Aandoeningen van de grote teen
Beschrijving
Aandoeningen van de grote teen (de hallux, in de medische terminologie) omvatten degeneratieve artritis (hallux rigidus), bunions (halluxvalgus), jicht, en traumatische aandoeningen (zoals sesamoïditis of turfteen).
Structuur en functie
Er zijn drie gewrichten van de grote teen (Figuur 1):
- het eerste metatarsofalangeale (MTP) gewricht, namelijk het gewricht tussen de kop van het middenvoetsbeentje en de proximale falanx;
- het interfalangeale (IP) gewricht tussen de proximale en de distale vingerkootjes; en
- het gewricht tussen het plantaire aspect van het middenvoetsbeentje en de sesambeentjes, de twee kleine botjes die zijn ingebed in de pees van de flexorhallucis brevis.
Er zij op gewezen dat een sesambeentje in een pees leeft; zijn functie is om de afstand tussen de pees en het centrum van het gewricht te vergroten. Daardoor vergroot het sesambeentje de kracht die de pees uitoefent, door de zogenaamde “hefboomarm” te verlengen. De patella is waarschijnlijk het bekendste sesamoid.
Het eerste MTP-gewricht
Het eerste MTP-gewricht is een kritisch belangrijk gewricht. De hoeveelheid krachten die tijdens een normale gang door het eerste MTP-gewricht en de grote teen gaat, varieert per persoon en is afhankelijk van de vorm van de voet, het gewicht, enz. Als we echter uitgaan van 6 contactpunten in de voorvoet (de twee sesamoïden van de grote teen en de 2e, 3e, 4e en 5e metatarsaalkop), dan kunnen we schatten dat de grote teen gemiddeld een derde (2/6) van het lichaamsgewicht absorbeert. Tijdens atletische activiteiten zoals joggen en hardlopen kunnen deze krachten oplopen tot twee à drie maal het lichaamsgewicht.
Processen die het eerste MTP-gewricht kunnen aantasten zijn onder meer overbelasting, het dragen van te krappe of slecht passende schoenen, trauma, auto-immuunziekten en afzetting van urinezuurkristallen in het gewricht (jicht).
Hallux rigidus (artritis van de grote teen)
Bij hallux rigidus (Figuur 2) denkt men dat door overbelasting de gewrichtsoppervlakken en het nabijgelegen zachte weefsel rondom het gewricht beschadigd zijn. Deze term wordt gebruikt om artritis van het gewricht te beschrijven; de naam komt naar voren omdat in het MTP-gewricht de osteofyten die groeien vanuit het dorsale aspect van de eerste MT-kop de beweging belemmeren (waardoor het gewricht stijf wordt) op een manier die typisch niet wordt gezien wanneer osteofyten zich vormen in de buurt van andere gewrichten rond het lichaam. De tekenen en symptomen van de aandoening omvatten natuurlijk alle die van artritis, niet alleen de stijfheid van het gewricht.
Hallux valgus (bunions)
Net als hallux rigidus, dat wordt aangeduid met één opvallend kenmerk, wordt hallux valgus ook aangeduid met één belangrijke bevinding (de valgusmisvorming van het MTP-gewricht), hoewel het er eigenlijk meerdere zijn (figuur 3). Een valgusdeformiteit is een deformatie waarbij er een afwijking is aan een gewricht, zodanig dat het distale bot weg wijst van de middellijn; in de knie, bijvoorbeeld, produceert valgus een “knock-knee” configuratie. Bij hallux valgus is er dus een zijdelingse afwijking van het kootje (naar de andere 4 tenen toe). Maar daarnaast is er ook een mediale deviatie van het eerste middenvoetsbeentje en een vergroting van het zachte weefsel van de kop van het eerste middenvoetsbeentje. Het MTP gewricht kan congruent blijven, maar kan uiteindelijk subluxeren waardoor een niet-congruente misvorming ontstaat. Bij verlies van congruentie wordt de misvorming door spieraantrekking verder geaccentueerd, en beweegt de proximale phalanx geleidelijk lateraal en de metatarsale mediaal; het dorsomediale kapsel verzwakt en de abductorhallucis pees schuift onder de metatarsale kop. Deze subluxatie van de abductor hallucis pees trekt de hallux in pronatie. Na verloop van tijd is er ook laterale subluxatie van de sesambeentjes. In een laat stadium trekt de extensorhallucis samen, waardoor zowel extensie als laterale deviatie van de grote teen optreedt.
