Mitralstenose: Perkutane transvenöse Mitralkommissurotomie

Tabelle I.

Völlig normale MV ist Grad 0, wohingegen der zunehmende Schweregrad der Verkalkung oder der Bewegungseinschränkung mit dem Grad 4 zunimmt, bei dem die MV entweder keine oder nur eine minimale Bewegung der Herzklappen in der Diastole, >8 mm Dicke der Herzklappen, eine starke Verkalkung der gesamten Herzklappen und eine starke Verdickung und Verkürzung des subvalvulären Apparates bis hin zum Papillarmuskel aufweist.

Bei einem Gesamtscore von 16 führt eine PTMC bei einem Score von 8 oder weniger zu optimalen Ergebnissen mit einer >90%igen Erfolgsrate, einer <3%igen Komplikationsrate und einer 80%igen bis 90%igen anhaltenden Verbesserung über einen Nachbeobachtungszeitraum von 3 bis 7 Jahren.

Die PTMC sollte bei symptomatischen schwangeren Patientinnen durchgeführt werden, wenn der MV biegsam ist und das Risiko für Patientin und Fötus in der Regel minimal ist (insbesondere in einem erfahrenen Zentrum). Bei Patienten im Alter von >65 Jahren ist der MV in der Regel stärker verkalkt und fibrotisch (höherer Wilkins-Score), was zu einer Erfolgsrate von weniger als 50 % mit höherer prozeduraler Mortalität und Morbidität führt.

Kontraindikationen

PTMC wird nicht bei Patienten mit einem LA-Thrombus, mittelschwerer bis schwerer (3+ oder 4+) MR, MV-Fläche >1.5 cm2, Aortenregurgitation >2+, infektiöser Endokarditis, schwerer MV-Verkalkung oder subvalvulärer Fibrose, die für einen chirurgischen Eingriff in Frage kommen, nicht durchgeführt.

Details zur Durchführung des Verfahrens

Patienten, die sich einer PTMC unterziehen, werden in der Regel am Tag des Eingriffs mit der Anweisung aufgenommen, ab Mitternacht zu nüchtern; die Antikoagulation mit Warfarin wird für drei Tage ausgesetzt, wobei am Tag des Eingriffs ein internationaler normalisierter Quotient von 1,7 angestrebt wird. In den meisten Zentren wird zur Unterstützung des Arztes eine TEE eingesetzt, und der Patient wird narkotisiert. Eine Rechtsherzkatheteruntersuchung wird durchgeführt, um eine vollständige Hämodynamik vor dem Eingriff zu erhalten, und ein Linksventrikulogramm kann durchgeführt werden, um die MR-Basislinie zu beurteilen.

Nach der transseptalen Punktion in der mittleren Fossa wird Heparin verabreicht, wobei eine aktivierte Gerinnungszeit (ACT) von ≥ 250 Sekunden angestrebt wird, und der LA-Druck wird mit einem gleichzeitigen linksventrikulären Druck gemessen, um den transmissalen Gradienten zu berechnen.

Über die transseptale Schleuse wird der mitgelieferte 175 cm lange Edelstahl-Federdraht mit einem Durchmesser von 0,025 Zoll in die LA eingeführt. Über diesen Draht wird der mitgelieferte 70 cm lange, konische 14-Fr.-Dilatator zur Dilatation der Vena femoralis und des intraatrialen Septums verwendet und dann entfernt.

Auf der Grundlage der Körpergröße des Patienten wird die erforderliche Größe des IBC gewählt (erforderlicher maximaler Durchmesser = 10+ (Körpergröße des Patienten (cm)/100)). Der Innenschlauch des IBC wird dann mit heparinisierter Kochsalzlösung gespült.

Der Ballon wird mit verdünntem Kontrastmittel (3 zu 1) über den Entlüftungsschlauch gespült, der durch den Hauptschlauch abfließt. Die Haupt- und Entlüftungshähne werden dann geschlossen.

Die mitgelieferte Spritze wird überprüft, um sicherzustellen, dass sie mit dem alphabetischen Code auf dem W-Konnektor übereinstimmt. Die Spritze wird dann mit verdünntem Kontrastmittel bis zum minimalen Durchmesser gefüllt und langsam über den Hauptabsperrhahn in den Ballon injiziert.

Wenn der Ballon vollständig geweitet ist, wird mit dem mitgelieferten Messschieber die Taille gemessen, die dem minimalen Durchmesser entsprechen sollte. Anschließend wird der Ballon vollständig abgesaugt. Dieser Schritt wird dann mit dem maximalen Durchmesser auf der Spritze wiederholt.

Der mitgelieferte 19G 80-cm-Ballondehnungsschlauch wird dann mit heparinisierter Kochsalzlösung gespült. Damit wird der Ballon gedehnt, um das intraatriale Septum zu durchqueren.

Er wird in das Katheterinnenrohr eingeführt und die beiden Metallnaben werden luer-verriegelt („Metall an Metall“). Diese Naben werden dann zum W-Konnektor geschoben, dessen Kunststoffnabe mit der Metallnabe luer-verriegelt wird („Metall an Kunststoff“).

