Advanced Ovarian Dysgerminoma Infiltrating Both Ovaries and Uterus in a 7-Year-Old Girl
Abstract
Introduction. Ovarium dysgerminoom is een zeldzame maligne ovarium kiemceltumor met een piekincidentie bij jonge vrouwen. Abdominale pijn, abdominale distensie, en de aanwezigheid van een palpabele massa zijn veel voorkomende symptomen bij presentatie. Afhankelijk van het FIGO-stadium bij presentatie is de prognose van dysgerminomen na chirurgische behandeling, adjuvante chemotherapie en radiotherapie veelbelovend. Casus presentatie. Een 7-jarig meisje werd in onze kliniek gepresenteerd met abdominale pijn in alle abdominale kwadranten. Later lokaliseerde de pijn zich in de regio van haar rechter eierstok. CT-scan toonde een massieve formatie die verbonden was met haar rechter eierstok. Conclusie. Hoewel maligne ovarium kiemceltumoren zeldzaam zijn bij kinderen, moeten artsen altijd rekening houden met de mogelijkheid van MOGT-incidenties. De klinische symptomen zijn misschien niet specifiek: buikpijn, abdominale distensie, misselijkheid en braken. Om een juiste diagnose te stellen moeten de patiënten een volledig klinisch onderzoek ondergaan, inclusief radiologische scans. De initiële behandeling bestaat vaak uit chirurgie, gevolgd door adjuvante chemotherapie en radiotherapie. Hoewel het disgerminoom een kwaadaardige tumor is, is de prognose veelbelovend.
1. Inleiding
Dysgerminoom is een zeldzame maligne ovariële kiemceltumor (MOGT) die zeer kwaadaardig is en zijn piekincidentie heeft bij jonge vrouwen. Ongeveer een derde van alle dysgerminomen vertoont KIT-mutaties en deze worden geassocieerd met een gevorderd stadium bij presentatie. Klinisch presenteren de patiënten zich met abdominale pijn, abdominale distensie, aanwezigheid van een palpabele massa, verminderde eetlust, braken, misselijkheid en torsie van de eierstokken. Conservatieve chirurgie, postoperatieve chemotherapie en postoperatieve radiotherapie zijn doeltreffende therapeutische opties. Vruchtbaarheidsbehoudende chirurgie is vaak mogelijk en de algehele overleving is 92,4% . Preoperatieve verhoging van tumormarkers is significant gerelateerd aan een slechte prognose voor progressievrije overleving (PFS) . Dysgerminomen onthullen in 28% van de gevallen aanwezigheid van lymfekliermetastase, wat significant geassocieerd is met een lagere 5-jaars overleving (82,8%) . Oudere patiënten hadden meer kans om in een gevorderd stadium gediagnosticeerd te worden.
2. Voorstelling
Wij rapporteren het geval van een 7-jarig Albanees meisje dat werd gepresenteerd met buikpijn en een palpabele massa in de regio van haar rechter eierstok. Aanvankelijk klaagde het meisje over abdominale pijn in alle kwadranten van de buik. Later werd de pijn gelokaliseerd aan de rechterkant. Volgens haar moeder was de zwangerschap van haar dochter ongecompliceerd verlopen; het meisje was nooit eerder ziek geweest, had geen allergieën, en zag er lichamelijk gezond uit op een lichte bleekheid van de huid na. De laboratoriumresultaten waren normaal, behalve voor hemoglobine (11, 8 g/dL) en hematocriet (34,6%). De radiologische CT-scan van het abdomen en het bekken toonde een massieve, stevige en duidelijk begrensde formatie met de afmetingen cm. De verdachte formatie vertoonde een verbinding met de rechter eierstok die hyperdense was en een inhomogeen uiterlijk had. Enig hypodens weefsel binnen de tumormassa werd geïdentificeerd als waarschijnlijk “vetweefsel” (Figuren 1(a) en 1(b)). Na een aanvullend onderzoek met intraveneus contrastmiddel toonde de tumormassa een verhoogde vascularisatie binnen de tumor (Figuren 2(a) en 2(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
CT-scan van het abdomen en bekken toonde een massieve, solide, duidelijk begrensde formatie met de afmetingen cm. De verdachte formatie vertoonde een verbinding met de rechter eierstok die hyperdense was en een inhomogeen uiterlijk had. Een deel van het hypodense weefsel binnen de tumormassa werd geïdentificeerd als waarschijnlijk “vetweefsel.”