Gout (Podagra)
Gout is een pijnlijke artritische aandoening die elk gewricht kan aantasten, maar waarbij meestal het eerste MTP-gewricht is betrokken. Jicht ontstaat wanneer urinezuur (uraat) kristalliseert in de synoviale bekleding van het betrokken gewricht. Eenmaal in het gewricht zetten deze kristallen synoviale macrofagen aan tot de productie van ontstekingscytokines zoals Interleukine-1 (IL-1). De uraatkristallen zetten ook oetrofielen aan tot migratie naar het gewricht, waardoor het ontstekingsproces toeneemt.
Patiënten met langdurige jicht kunnen massa’s uraatkristallen hebben die zijn afgezet in weke delen, kraakbeen en bot; deze staan bekend als “tophi” (enkelvoud: tophus). Deze tophi bestaan uit centrale afzettingen van mononatriumuraat omgeven door vezelige en ontstekingsschilfers. Kleine tophi kunnen asymptomatisch zijn; grote tophi kunnen pijnlijk zijn, zelfs wanneer er geen uitbarsting van ontstekingsactiviteit is.
Turf Toe
Turf toe is een acuut letsel aan het MTP-gewricht dat optreedt wanneer de grote teen omhoog wordt geduwd. Dit veroorzaakt een letsel aan de plantaire plaat. Het klassieke mechanisme is een atleet die zijn of haar voet tegen een hard oppervlak stoot.
Sesamoiditis
Sesamoiditis is een algemene term voor pijnklachten die geassocieerd worden met één of beide sesamoidale botten. Het tibiale (mediale) sesambeentje staat bloot aan meer kracht en is dus vatbaarder voor letsel. Het mechanisme van de blessure wordt meestal geassocieerd met repetitieve, overmatige belasting van dit deel van de voet, maar het kan ook te wijten zijn aan trauma of geforceerde dorsiflexie.Vaak hebben patiënten een hoger gewelfde voet, waardoor de sesambeentjes bij elke stap aan grote kracht worden blootgesteld. De resulterende pathologie kan bestaan uit chronische weke delenbeschadiging, stressfractuur van een van de sesamoïden of een sesamoïd dat nooit geneest (nonunion) na verwonding, of kraakbeenschade (artritis) tussen het sesamoïd en de kop van het eerste middenvoetsbeentje.
Patiëntpresentatie
Patiënten met hallux valgus presenteren zich met een prominente bult aan de mediale zijde van het MTP-gewricht. De symptomen variëren in ernst van helemaal niet tot ernstig ongemak dat verergert bij staan en lopen. Er is geen direct verband tussen de grootte van de bunion en de symptomen van de patiënt – sommige patiënten met ernstige buniondeformiteiten hebben minimale symptomen, terwijl patiënten met milde buniondeformiteiten aanzienlijke symptomen kunnen hebben. De symptomen worden vaak verergerd door schoenen met een smalle of stijve teenkoot.
Lichamelijk onderzoek toont een benige uitstulping aan de mediale zijde van het hoofd van de eerste middenvoetsbeentje. De grote teen is lateraal afgeweken en vaak licht gedraaid. Bij milde en matige bunions kan een gesubluxeerd MTP-gewricht worden teruggeplaatst in een neutrale positie (gereduceerd); bij meer gevorderde ziekte, vooral als er artritische veranderingen zijn in het eerste MTP-gewricht, kan het gewricht niet volledig worden gereduceerd. Patiënten kunnen ook een eelt hebben aan de basis van hun tweede teen onder hun tweede middenvoetsbeentje in de voetzool.
