Nachdenken über entoptische Phänomene

Wenn unsere Patienten bei einer Routineuntersuchung hinter der Spaltlampe sitzen, hören wir sie oft ausrufen: „Wow, ich kann die Spiegelung meiner Blutgefäße sehen!“ Das Bild, das ihnen erscheint, ist ein Beispiel für entoptische Phänomene (EP), ein Begriff, der sich von den griechischen Wörtern „innen“ und „Licht“ oder „Sehen“ ableitet und die Fähigkeit einer Person beschreibt, Substanzen wahrzunehmen, die im eigenen Auge vorkommen, wie z. B. Netzhautgefäße oder Glaskörpertrübungen.1,2 Das Vorhandensein oder Fehlen verschiedener entoptischer Phänomene kann auf Anomalien im hinteren und vorderen Augenabschnitt und sogar auf Refraktions- und Konvergenzbedingungen hinweisen – und ist somit ein potenzieller Marker für das Vorhandensein und Fortschreiten von Krankheiten. In diesem Monat wollen wir untersuchen, welche Bedeutung diese Überlegungen für uns als Augenärzte haben, wenn überhaupt.

Geschichte

Entoptische Phänomene wurden erstmals von Johann Purkinje in den frühen 1800er Jahren beschrieben, um das flüchtige, schwarze Nachbild der Netzhautgefäße zu beschreiben, das später als „Purkinje-Baum“ bezeichnet wurde.1 Dieses Phänomen tritt aufgrund der Lage und des Musters des sich verzweigenden Netzhautgefäß-„Baums“ vor der Photorezeptorschicht auf und wirft einen Schatten, der nur dann entsteht, wenn der vordere Augenabschnitt beleuchtet wird.1 Er unterscheidet sich von einem realen Bild vor allem dadurch, dass er aufgrund der direkten und konstanten Beziehung zur Photorezeptorschicht nicht mit der Augen- oder Netzhautbewegung mitläuft.2 Diese Beobachtung führte zu der Schlussfolgerung, dass es einen schnellen Mechanismus der Bilderzeugung und -löschung als Grundlage der normalen visuellen Verarbeitung geben muss.2

Hier wird das entoptische Phänomen als Glaskörperfloater infolge einer hinteren Glaskörperabhebung wahrgenommen.

Screening-Anwendungen

In den späten 1990er Jahren wurde die Anwendung dieses Nachbildes klinisch genutzt, um die potenzielle Sehschärfe grob zu messen, da die fehlende Wahrnehmung der Gefäße bei Patienten in hohem Maße mit einer schlechten Makulafunktion und einer deutlich reduzierten Sehschärfe korreliert.1 Es war auch in Fällen hilfreich, in denen signifikante Medientrübungen vorhanden waren, bei denen – wenn die Beleuchtung eines geschlossenen Auges Schatten verursachte – es mit einer guten Netzhaut- und Makulafunktion korrelierte.1,2
Scanning Laser entoptic perimetry. In neueren Studien wird diese Modalität als Methode zur Messung entoptischer Phänomene anerkannt, da sie signifikante Netzhautdetails in Bezug auf die foveale Kapillarität, die Größe der fovealen avaskulären Zone (FAZ) und den makulären Blutfluss mit größerer Genauigkeit als invasivere Methoden wie die Fluoreszeinangiographie liefern kann.3,4

Die entoptische Laser-Perimetrie ist von besonderem Interesse für die Beurteilung der diabetischen Retinopathie, einer der Hauptursachen für Erblindung, bei der die frühzeitige Erkennung ein Schlüsselfaktor für den Erhalt des Sehvermögens ist.3 Studien deuten darauf hin, dass es sich hierbei um ein wirksames, nicht-invasives und tragbares Screening-Instrument zur Erkennung von Netzhautfunktionsstörungen bei diabetischer Retinopathie handelt, das es Ärzten ermöglicht, asymptomatische Patienten zu identifizieren, bevor ein zentraler Sehverlust eintritt.3,5 Obwohl diese Methode eine Netzhautuntersuchung oder ein Foto nicht ersetzen kann, bietet sie den Patienten die Möglichkeit, sich selbst zu trainieren und zu untersuchen, um frühe Veränderungen bei vielen Netzhauterkrankungen zu erkennen.5
In einer Studie, in der die entoptische Scanning-Laser-Perimetrie zur Bewertung der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) eingesetzt wurde, dauerte die Trainingszeit für die Patienten nicht länger als zwei Minuten, und mit Hilfe eines Computerbildschirms und eines digitalen Stifts konnten diese Patienten verschiedene Reize betrachten und die Bereiche mit qualitativen Unterschieden direkt auf ihren Bildschirm zeichnen. Diese Methode war auch in diesem Fall sehr effektiv, um sehr frühe Stadien der AMD zu erkennen, eine Zeit, in der die Patienten typischerweise noch keine Symptome der Krankheit zeigen.6