(a)
(b)
(a)
(b)
Na een aanvullend onderzoek met intraveneuze contrastvloeistof vertoonde de tumormassa een verhoogde vascularisatie binnen de tumor.
De radioloog veronderstelde een embryologische oorsprong van de tumormassa en vermoedde een “Onrijp teratoom van de rechter eierstok met waarschijnlijk verkleving aan de omgeving.”
De transversale infraumbilicale laparotomie toonde een enorme formatie waarbij beide eierstokken en de baarmoeder betrokken waren. Na intrasurgisch overleg met de gynaecoloog stelden de chirurgen de indicatie voor een totale hysterectomie met bilaterale salpingo-oophorectomie. Na extirpatie van de tumormassa werden ook verdachte lymfeklieren verwijderd en het operatiepreparaat werd opgestuurd naar de patholoog. Het histopathologisch onderzoek toonde een dysgerminoom met FIGO stadium IIIc. De tumormassa bedroeg 692 g en was cm groot. Aan het snijvlak zag de tumor er multinodulair uit met samenvloeiende gebieden van necrose en bloeding. Histologisch onderzoek onthulde infiltrerende eilanden van uniforme tumorcellen met ruim helder cytoplasma met centrale of licht excentrische kernen met een vesiculair chromatine patroon en prominente nucleoli (Figuren 3 en 5). De tumor eilanden werden gescheiden door collageen stroma dicht geïnfiltreerd door lymfocyten (figuur 4). De tumorcellen waren negatief voor CD45 (LCA) en S-100. PLAP (placenta alkalische fosfatase) was niet beschikbaar in onze instelling; echter, de klassieke histologische bevindingen in routinematige kleuring (H&E), gebrek aan expressie van hematopoietische markers, en klinische bevindingen waren voldoende bewijs van “seminoma-achtige” kiemcel aard van deze tumor, namelijk, dysgerminoom. Bovendien was één lymfeklier positief voor metastatische tumorafzettingen (figuur 6).
Uniforme tumorcellen gerangschikt in nesten, gescheiden door delicaat vezelig stroma rijk aan lymfocyten (×5; H&E-kleuring).
Middelgrote tumorcellen met eosinofiel cytoplasma en centrale kernen met vesiculair chromatine (×10; H&E-kleuring).
Hogere vergroting toont focale prominente nucleoli van de tumorcellen (×20; H&E-kleuring).
Lymfekliermetastase met gebied van de tumorcellen die gedeeltelijk de lymfeklierstructuur vervangen (×2.5; H&E-kleuring).
3. Discussie
Een overzicht van Andrés et al. onthulde het percentage dysgerminomen (15%) in solide tumoren bij kinderen . De gemiddelde leeftijd bij diagnose is jaren en de meerderheid van de patiënten is postpuberaal in tegenstelling tot onze patiënte, die 7 jaar oud was en geen tekenen van puberteit vertoonde bij presentatie. Vicus et al. publiceerden gegevens over het voorkomen van zuivere ovariële dysgerminomen: 72,3% stadium I, 4,6% stadium II, en 21,5% stadium III ziekte. De initiële behandeling was chirurgie, waarbij 72,2% van de patiënten een unilaterale oophorectomie onderging en 21,5% bilaterale oophorectomie +/- hysterectomie. De indicatie voor bilaterale oophorectomie en hysterectomie in ons geval werd intrasurgisch gesteld met een gynaecoloog. De reden hiervoor was een macroscopisch zichtbare infiltratie van beide eierstokken en de baarmoeder die samengroeiden tot een enorme tumormassa. Hoewel vruchtbaarheidssparende chirurgie het hoofddoel is en in 70% van de gevallen mogelijk is, was de indicatie voor bilaterale oofhorectomie en hysterectomie in ons geval duidelijk. Wij zagen geen mogelijkheden om de geïnfiltreerde baarmoeder en één eierstok te sparen zonder het kind in gevaar te brengen voor een verdere groei van de tumor en waarschijnlijk leidend tot metastasering naar andere organen. Vergelijkbaar met ons geval maakten Nishio et al. de indicatie voor radicale chirurgie in stadium III en IV. In tegenstelling hiermee toonden Vicus et al. aan dat vruchtbaarheidssparende chirurgie bij vrouwen met een zuiver ovarieel dysgerminoom in 8 van de 65 gevallen leidde tot 12 zwangerschappen en 12 levendgeborenen.