Patiënten met hallux rigidus presenteren zich meestal met pijn, stijfheid en zwelling in het eerste MTP-gewricht (Figuur 4).De symptomen verergeren bij herhaalde dorsiflexie van het MTP-gewricht (opwaartse beweging van de grote teen), bijvoorbeeld tijdens hardlopen. De zwelling treedt meestal op langs de bovenste (dorsale) helft van het gewricht, en zal vaak gepaard gaan met botspoorvorming die door de patiënt wordt herkend als een “nieuwe prominence” (figuur 6B).
In de vroege stadia van hallux rigidus is er alleen pijn aan de uiteinden van de range of motion. In de late stadia is er bewegingsverlies, vooral dorsiflexie, en pijn zelfs binnen de korte boog.
Patiënten kunnen symptomen melden van de dorsale prominence (osteofyten). Naarmate de aandoening voortschrijdt, kunnen patiënten proberen de druk van de grote teen te halen door tijdens het lopen meer gewicht op de buitenkant van de voet te zetten. Dit kan leiden tot metatarsalgie, pijn in de voorvoet, of in zeldzame gevallen een Jones fractuur van de 5e metatarsale basis.
Lichamelijk onderzoek zal een beperkte en vaak pijnlijke beweging in het grote teengewricht aantonen, soms met crepitus. Prominente osteofyten op het dorsale aspect van het gewricht zijn meestal zichtbaar en palpabel. Het is zeer gebruikelijk deze bevindingen in beide voeten te zien, hoewel één voet meestal meer symptomatisch is dan de andere. Gevoeligheid bij aanraking komt vaak voor dorsaal van het gezwollen MTP-gewricht.
Patiënten die zich met sesamoïditis presenteren, melden vaak een recente toename van repetitieve gewichtdragende activiteiten die dit gewricht plotseling overbelasten. Zelden is een grote acute traumatische gebeurtenis de oorzaak van het probleem, hoewel het zeker kan zijn. De pijn wordt meestal beschreven als scherp en hevig genoeg om te gaan manken. Sommige patiënten melden dat het bijzonder oncomfortabel is om met blote voeten of op harde oppervlakken te lopen. Verreweg de meest voorkomende vorm van sesamoïditis presenteert zich met een langzame, gestage aanvang van patroonpijn onder een verder normaal uitziende grote teen, die erger is bij gewicht dragen en beter bij ontlastende activiteit. Patiënten kunnen bijna altijd de plaats van het ongemak aanwijzen, direct onder een of beide sesambeentjes.
Het komt ook vaak voor dat patiënten met sesamoïditis voeten met een hoge voetboog hebben, vanwege de hogere belasting op de bal van de voet bij deze anatomie. Het bewegingsbereik van de grote teen is vaak normaal; een duidelijk bewegingsverlies van de grote teen, of pijn aan de top van de grote teen passen meer bij de diagnose hallux rigidus.
Patiënten met jicht melden vaak een relatief plotseling begin van ernstige symptomen, waaronder pijn, zwelling en roodheid. Jicht kan vrijwel elk gewricht in het lichaam aantasten, maar in 75% van de gevallen tast jicht het eerste MTP-gewricht aan (vandaar de klassieke naam voor jicht, podagra, wat “toeval” van de voet betekent).
Turfteenletsels leiden tot pijn op het plantaire oppervlak aan de basis van het eerste MTP-gewricht. Ze treden meestal op na een acute blessure: een atleet meldt dat hij plotseling van richting verandert op het speelveld, waarbij de grote teen omhoog wordt geduwd terwijl de voet op de grond wordt gezet. Bij voldoende kracht scheurt het kapsel aan de onderzijde (plantair aspect) van de grote teen geheel of gedeeltelijk. De patiënt klaagt over pijn in de grote teen, een merkbare zwelling, mank lopen en het onvermogen om op de voet te lopen. Als het kapsel aanzienlijk is gescheurd, kan het grote teengewricht instabiel zijn.