Diese Baugruppe wird über den Draht und teilweise in die LA eingeführt. Wenn sich der Ballon der LA-Wand nähert (wie auf der TEE zu sehen) und der größte Teil des Ballons das Septum durchquert hat, wird die Spitze elastisch gemacht, indem der Ballondehnungsschlauch entriegelt und 2 bis 3 cm zurückgezogen wird (Entriegelung „Metall an Metall“). Sobald der gesamte Ballon das Septum durchquert hat, wie auf der TEE zu sehen ist, wird der innere Schlauch entriegelt und vom W-Konnektor zurückgezogen (Entriegelung von „Metall zu Kunststoff“).

Das System wird dann weiter in den LA vorgeschoben und stoppt, wenn es die Form des LA-Bogens erreicht hat. Der Führungsdraht und der Ballonaufdehnungsschlauch werden gemeinsam entfernt.

Die mitgelieferte Spritze bis 2 mm unterhalb des maximalen Durchmessers füllen und am Hauptabsperrhahn befestigen. Das mitgelieferte 80 cm lange Edelstahlstilett mit einem Durchmesser von 0,038 Zoll einführen und den Kurvenballon in den MV einführen. Den distalen Ballon teilweise aufblasen und das Stilett 3 bis 5 cm zurückziehen; der Ballon bewegt sich vorwärts und quer durch den MV. Eine Bewegung des Mandrins gegen den Uhrzeigersinn kann dabei helfen, den Ballon über den MV zu führen.

Der distale Ballon wird vollständig aufgeblasen und einige Male hin und her gezogen, um sicherzustellen, dass er nicht in den Chordae stecken bleibt. Dann wird er vorsichtig gegen die MV gezogen, und der proximale Ballon wird schnell aufgeblasen, um die Valvuloplastie durchzuführen.

Der Ballon wird dann entleert und zurück in die LA gezogen. Das Ergebnis der Valvuloplastie wird mittels TEE überprüft, insbesondere der Grad der verbleibenden Stenose und der Schweregrad der MR.

Wenn immer noch eine signifikante Stenose mit leichter bis mäßiger MR vorliegt, wird der Vorgang 1 mm unterhalb des maximalen Durchmessers und, falls erforderlich, bei maximaler Balloninflation wiederholt. Abschließend wird der LA-Druck gemessen und gleichzeitig kann der linksventrikuläre Druck gemessen werden, um den verbleibenden transmissiblen Gradienten zu berechnen.

Um den IBC zu entfernen, wird der Draht in den LA eingeführt und aufgewickelt, und der Ballonaufdehnungsschlauch wird in den Innenschlauch eingeführt und verriegelt („Metall an Metall“). Der W-Konnektor wird dann nach hinten zur Nabe des Innenrohrs gebracht („Kunststoff an Metall“), um eine Beschädigung des LA zu vermeiden. Die gesamte Baugruppe wird dann entfernt.

Zur Beurteilung der endgültigen Hämodynamik wird eine Rechtsherzkatheteruntersuchung durchgeführt, und zur Beurteilung des endgültigen Schweregrads der Mitralinsuffizienz kann ein Linksventrikulogramm angefertigt werden. Einige Tage nach der PTMC ist ein Echo erforderlich, da die Berechnung der Druckhalbwertszeit für die MV-Fläche aufgrund von Compliance-Änderungen im Atrium und Ventrikel nach dem Eingriff ungenau sein kann.

Eine Beurteilung der MR und des Vorhofseptumdefekts sollte ebenfalls durchgeführt werden. Eine jährliche klinische Überprüfung und echokardiographische Beurteilung ist erforderlich. Bei Patienten mit paroxysmalem oder chronischem Vorhofflimmern wird die Antikoagulation fortgesetzt.

Wenn die MS erneut auftritt, kann die PTMC erneut versucht werden; wenn jedoch eine signifikante Klappenverformung vorliegt, kann ein chirurgischer MV-Ersatz erforderlich sein.

Interpretation der Ergebnisse

Eine erfolgreiche PTMC ist ein unkompliziertes Verfahren mit einer endgültigen MV-Fläche von >1,5 cm2und einem LA-Druck von <18 mm Hg. Dies ist in der Regel in 80 bis 90 % der Fälle der Fall und führt zu einer sofortigen symptomatischen Erleichterung mit einer 50 bis 60 %igen Abnahme des transmissiblen Gradienten. Im Laufe einiger Monate kommt es zu einer allmählichen Rückbildung des Lungenarteriendrucks.

Post-PTMC-Patienten mit einem Wilkins-Score von über 8 haben eine höhere Rezidivrate von Symptomen als Folge von Restenose oder unzureichender Valvuloplastie.

Leistungsmerkmale des Verfahrens

Die PTMC übertrifft die geschlossene Mitral-Commissurotomie (CMC) ebenso wie die offene Mitral-Commissurotomie (OMC); die CMC wurde daher aufgegeben. Im Vergleich zur offenen Mitralkommissurotomie sind die Ergebnisse der PTMC ähnlich; einige Studien haben ähnliche Verbesserungen bei der Mitralklappenfläche und der NYHA sowie bei der Reinterventionsfreiheit und den Restenoseraten gezeigt. Die Hauptvorteile der PTMC sind die geringeren Kosten und die Vermeidung einer Thorakotomie und eines kardiopulmonalen Bypasses.