Drozyńska et al. publiceerden verschillen van dysgerminomen bij jonge kinderen (jonger dan 10 jaar) en oudere kinderen (tussen 11 en 18 jaar) wat betreft histologie, primaire lokalisatie, en biochemische markers. De marker AFP was hoger bij jongere patiënten (76% versus 44%), terwijl de β-HCG niveaus verhoogd waren bij oudere patiënten (40% versus 9%). Vergeleken met deze bevindingen is onze casus zeldzaam wat betreft de leeftijd en het voorkomen van een FIGO stadium IIIc.
Lymfekliermetastase is aanwezig in 28% van de dysgerminomen en is significant geassocieerd met slechte overleving . Om de prognose te evalueren en adequate therapieopties te vinden is lymfadenectomie geïndiceerd. Het resultaat van de lymfadenectomie in onze casus was positief en toonde tumorcellen binnen de lymfeklier, hetgeen volgens Kumar et al. een voorspeller is voor een slechte overleving.
Ondanks het feit dat deze tumoren zeldzaam zijn, kan een algehele overleving van 97% worden bereikt met conservatieve chirurgie en op platina gebaseerde chemotherapie. Adjuvante chemotherapie in combinatie met initiële chirurgie laat veelbelovende resultaten zien met betrekking tot het resultaat en de vruchtbaarheid . Quero-Hernández et al. gebruikten gemiddeld 4 chemotherapiecycli met cisplatine, etoposide en bleomycine . Wij gebruikten ook 4 chemotherapiecycli (inclusief cisplatine, etoposide, en bleomycine) en radiotherapie. Ze is nog steeds in complete remissie ongeveer een jaar na presentatie. Wij geloven dat ons verslag over de uitdagingen van diagnose en behandeling in dit geval clinici kan helpen om deze pathologieën beter te begrijpen en te behandelen.
4. Conclusie
Onze casus toont aan dat onopvallende symptomen zoals abdominale pijn, abdominale distensie, misselijkheid en braken het gevolg kunnen zijn van een kwaadaardige ovarium kiemceltumor. Hoewel dysgerminomen zelden op de kinderleeftijd voorkomen, mag de arts de mogelijkheid van het optreden van dysgerminomen op deze leeftijd niet uitsluiten. Daarom is een volledig klinisch onderzoek met radiologische scans noodzakelijk om groeiende kwaadaardige formaties niet te missen. In samenwerking met gynaecologen en kinderartsen moet de beste individuele behandelingsoptie worden gevonden. Adjuvante chemotherapie en radiotherapie geven gunstige resultaten te zien en toekomstig genetisch onderzoek zal hopelijk nieuwe biologische en genetische doelen aan het licht brengen om de algemene overleving en de vruchtbaarheid te verbeteren.
Afkortingen
| MOGT: | Maligne ovarium kiemceltumor |
| PFS: | Progressievrije overleving. |
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben.
Authors’ Contribution
Nexhmi Hyseni was verantwoordelijk voor het bedenken en redigeren van het artikel. Sadik Llullaku, Hysni Jashari, Kaltrina Zahiti, en Fjolla Hyseni waren verantwoordelijk voor literatuuronderzoek en de voorbereiding van de paper. Andere auteurs deden de operatie van patiënten en hielpen bij het schrijven van het artikel. Alle auteurs lazen en keurden de definitieve paper goed.
Leave a Reply