Objectief bewijs
De vervorming van de hallux valgus is meestal duidelijk bij lichamelijk onderzoek, maar kan ook gemakkelijk worden aangetoond op een röntgenfoto (figuur 5). Een gewichtdragende voetserie moet worden verkregen om de voorvoetuitlijning te beoordelen, inclusief de aanwezigheid van misvorming van de kleine teen, en moet worden geëvalueerd op degeneratieve veranderingen van de IP-, MTP- en metatarsale cuneiforme (MTC) gewrichten. Een gewichtdragende anterieur-posterieure (AP) radiografie beoordeelt de hallux valgus hoek (HVA), intermetatarsale hoek (IMA), MTP gewricht congruentie, en sesamoid positie. De laterale röntgenfoto moet worden beoordeeld op plantaire gapping bij het 1e MTC-gewricht en dorsale translatie van het 1e MT ten opzichte van de cuneiforme, wat een indicatie is voor instabiliteit.
Wanneer hallux rigidus wordt vermoed, moeten röntgenfoto’s van de gewichtsdragende voet worden gemaakt om de aanwezigheid en de omvang van de vernauwing van de MTP-gewrichtsruimte aan te tonen en om de plaats en de grootte van de bonesporen vast te stellen. Op het anterior-posterior (AP) aanzicht kan de kop van het middenvoetsbeentje vierkant zijn (figuur 6A). Het laterale aanzicht zal vaak een prominente dorsale bonespur tonen (figuur 6B).
De enige definitieve manier om de diagnose van een acute jichtaanval te stellen is door het gewricht af te zuigen. Patiënten met jicht vertonen synoviale vloeistofleukocytose (voornamelijk neutrofielen) en de aanwezigheid van negatief-birefringente, naaldvormige kristallen, die met een polarisatiemicroscoop worden bekeken. Zelfs met deze bevindingen is een gelijktijdige infectie niet definitief uitgesloten. Daarom moet synoviaal vocht dat voor jicht wordt afgezogen altijd op infectie worden onderzocht door Gram-kleuring en -kweek.
Röntgenfoto’s bij turfteenletsels zijn meestal negatief, aangezien dit letsel voornamelijk het zachte weefsel rond het MTP-gewricht aantast.Toch moeten gewone röntgenfoto’s worden bekeken om andere letsels uit te sluiten, zoals assesamoïdfracturen en andere fracturen waarbij de grote teen betrokken is. Een stress-röntgenfoto of fluoroscopie kan excessieve beweging (instabiliteit) van het MTP-gewricht aantonen wanneer het wordt belast. Een MRI zal het bewijs leveren van een letsel aan het zachte weefsel (kapsel).
Wanneer sesamoïditis wordt vermoed, kunnen op gewone röntgenfoto’s van de voet de twee sesamoïden en hun anatomische ligging onder het eerste MTP-gewricht worden gevisualiseerd. Breuken, subluxaties, dislocaties, osteochondrose, of avasculaire necrose van het (de) sesambeentje(s) kunnen meestal op deze röntgenfoto’s worden gediagnosticeerd. Het is mogelijk om fragmentatie van de sesamoïden te zien die niet pathologisch is: zogenaamde bipartiete (twee stukken) of multipartiete (veel stukken) sesamoïden. Een manier om een sesamoïdfractuur te onderscheiden van een bipartiet sesamoïd is door vergelijking met de contralaterale zijde, aangezien bipartiete sesamoïden vaak bilateraal zijn, terwijl een echte fractuur dat meestal niet is.
Wanneer een nauwkeurige diagnose niet kan worden gesteld en bepaalde mogelijke problemen toch niet kunnen worden uitgesloten, kan met een MRI-scan meestal nauwkeurig onderscheid worden gemaakt tussen deze verschillende pathologieën.
Epidemiologie
De meest voorkomende aandoening van de grote teen is halluxvalgus. Volgens een meta-analyse uitgevoerd door Nix et al. (PMID:20868524), is de prevalentie van halluxvalgus bij patiënten van 18-65 jaar 23% en 35% bij patiënten ouder dan 65 jaar. Behalve bij ouderen komt hallux valgus ook meer voor bij vrouwen. Er lijkt een erfelijke component te zijn: de meerderheid van de patiënten heeft een eerstegraads familielid die ook halluxvalgus heeft met de aandoening.
Volgens Shereff en Baumhauer treft halluxrigidus 2,2% van de bevolking van 55 jaar of ouder (PMID:9655109).Het is de tweede meest voorkomende aandoening van de grote teen na halluxvalgus. De aandoening is vaak bilateraal en de gemiddelde beginleeftijd ligt tussen 12 en 57 jaar, hoewel het vaker voorkomt bij de oudere bevolking.