Klinisch bedeutsame EPs

Das am häufigsten beobachtete pathologische Phänomen ist der Schatten, den Glaskörperfloater werfen, der entweder als schwarzer Fleck bei hinterer Glaskörperabhebung mit Weiss-Ring oder als farblose Ellipsen erscheint, von denen man annimmt, dass sie auf embryonale Reste oder Proteine im Glaskörper zurückzuführen sind. Diese Bestandteile werfen einen Schatten auf die Netzhaut und führen zu der symptomatischen Erscheinung.
Moore’sche Blitze. Es handelt sich hierbei ebenfalls um eine häufig anzutreffende Photopsie, die als Lichtblitz beschrieben wird, den viele Patienten bei anomaler hinterer Glaskörperabhebung erleben, bei der die Glaskörperverflüssigung der Schwächung der vitreoretinalen Adhäsionen vorausgeht, was zu Fällen von Netzhaut-
traktion führt.7
Blauer Bogen entoptische Phänomene. Diese Phänomene wurden erstmals von Dr. Purkinje beobachtet, nachdem er Feuerglut in der Dunkelheit betrachtet hatte, und bestehen aus vorübergehenden und unterschiedlich schattierten blauen Bögen. Forscher gehen davon aus, dass sie als Reaktion auf den Reiz des blau-gelben Wellenlängensystems entstehen und der ausgeprägten Anatomie der Nervenfaserschicht folgen; es besteht die Möglichkeit, dies zur Unterstützung von Ärzten bei der Diagnose und Überwachung sehr früher Stadien des Glaukoms zu nutzen.7 Andere Theorien gehen davon aus, dass Leukozyten, die sich in den eigenen Netzhautkapillaren bewegen, das Phänomen vermitteln.8 Die Blaulicht-EP ist umgekehrt korreliert mit dem Grad der Amblyopie, wobei Studien zu dem Schluss kommen, dass ihr Verlust mit dem Schweregrad der Erkrankung variiert.5
Unsere Patienten kommen oft mit subjektiven Sehstörungen zu uns, die entweder eine normale oder eine abnorme Ursache haben. Eine gründliche Anamnese kann eine zugrunde liegende Augenpathologie aufdecken. In mehreren Fällen können diese häufigen visuellen Phänomene als Grundlage für die künftige Einführung von Screening- und Überwachungstechniken für Augenkrankheiten dienen.

1. Mark HH. Der entoptische Blick auf die Netzhautgefäße. Acta Ophthalmologica. 2014;92(3):e237-40.
2. Cappola D, Purves D. The extraordinary disappearance of entoptic images. Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93(4):8001-4.
3. El-Bradey M, Plummer DJ, Uwe-Bartsch DU, Freeman WR. Scanning Laser entoptic perimetry for the detection of visual defects associated with diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol. 2006;90(1):17-9.
4. Wang Q, Kocaoglu O, Cense B, et al. Imaging retinal capillaries using ultrahigh-resolution optical coherence tomography and adaptive optics. Invest Opthalmol Vis Sci. 2011;52(9):6292-9.
5. Applegate R, Bradley A, van Heuven W, et al. Entoptische Bewertung der diabetischen Retinopathie. Invest Opthalmol Vis Sci. 1997;38(5):783-91.
6. Freeman WR, El-Bradey M, Plummer DJ. Scanning Laser entoptic perimetry for the detection of age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol. 2004;122(11):1647-51.
7. Pasquale LR, Brusie S. The blue arc entoptic phenomenon in glaucoma (an American ophthalmological thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2013;111:46-55.
8. Grunwald J, Sinclair S, Crandall A, Riva C. Blue field entoptic phenomenon in amblyopia. Ophthalmology. 1981 Oct;88(10):1054-7.