Anterieure heup-subluxatie door lumbale degeneratieve kyfose en posterieure bekkenkanteling

Abstract

Nontraumatische anterieure subluxatie en dislocatie van het heupgewricht zijn uiterst zeldzaam. Een 58-jarige vrouw meldde zich op onze polikliniek met pijn in de linkerheup die al 15 jaar aanhield. Er was geen voorgeschiedenis van trauma of andere ziekten. Haar heuppijn trad gewoonlijk alleen op bij het lopen en niet in rust. Lichamelijk onderzoek toonde geen gevoeligheid in het heupgewricht aan. Het bewegingsbereik van beide heupgewrichten was bijna normaal. Laxiteit van andere gewrichten werd niet waargenomen. De botmineraaldichtheid van de lumbale wervelkolom en het proximale femur bevestigden de diagnose osteoporose. Een gewone röntgenfoto toonde artroseveranderingen van de heupgewrichten, ernstige achterwaartse bekkenkanteling en superieure verplaatsing van beide femurkoppen, vooral in staande positie. Driedimensionale computertomografie (3DCT) toonde anterieure subluxatie van beide femurkoppen. Zeven jaar na het eerste bezoek vertoonden beide heupgewrichten progressie tot ernstige osteoartritis. Hoewel de exacte oorzaak onduidelijk blijft, kunnen een lumbale kyfose, een achterwaartse bekkenkanteling en een afname van de acetabulumbedekking van invloed zijn geweest op het huidige geval. We moeten ons bewust zijn van deze factoren wanneer we patiënten met heupartrose onderzoeken.

1. Inleiding

Subluxatie en dislocatie van het heupgewricht zijn over het algemeen verwondingen met een grote impact, en niet-traumatische anterieure subluxatie en dislocatie zijn uiterst zeldzaam. Wij beschrijven hier een geval van bilaterale anterieure subluxatie van de heup die mogelijk verband houdt met lumbale degeneratieve kyfose en posterieure bekkenkanteling.

2. Voorstelling van het geval

Een 58-jarige vrouw meldde zich bij onze polikliniek met pijn in de linkerheup die al 15 jaar aanhield. Er was geen voorgeschiedenis van trauma of andere ziekten. Haar heuppijn trad meestal alleen op bij lopen en niet in rust. Lichamelijk onderzoek toonde geen gevoeligheid in het heupgewricht, en de Patrick’s fabere test was negatief. Het bewegingsbereik van beide heupgewrichten was bijna normaal: flexie was 140/140 graden (rechts/links), abductie was 35/35 graden, en adductie was 10/10 graden. Laxiteit van andere gewrichten werd niet waargenomen. Er was geen abnormale waarde bij laboratoriumonderzoeken. De botmineraaldichtheid van de lumbale wervelkolom (L2-4, 0,643 g/cm2, -score: -3,41 S.D.) en het proximale femur (0,760 g/cm2, -score: -1,99 S.D.) bevestigden een diagnose van osteoporose. Röntgenfoto’s van het bekken in rugligging (figuur 1(a)) en staand (figuur 1(b)) toonden artroseveranderingen van de heupgewrichten en ernstige achterwaartse bekkenkanteling bij het zichtbaar maken van superieure verplaatsing van beide femurkoppen. Lumbosacrale hoeken (LSA) op liggende en staande waren 27 en 6 graden, respectievelijk (figuur 2). Kyfose van de lumbale wervels nam toe bij het staan (figuur 2). Centre-edge angles (CEA) waren 17/17 graden (rechts/links), Sharp angles waren 36/36 graden, en acetabular head index (AHI) waarden waren 66/72% (figuur 1) . Drie-dimensionale computertomografie (3DCT) bevestigde anterieure subluxatie van beide femurkoppen (figuur 3). De afstand tussen het centrum van de oorspronkelijke heup en het centrum van de gemigreerde femurkop was 10 mm in de rechterheup en 9 mm in de linkerheup. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) werden voorgeschreven, en fysiotherapie om de spieren rond het heupgewricht te trainen en het gebruik van een wandelstok werden aanbevolen.

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)

(b)

(a)
(b)

Figuur 2

Laterale radiografie van de lumbale wervelkolom bij liggen (a) en staan (b). Kyfose van de lendenwervels toegenomen bij het staan.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figuur 3

Drie-dimensionale computertomografie (3DCT) met een anteroposterior aanzicht (a) en laterale aanzichten van de rechter (b) en linker (c) zijde van het bilaterale heupgewricht. 3DCT bevestigde anterieure subluxatie van beide femurkoppen.