Volgens Boike e.a. vertegenwoordigen sesamoïdblessures 9% van de voet- en enkelblessures en 1,2% van de hardloopblessures (PMID:21669339). Chronische sesamoïd aandoeningen, zoals sesamoïditis, komen meestal voor bij actieve patiënten. Sesamoiditis komt vaker voor bij tieners en jongvolwassenen dan bij oudere patiënten.
Volgens Childs neemt de prevalentie van turfteen toe doordat meer sportvelden met kunstgras worden bedekt en doordat de teenbox van sportschoenen flexibeler wordt (PMID:16900075). Turftoe wordt het meest gezien bij voetballers, hoewel atleten die deelnemen aan basketbal, voetbal, dansen, tennis, volleybal en worstelen een verhoogd risico lopen. Turfteen komt niet vaker voor in een bepaalde leeftijdsgroep, geslacht of etniciteit.
Jicht is de meest voorkomende ontstekingsartritis en de prevalentie neemt toe. Mogelijke oorzaken van deze stijging zijn de toenemende prevalentie van het metabool syndroom, de vergrijzing van de bevolking en een toename van chronische nierziekten. Jicht vóór de leeftijd van 50 jaar is bijna uitsluitend een mannenziekte. In de menopauze stijgt het serumurinezuur; bijgevolg komt jicht ook voor bij de oudere vrouwelijke bevolking. Jicht is duidelijk zeldzaam bij kinderen, maar kan voorkomen wanneer genetische mutaties het uraatmetabolisme beïnvloeden. De totale prevalentie van jicht in de VS wordt geschat op ongeveer 3%, maar is 10% of meer bij oudere volwassenen.
Differentiële diagnose
Differentiële diagnose voor pijn bij het eerste MTP-gewricht omvat niet alleen bunions (hallux valgus), artritis (hallux rigidus), jicht, en sesamoïditis, maar ook infectie, stressfractuur, peesaandoeningen, niet-neoplastische weke delen massa’s, en zelden neoplastische weke delen en boneneoplasmen.
Hallux valgus is vrij gemakkelijk vast te stellen bij lichamelijk onderzoek. Het is echter belangrijk op te merken dat asymptomatische hallux valgus samen kan gaan met een tweede pijnlijke aandoening: een patiënt met hallux valgus kan ook lijden aan hallux rigidus, sesamoïditis, turfteen of jicht.Daarom is het belangrijk om bij de presentatie van de patiënt een gedetailleerde klinische anamnese af te nemen, zelfs als er duidelijk sprake is van een hallux valgus deformiteit.
Hallux valgus is een tamelijk voor de hand liggende diagnose, maar sesamoïditis is vaak een diagnose van uitsluiting. Het moet worden overwogen bij actieve patiënten die onlangs hun activiteitsniveau of schoeisel hebben veranderd. De pijn bij sesamoïditis is variabel, maar vaak kunnen patiënten aanwijzen dat de pijn onder een of beide sesamoidebenen zit. De differentiële diagnose voor dit type pijn omvat fracturen, subluxaties, dislocaties, osteochondrose, of avasculairenecrose. Deze kunnen meestal worden onderscheiden met een röntgenfoto.
Hallux rigidus wordt, net als sesamoiditis, ook gekenmerkt door pijn bij dorsiflexie en het verplaatsen van gewicht naar lateraal tijdens het lopen om afzetten te voorkomen. Echter, hallux rigidus ontwikkelt zich meestal over een langere periode dan sesamoiditis. Bovendien is het dorsale aspect van het eerste MTP-gewricht normaal gesproken gevoelig bij palpatie bij patiënten met hallux rigidus, terwijl het plantaire aspect gevoelig is bij patiënten met sesamoiditis. Bovendien kunnen deze twee aandoeningen worden onderscheiden met behulp van beeldvorming, omdat hallux rigidus wordt gekenmerkt door osteofyten op het dorsale aspect van het MTP-gewricht met of zonder vernauwing van de gewrichtsruimte, terwijl deze kenmerken afwezig zijn bij sesamodistoornissen. Hallux rigidus moet ook worden onderscheiden van jicht.
