvulling op CT of endoscopie. Op een platte buikradiografie kan pneumoperitoneum van de geperforeerde darm te zien zijn, en dit kan een van de eerste tekenen zijn die de clinicus alert maken voor de ernst van de situatie. Deze bevinding komt echter niet vaak voor bij AEF, en er zijn talrijke andere oorzaken van vrije lucht.

Echografieën van de buik zijn niet bijzonder nuttig voor het diagnosticeren van AEF’s en het is momenteel onduidelijk wat het nut is van magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) voor het vaststellen van de aanwezigheid van een AEF. Verhoogde signaalintensiteit op T1- en T2-gewogen beelden wijst op plaatselijke ontsteking, en perigraftvocht dat na de eerste postoperatieve periode wordt waargenomen, kan wijzen op een graftinfectie.31 Hoewel perigraftlucht ook kan worden waargenomen, kan deze gemakkelijk worden vertroebeld door bewegingsartefacten en moeilijk te onderscheiden zijn van verkalkte plaque. Bovendien is MRI een dure beeldvormingstechniek, niet zo wijdverbreid beschikbaar, en vereist het meer technische vaardigheid dan CT-scan.

Indium 111-gelabelde witte bloedcelscans of technetium 99m-hexametazime witte bloedcelscans zijn nuttige aanvullingen op CT en endoscopie bij het opsporen van laaggradige graftinfecties. Bij patiënten die geen duidelijke tekenen van transplantaatinfectie vertonen, laten radiogelabelde witte-celscans veelbelovende resultaten zien, met een gevoeligheid van 100% en een specificiteit van 94%.35 Getagde rode bloedcelscans zijn ook nuttig bij het lokaliseren van fistels bij patiënten met actieve maag-darmbloedingen. Bovenste GI-onderzoeken met barium kunnen een AEF aantonen waarbij actieve extravasatie van contrast wordt gezien; het contrast kan echter nadelig zijn, omdat het andere diagnostische tests die gevoeliger zijn, kan vertroebelen.

Hoewel uiterst zeldzaam, kan aortografie extravasatie van aortacontrast in het darmlumen aantonen, wat pathognomonisch is voor een AEF.15 Aortografie wordt niet vaak gebruikt bij de diagnose van AEF’s omdat het moeilijk is de fistel te lokaliseren, en het nut ervan ligt vooral in de preoperatieve planning met visualisatie van de anatomie. Een voordeel van deze techniek is de mogelijkheid om grote maag-darmbloedingen tijdelijk te stelpen door een stent over de fistel te plaatsen of een kleine slagader te emboliseren (zeldzaam).