Ergebnisse

Zu den wichtigsten Prädiktoren für den unmittelbaren Erfolg der PTMC gehören eine größere Mitralklappenfläche vor der PTMC, ein niedrigerer Grad der MR vor der PTMC, jüngere Patienten, keine vorherige chirurgische Commissurotomie, Männer und ein Wilkins-Score ≤8.

Hauptprädiktoren für das kombinierte Ergebnis Tod, Mitralklappenoperation oder Wiederholung der PTMC sind u. a. MR-Grad ≥3+ nach der PTMC, Wilkins-Score >8, ältere Patienten, vorherige chirurgische Commissurotomie, NYHA-Klasse IV zu Beginn, MR-Grad ≥2+ vor der PTMC und Pulmonalarteriendruck nach der PTMC. Zusätzlich tragen Vorhofflimmern, eine niedrige Mitralklappenfläche nach der PTMC und ein hoher mittlerer Gradient nach der PTMC zu schlechten Ergebnissen bei.

Alternative und/oder zusätzliche in Betracht zu ziehende Verfahren

Bei Patienten, die für eine PTMC nicht geeignet sind, könnte eine chirurgische Reparatur durchgeführt werden, wenn die Klappenmorphologie für eine Reparatur geeignet ist. Ist dies nicht der Fall, ist ein Herzklappenersatz indiziert.

Die chirurgische Sterblichkeit im Krankenhaus bei einem Herzklappenersatz liegt bei jüngeren Patienten unter 5 %, steigt jedoch bei älteren Patienten mit schwerer pulmonaler Hypertonie oder anderen medizinischen Problemen auf 10 bis 20 % an. Allerdings überwiegen bei diesen Patienten, insbesondere wenn sie der NYHA-Funktionsklasse IV angehören, die Vorteile eines chirurgischen Herzklappenersatzes das Risiko.

Komplikationen und ihre Behandlung

Die häufigste Komplikation ist das Risiko einer schweren MR mit 2 bis 10 %. Weitere Komplikationen sind ein Risiko von weniger als 5 % für einen signifikanten Restvorhofseptumdefekt (1,5:1 Links-Rechts-Shunt oder größer), ein Risiko von 0,5 % bis 4,0 % für eine linksventrikuläre Perforation, 0,5 % bis 3 % für Embolien, 0,3 % bis 0,5 % für Myokardinfarkte und weniger als 1 % für Mortalität. Bei Patienten mit schwerer MR oder signifikantem Vorhofseptumdefekt ist eine frühzeitige chirurgische Überweisung erforderlich.

Was ist die Evidenz?

Wilkins, GT, Weyman, AE, Abascal, VM, Block, PC, Palacios, IF. „Perkutane Ballondilatation der Mitralklappe: Eine Analyse der echokardiographischen Variablen in Bezug auf das Ergebnis und den Mechanismus der Dilatation“. Br Heart J. Vol. 60. 1988. pp. 299-308. (Optimale Ergebnisse nach PTMC hatten einen mittleren Wilkins-Score von 7,36.)

Ben Farhat, M, Ayari, M, Maatouk, F. „Percutaneous balloon versus surgical closed and open mitral commissurotomy: seven-year follow-up results of a randomized trial“. Circulation. vol. 97. 1998. pp. 245-50. (Prospektive randomisierte Studie an einem Zentrum mit 90 Patienten. PTMC und OMC hatten ähnliche Ergebnisse, einschließlich Nachuntersuchung der Mitralklappenfläche, Restenose mit MVA <1,5 cm2 NYHA I und Freiheit von Reinterventionen. CMC hatte ungünstigere Ergebnisse.)

Cotrufo, M, Renzulli, A, Ismeno, G. „Percutaneous mitral commissurotomy versus open mitral commissurotomy: a comparative study“. Eur J Cardiothorac Surg. vol. 646-51. 1999. pp. 651-2. (Nicht-randomisierte Studie an einem Zentrum mit 193 Patienten. Mittel- bis langfristige Nachbeobachtung, operatives Risiko und Komplikationen waren ähnlich; die OMC führte jedoch zu einer größeren Mitralklappenfläche, einer verbesserten NYHA-Funktionserholung und einer geringeren Inzidenz einer mittelschweren bis schweren Mitralregurgitation).

de Souza, JA, Martinez, EE, Ambrose, JA. „Perkutane Ballon-Mitralvalvuloplastie im Vergleich zur offenen Mitralklappen-Commissurotomie bei Mitralstenose während der Schwangerschaft“. J Am Coll Cardiol. Vol. 37. 2001. pp. 900-3. (Nicht-randomisierte, einzentrige Studie mit 45 schwangeren Frauen. Die PTMC-Erfolgsrate lag bei 90,5 % mit einer geringeren neonatalen und fetalen Sterblichkeit).