De differentiële diagnose van acute jicht hangt af van de voorgeschiedenis van de patiënt, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek. De belangrijkste alternatieve diagnose die moet worden overwogen, met name bij monoarticulaire aanvallen, is septische gewrichtsontsteking, omdat infectie de gewrichten snel en blijvend kan beschadigen. Andere kristallen, met name calciumkristallen, kunnen aanvallen veroorzaken die op jicht lijken. Jicht kan ook vrijwel elke inflammatoire artritis nabootsen, afhankelijk van het presentatiepatroon. Zo kan reumatoïde artritis worden overwogen als de jichtaanval polyarticulair is en de handen betreft.
Wanneer een atleet zich presenteert met een acuut letsel van het eerste MTP-gewricht na geforceerde hyperextensie van de hallux, is de diagnose vrijwel zeker turfteen. Turf toe is echter een brede categorie die verschillende ernst van kapselletsel omvat, van verzwakking van het kapsel (plantaire plaat) tot een volledige scheur. Röntgenfoto’s moeten worden bekeken om andere letsels uit te sluiten, zoals sesambeendefecturen en andere fracturen van de grote teen.
Red Flags
In de meeste gevallen van pijn in het eerste MTP-gewricht, vooral bij recalcitrante pijn na conservatieve behandeling, moet beeldvormend onderzoek worden verricht om een juiste diagnose te kunnen stellen en toekomstige behandelingen daarop af te stemmen.
Een eenmalige jichtaanval is uiterst pijnlijk maar meestal zelfbegrenzend. Een op dat moment gemiste diagnose zal op lange termijn weinig gevolgen hebben. Een gemiste diagnose van een geïnfecteerd gewricht kan echter rampzalig zijn; en omdat jicht en infectie klinisch vaak niet te onderscheiden zijn, moet een diagnostische gewrichtsaspiratie bijna altijd worden uitgevoerd.
Behandelingsopties en uitkomsten
Non-operatieve behandeling van de meeste oorzaken van pijn in de grote teen is meestal succesvol. Conservatieve behandelingsstrategieën omvatten:
- Activiteitsaanpassing: beperking van de mate van gewichtdragende activiteiten zoals staan en lopen op de korte en middellange termijn vermindert de repetitieve belasting en de daaruit voortvloeiende irritatie van het gewricht en de omliggende weefsels.
- Verandering van schoeisel: Schoenen met een stijve zool, een zachte inlegzool en een ruime teenholte kunnen zeer nuttig zijn bij het verlichten van repetitieve irritatie en pijn bij de meest voorkomende grote teenaandoeningen.
- Anti-inflammatoire medicatie (NSAID’s): Kortdurend gebruik van ontstekingsremmende medicijnen kan de symptomen helpen verbeteren.
- Steroïde-injectie: Corticosteroïdeninjecties in het 1e MTP-gewricht kunnen nuttig zijn bij recalcitrante gevallen van hallux rigidus, jicht en andere aandoeningen waarbij sprake is van een duidelijke pijnlijke zwelling en ontsteking van het grote teengewricht.
De overgrote meerderheid van problemen met de grote teen kan zonder operatie worden behandeld. De primaire indicatie voor operatief ingrijpen moet pijn zijn die niet verlicht wordt door adequaat niet-operatief beheer.
chirurgische behandeling van bunions (hallux valgus)
Operatieve behandeling van hallux valgus wordt vaak aangevraagd om cosmetische redenen, maar door de patiënten te wijzen op de lange hersteltijd en de risico’s van complicaties, kunnen ze worden ontmoedigd. In de orthopedische literatuur worden veel verschillende chirurgische behandelingen voor hallux valgus beschreven. Het type ingreep waarvoor wordt gekozen hangt af van de ernst van de halluxvalgus, co-morbide aandoeningen, en de voorkeur van de chirurg. Enkele van de meest voorkomende procedures zijn verwijdering van de mediale eminentie; een distale metatarsale osteotomie (chevron) met aanspanning van het mediale kapsel; een aproximale metatarsale osteotomie; fusie van de grote teen (1e MTP gewricht artrodese); of resectie artroplastie (verwijdering van het proximale aspect van de proximalphalanx). Vaak zijn tot 12 maanden nodig voor een maximaal herstel is bereikt. Postoperatieve complicaties zijn niet ongewoon en kunnen bestaan uit: wondgenezingsproblemen, infectie, nonunion, lokale zenuwbeschadiging, diepe veneuze trombose (DVT), en longembolie (PE). Bovendien kan de misvorming terugkomen of kan zich een nieuwe misvorming vormen bij de osteotomie, waarvoor een extra operatie nodig is.
