ACLS: Continue hartmassage versus standaard 30:2 reanimatie

Dit is een nieuw onderzoek, vers van de pers, van het resuscitation outcomes consortium. Gewoonlijk spaar ik nieuwe artikelen op en bespreek ik ze allemaal in de artikelen van de maand. Ik ben deze maand echter een beetje op een ACLS-kick geweest, te beginnen met een samenvatting van de nieuwe 2015 ILCOR-richtlijnen en vervolgens een update van mijn benadering van neonatale reanimatie om deze nieuwe richtlijnen te weerspiegelen. Dus toen ik dit nieuwe hartstilstandonderzoek zag waarin continue hartmassage werd bekeken, leek het me een eigen post waard.

De paper

Nichol G, Leroux B, Wang H. Trial of Continuous or Interrupted Chest Compressions during CPR. The New England journal of medicine. 2015. PMID: 26550795

De vraag

Voor volwassen patiënten met een hartstilstand buiten het ziekenhuis, resulteren continue borstcompressies in een betere overleving tot ziekenhuisontslag dan de traditionele 30:2 verhouding van compressies tot beademingen?

De bottom line

Ja, iedereen heeft het druk, dus laten we de bottom line er hier meteen aan het begin in zetten.

Geen verschil. Overleving was hetzelfde of patiënten continue of 30:2 hartmassage kregen.

Studiegegevens

Resultaten

Er werden in totaal 23.711 patiënten opgenomen in de actieve inschrijvingsfase van de studie, 12.653 in de interventiegroep en 11.058 in de controlegroep

Overleving tot ziekenhuisontslag:

• 9.0% continue hartmassage
• 9,7% onderbroken (30:2)

Neurologisch intacte overleving (Modified Rankin ≤ 3):

• 7.0% continue borstcompressies
• 7,7% onderbroken (30:2)

Discussie

De kwaliteit van de compressies kan in deze studie anders zijn dan in het echte leven. Elke studie kan lijden aan het Hawthorne-effect, maar deze studiegroep is bijzonder kieskeurig over hun compressies. Zij gebruikten een aanloopperiode om uit te zoeken welke EMS-bureaus in staat waren zich te houden aan hun definitie van goede CPR. Ik ken ook enkele ROC-onderzoekers, en de kwaliteit van de reanimatie werd voortdurend gecontroleerd. Individuele paramedici kregen snel feedback als hun prestaties niet aan de maat waren. Dit zou kunnen verklaren waarom de borstcompressiefractie in de twee groepen zo gelijklopend was (0,83 in de continue borstcompressiegroep en 0,77 in de onderbroken groep). Het is niet verwonderlijk dat de uitkomsten vergelijkbaar waren wanneer de borstcompressiefractie echt niet werd veranderd door de interventie.

Er zijn een paar uitsluitingscriteria waarvan het zinvol kan zijn ze te kennen:

• EMS-getuige arrestatie
• Een geschreven advance directive om niet te reanimeren
• Traumatisch letsel
• Assistente oorzaak van arrestatie
• Ongecontroleerde bloeding of leegbloeden
• bekende zwangerschap
• bestaande tracheostomie
• gedetineerden
• initiële reanimatie uitgevoerd door een niet-deelnemende hulpverlener
• behandeld met een mechanisch borst-compressieapparaat voordat handmatige reanimatie door ROC EMS-personeel
• Geavanceerde luchtwegbehandeling vóór aankomst van ROC EMS-dienst

Van deze, “asphyxial oorzaak van arrestatie” sprong eruit als zijnde belangrijk. Kijkend naar figuur 1 in de studie, van de 35.904 patiënten gescreend voor inschrijving, werden 1169 (3,3%) uitgesloten voor asfyxie of een duidelijke respiratoire oorzaak van hun arrestatie. Het is logisch dat deze patiënten een andere behandeling nodig hebben, met meer aandacht voor luchtwegen en ademhaling. In dit artikel worden deze patiënten echter niet beschreven, dus ik weet niet zeker hoe ik dit moet toepassen op de patiënt die voor me ligt.

Daar komt nog bij dat dit allemaal volwassen patiënten waren. We weten dat pediatrische patiënten veel meer kans hebben op respiratoire etiologie van hun arrestatie, en daarom een respiratoire focus op hun reanimatie nodig kunnen hebben.

Conclusie

In het ziekenhuis denk ik niet dat dit de dingen veel zal veranderen. De meeste SEH-artsen plaatsen een of andere geavanceerde luchtweg, zoals een LMA of een endotracheale buis, en geven daarom al asynchrone beademingen (proberen eraan te denken om langzamer te gaan en 10 ademhalingen per minuut aan te houden). Op basis van deze gegevens denk ik dat het redelijk is om op de spoedeisende hulp een zakventielmasker met continue hartmassage te blijven gebruiken als andere prioriteiten het plaatsen van een geavanceerde luchtweg onmogelijk maken. Het zal interessant zijn om te zien hoe dit de EMS-praktijk in de toekomst zal beïnvloeden. Ik heb er altijd een hekel aan gehad om tot 30 te moeten tellen, vooral als de adrenaline me parten speelde en ik beschamende fouten maakte. Continue hartmassage lijkt me zinvol.