Zeven jaar na het eerste bezoek vertoonden beide heupgewrichten progressie naar ernstige osteoartritis. We voerden een totale rechterheupartroplastiek uit, en ze kon lopen met een wandelstok of rollator. Er werden geen problemen in het rechter heupgewricht vastgesteld, zoals dislocatie, bij de meest recente follow-up 6 jaar postoperatief.

3. Discussie

Het heupgewricht is stabiel omdat de femurkop ruim bedekt is met het acetabulum. Heupdislocatie en subluxatie zijn dus zeldzaam. Anterieure heupdislocatie en -subluxatie worden geassocieerd met neurogene en aangeboren aandoeningen. Een geval zonder een dergelijke gelijktijdige ziekte is echter nog niet eerder gemeld.

De wervelkolom, het bekken en het heupgewricht zijn nauw met elkaar verbonden, en pijn in het heupgewricht en de lumbale regio kan geassocieerd zijn, aangeduid als heupwervelkolomsyndroom. Een lumbale kyfose ten gevolge van veroudering leidt tot een achterwaartse kanteling van het bekken om het evenwicht in staande positie te bevorderen, en een achterwaartse kanteling van het bekken veroorzaakt een vermindering van de bedekking van het anterosuperieure aspect van de femurkop. Er zijn enkele verslagen over methoden om de anterieure bedekking door het acetabulum te evalueren. Janzen et al. maten CEA van een normaal heupgewricht met behulp van verticale vlakke beelden verkregen door het middelpunt van de femurkop bij verschillende rotaties van 0 (anterieure acetabulumrand) via 90 (laterale acetabulumrand) tot 180 (posterieure acetabulumrand) graden met behulp van 3DCT . Bij de huidige patiënt toonde 3DCT een duidelijke afname van de acetabulaire bedekking in het anterieure tot laterale gebied van de femurkop. Wanneer we de acetabulaire bedekking bij de huidige patiënt vergelijken met die van normale heupgewrichten zoals gerapporteerd door Janzen et al, vertoonde onze patiënt een zeer smalle acetabulaire bedekking van het anterieure tot laterale gebied van de femurkop (figuur 4).

Figuur 4

Vergelijkende plots van de centrum-rand hoek (CEA) gemeten door een transversale CT-snede door het centrum van de femurkop voor de bilaterale heupgewrichten versus gemiddelde normale waarden gerapporteerd door Janzen et al. Ons geval toonde een zeer smalle acetabulaire bedekking van het anterieure tot laterale gebied van de femurkop.

Acetabulaire dysplasie is ook een van de oorzaken van heup subluxatie. De femurkop bedekt met een dysplastisch acetabulum migreert geleidelijk lateraal of anterolateraal. Bij de huidige patiënte toonde een gewone röntgenfoto milde heupdysplasie (17/17 graden) bij achterwaartse bekkenkanteling. De Sharp-hoeken waren echter normaal (36/36 graden) en de 3DCT toonde geen acetabulaire dysplasie (CE-hoek uitgaande van het midden van het acetabulum: 27/30 graden) of andere bekkenmisvormingen in een normale positie. Daarom is de meest waarschijnlijke oorzaak van deze anterieure subluxatie een posterieure bekkenkanteling ten gevolge van lumbale degeneratieve kyfose.

Totale heupartroplastiek (THA) voor patiënten met heupgewrichtartrose die een posterieur hellend bekken hebben, leidt soms tot anterieure dislocatie ten gevolge van verhoogde anteversie in een staande positie. We moeten echter afzien van het plaatsen van de acetabulumkom om de anteversie duidelijk te verminderen, omdat er ook een risico van posterieure dislocatie bestaat. In plaats daarvan is het belangrijk om een grotere diameter van de femurkop te gebruiken en zoveel mogelijk zacht weefsel te behouden.

Concluderend wordt dit geval als zeer zeldzaam beschouwd, waarbij een niet-traumatische subluxatie anterieur leidt tot osteoartritische veranderingen van de heupgewrichten. Hoewel de exacte oorzaak onduidelijk blijft, kunnen lumbale kyfose, posterieure bekkenkanteling en een afname van acetabulaire bedekking van invloed zijn geweest op de huidige patiënt.

Conflict of Interests

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.