chirurgische behandeling van artritis van de grote teen (hallux rigidus)
operatieve behandeling van hallux rigidus kan geïndiceerd zijn wanneer niet-operatieve behandelingen falen. Chirurgische behandeling van hallux rigidus omvat: een dorsale cheilectomie van het eerste MTP-gewricht (verwijdering van botspoor); fusie van het eerste MTP-gewricht en artroplastiek van het eerste MTP-gewricht of hemiarthroplastiek (vervanging van het eerste MTP-gewricht of gedeeltelijke gewrichtsvervanging). De dorsale cheilectomie is alleen doeltreffend bij patiënten met artrose waarbij alleen het dorsale aspect van het eerste MTP-gewricht is betrokken; deze is niet geïndiceerd bij patiënten met artrose waarbij het gehele gewricht is betrokken. Het terugkomen van pijn is een niet-frequente complicatie van cheilectomie. Als dit wordt geconstateerd, moeten de andere twee chirurgische opties worden overwogen. Fusie van het grote teengewricht biedt voorspelbare verlichting van de pijn. Een van de karakteristieke kenmerken van ernstige hallux rigidus is het verlies van beweging van het 1e MTP-gewricht, dus vanuit functioneel oogpunt is het verlies van gewrichtsbeweging na fusie vaak geen groot probleem. Gewrichtsprothesen van de 1e MTP kunnen op korte en middellange termijn een goede verlichting van pijn en functie geven. Eventueel falen van het implantaat kan echter revisiechirurgie zeer uitdagend maken.
chirurgische behandeling van sesamoïditis
Recalcitrante sesamoïditis die niet verbetert na 6 maanden niet-operatieve behandeling kan worden overwogen voor operatieve verwijdering van de sesamoïden, hoewel de meeste patiënten voor die termijn herstellen. Excisie van alleen het pijnlijke sesambeentje kan leiden tot destabilisatie van het gewricht met de ontwikkeling van een daaropvolgende hallux varus of valgus misvorming, afhankelijk van welk sesambeentje is verwijderd.
chirurgische behandeling van turfteen blessures
In turfteen blessures waarbij er sprake is van een volledige scheuring van het plantaire zachte weefsel van de grote teen (bijv. grote teen dislocatie) is chirurgische reparatie geïndiceerd. Daarnaast kunnen turfteen blessures die resulteren in een gedeeltelijke scheuring van het plantaire kapsel en die niet adequaat herstellen met conservatieve behandeling, baat hebben bij debridement (bijv. het verwijderen van kraakbeenresten) en herstel van het gescheurde plantaire kapsel. Het herstel kan langdurig zijn: 6 weken van beperkte gewichtsbelasting om het kapsel te laten genezen; 6 weken van gecontroleerde revalidatie in een laars of schoen met stijve zool; en 6 of meer weken van sportspecifieke oefeningen. Het is ook niet ongewoon dat er wat restverschijnselen zijn, zelfs na een schijnbaar succesvolle operatie. Helaas kan een ernstige turfteenblessure voor sommige atleten een blessure zijn die hun carrière beëindigt.
Behandeling van jicht
De behandeling van acute jicht richt zich op het onderdrukken van de ontsteking.Drie klassen van middelen worden gebruikt: niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, glucocorticoïden, en colchicine. Alle zijn doeltreffend; de keuze van het middel hangt af van de vraag welke het best wordt verdragen door de individuele patiënt. Intra-articulaire glucocorticoïd-injecties zijn doeltreffend, maar moeten worden vermeden tot infectie definitief is uitgesloten. Verandering van de dosis uraatverlagende middelen tijdens een acute aanval moet in het algemeen worden vermeden, omdat acute verschuivingen van uraat de aanvallen kunnen verergeren.
