Abdominaal compartimentsyndroom

Abdominaal compartimentsyndroom (ACS) is een ziekte die wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van nieuwe eindorgaandysfunctie secundair aan verhoogde intra-abdominale druk (IAP). Radiologische diagnose is moeilijk en wordt gewoonlijk gesuggereerd wanneer een verzameling beeldvormingsbevindingen aanwezig is in de juiste klinische setting of wanneer de tekenen op opeenvolgende beeldvormingsonderzoeken progressief worden gezien. De diagnose wordt gewoonlijk klinisch ondersteund door een verhoogde intravesiculaire druk die nauw overeenkomt met de intra-abdominale compartimentdruk.

Terminologie

ACS wordt formeel gedefinieerd als een aanhoudend verhoogde IAP > 20 mmHg met gelijktijdige disfunctie of falen van organen 10. Abdominale perfusiedruk (APP) is een aanvullende meting, waarbij waarden van minder dan 60 mmHg wijzen op een gecompromitteerde orgaanperfusie.

Pathologisch verhoogde intra-abdominale compartimentdrukken van meer dan 12 mmHg definiëren intra-abdominale hypertensie (IAH), die verder wordt onderverdeeld in vier gradaties op basis van de mate van verhoging.

Clinische presentatie

Patiënten presenteren zich met één of meer organen die falen als gevolg van de verhoogde druk in de buik die directe of indirecte effecten heeft op de belangrijkste lichaamssystemen. De meeste patiënten zullen een abdominale distensie hebben. Patiënten hebben vaak multifactoriële ziekten en letsels, en het abdominale compartimentsyndroom wordt in het bijzonder geassocieerd met:

• sepsis
• acute respiratory distress syndrome (ARDS)
• hypovolemic shock
• systemic inflammatory response syndrome (SIRS)
• multiorgan dysfunction syndrome (MODS)

Typisch, bevindt de ernstig zieke patiënt zich op de intensive care/therapieafdeling (ICU/ITU) en presenteert zich klinisch met massale abdominale distensie, anurie of progressieve oligurie ondanks adequate cardiac output en/of steeds moeilijker mechanische beademing.

Pathologie

Etiologie

De verhoogde intra-abdominale compartimentdruk (IAP) bij het abdominale compartimentsyndroom heeft talrijke oorzaken die dienovereenkomstig kunnen worden onderverdeeld:

• primair (abdominopelvische ziekte of letsel)
  • trauma
    • high-graad levertrauma
    • bekkenfracturen
    • hemoperitoneum
    • penetrerend abdominopelvintrauma
  • chirurgie
    • levertransplantatie
    • abdominale chirurgie bij zwaarlijvige patiënten
    • post-operatief hemoperitoneum
    • abdominale packing bij bloedingen
  • pancreatitis
  • ruptured abdominal aortic aneurysm
  • ascites
  • pneumoperitoneum
• secundair (ziekte of letsel buiten de buik en het bekken)
  • brandwonden
  • sepsis
  • snelle vloeistofreanimatie

Radiografische kenmerken

De verhouding tussen de maximale anteroposterior en transversale abdominale diameter (> 0,8) en de verhouding tussen peritoneale en abdominale hoogte (PAR ≥ 0,52) op de CT lijken statistisch geassocieerd te zijn met een verhoogde intra-abdominale druk bij kritisch zieke patiënten 6. Er zijn verschillende andere overlappende CT- en sonografische tekenen die de diagnose kunnen ondersteunen, maar geen van deze wordt als specifiek of gevoelig voor abdominaal compartimentsyndroom (ACS) beschouwd 2:

• verhouding buikvlies-abdominale hoogte (PAR ≥ 0,52) 6
• verhouding van maximale anteroposterieure tot transversale abdominale diameter (> 0,8) 6
• afgerond voorkomen van de buikwand (rondbuikteken 4) (het/een product van de hierboven vermelde verhoudingen)
• verheven diafragma
• hemoperitoneum
• afgeplatte vena cava inferior en nieraders
• verplaatsing van vaste abdominale viscera
• mosaïsche leverperfusie
• verhoogde darm- en maagwandverdikking en -versterking
• schokdarm 6
• gastrische distensie
• toename van ascites bij latere scans
• pathologische intra-abdominale vloeistoffen (bijv.g. ascites, hematoom, hemoperitoneum, pancreasvocht collectie) 6
• bilaterale inguinale herniatie
• pneumoperitoneum
• pulmonale basale consolidatie, collaps en/of pleurale effusie
• dichte infiltratie van het retroperitoneum buiten proportie van peritoneale ziekte (5)

Ultrasound

• verminderde diastolische flow in portale, lever- en/of nieraders

Behandeling en prognose

Mortaliteit is hoog bij abdominaal compartimentsyndroom variërend tussen 60-70% 2. Behandeling van abdominaal compartimentsyndroom vereist herstel van de perfusiegradiënt over de buik, en omvat in grote lijnen vier benaderingen

• verwijdering van intraperitoneale collecties en intraluminale darminhoud 8
  • paracentese van ascites of hemoperitoneum, indien aanwezig
  • decompressie van de maag met een orogastrische buis
• aanpak van factoren die de compliance van de buikwand verminderen
  • optimalisatie van analgesie en sedatie
• optimalisatie van de vochtstatus
  • vloeistoffen, diurese of dialyse om euvolemie te bereiken 9
• chirurgische behandeling met decompressieve laparotomie

Complicaties

• nierinsufficiëntie
• ischemische darm
• ademhalingsmoeilijkheden falen met hypercapnie en respiratoire acidose door verminderde diafragmatische efficiëntie en resulterende comprimerende atelectase
• hartfalen door verminderde cardiale output en verminderde veneuze terugkeer