Bij patiënten met jicht (twee of meer aanvallen per jaar) die tussen twee aanvallen in zitten, moet worden begonnen met uraatverlagende middelen om de uraatbelasting en het risico van zowel aanvallen als tophi te verminderen. Middelen in de eerste lijn zijn allopurinol en febuxostat, die de productie van uraat blokkeren door remming van het synthese-enzym xanthine oxidase. In tegenstelling tot de uraatproductie bevordert probenecid de uitscheiding van uraat uit de nieren. Alle patiënten die met een uraatverlagende therapie beginnen, moeten gedurende 6 of meer maanden een ontstekingsremmende profylaxe (gewoonlijk colchicine) krijgen, omdat uraatverlaging tijdelijk het risico van een jichtaanval verhoogt. Het doel is het serumuraatgehalte op <6,0 mg/dL te brengen (lager om tophi op te lossen).
Risicofactoren en preventie
Risicofactoren voor hallux rigidus zijn een verhoogd eerste metatarsale en/of een supinatie van de voorvoet die leidt tot dorsale jamming in het 1e MTP-gewricht. Deze risicofactoren zijn niet echt voor verbetering vatbaar. Het dragen van goede comfortschoenen (bv. de juiste maat, zacht bovenwerk en een stijve zool die de beweging van het eerste MTP-gewricht beperkt) en het behouden van een gezond gewicht, kunnen helpen bij patiënten die aanleg hebben om halluxrigidus te ontwikkelen.
Patiënten met hallux valgus hebben vaak een positieve familieanamnese. De meerderheid van de patiënten met hallux valgus heeft een familielid in de eerste graad die een bunion, een platvoetdeformiteit of een aanzienlijke klauwstand van de kleine tenen heeft gehad. Het dragen van te krappe of slecht passende schoenen kan bijdragen aan symptomen die verband houden met de hallux valgus misvorming, maar het bewijs voor causaliteit is niet overtuigend.
De belangrijkste risicofactor voor aandoeningen van het sesambeentje is het hebben van een voet met een hoge voetboog. Mensen met een hoge voetboog die aanleg hebben voor sesamoïditis, kunnen dit voorkomen door inlegzolen te dragen die de druk op de sesamoïden verminderen.
Volgens Childs zijn risicofactoren voor turftoe onder meer deelname aan atletiek op kunstgrasvelden, het beoefenen van bepaalde sporten die aanleg hebben voor deze blessure (voetbal, basketbal, worstelen, dansen, tennis en volleybal), pronatie van de voet, grotere flexibiliteit van de teenbox, platvoeten, degeneratieve gewrichtsaandoening van de hallux en eerder letsel aan het eerste MTP-gewricht (PMID:16900075). Daarom kunnen blessures aan de turfteen worden verminderd door het dragen van schoenen met een stijvere zool en door het aantal wedstrijden op kunstgrasvelden te beperken.
Meerdere risicofactoren bevorderen hyperurikemie en dus jicht. Diëten die rijk zijn aan purines, of rijk aan alcohol of fructose (die de omzet van purines en de synthese van uraat bevorderen), kunnen het serumurinezuur (sUA) doen stijgen. Ziekten met een hoge celvernieuwing, zoals leukemie en lymfeklierkanker, bevorderen ook hyperurikemie (secundaire overproductie). Diuretica en bepaalde andere geneesmiddelen kunnen de nieruitscheiding van uraat remmen en hyperurikemie bevorderen. Obesitas wordt ook geassocieerd met hyperurikemie, maar de relatieve bijdrage van dieet versus adipositas is onduidelijk. Gewichtsverlies verlaagt echter sUA en is aan te bevelen bij jichtpatiënten met overgewicht.
Miscellany
Turf toe werd zo genoemd omdat de verwonding vaker voorkwam door de toenemende populariteit van kunstgras in plaats van natuurgras.
Sesamoïden worden zo genoemd omdat ze zouden lijken op sesamzaad.
Leave a Reply