Medikamentenknappheit bedroht die Patientensicherheit

Abstract and Introduction

Introduction

Es ist Juli, und es sind nicht nur die steigenden Temperaturen und die Luftfeuchtigkeit, die diesen Sommer zu einem Sommer der Unzufriedenheit machen. Auch die Gesundheitsdienstleister leiden unter einer alarmierenden Zahl von Arzneimittelengpässen bei wichtigen Medikamenten. Medikamentenmängel können eine wichtige Arzneimitteltherapie gefährden oder verzögern und zu Medikationsfehlern führen. Nach Berichten, die dem ISMP vorgelegt wurden, sind die Angehörigen der Gesundheitsberufe mehr denn je darüber besorgt, wie sich häufige Arzneimittelengpässe auf die Patientenversorgung auswirken und einen enormen Aufwand an Krankenhausressourcen erfordern, um das wachsende Problem zu bewältigen.

Während Arzneimittelengpässe im Gesundheitswesen schon seit langem ein Problem darstellen, ist die Zahl der Engpässe in den letzten Monaten beispiellos, insbesondere bei Medikamenten, die häufig verwendet werden, darunter Notfallmedikamente, Schmerzmittel und Anästhetika. Die FDA (www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/DrugShortages/ucm050792.htm) und die ASHP (http://www.ashp.org/shortages?WT.ac=hp_PopLinks_Drug_Shortages) führen ausführliche Listen über Arzneimittelengpässe. Die ASHP-Liste, die vom Arzneimittelinformationsdienst der University of Utah unterstützt wird, ist umfassender als die FDA-Liste, die nur Engpässe bei medizinisch notwendigen Produkten enthält, da diese erhebliche Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit haben. Ein Produkt gilt als medizinisch notwendig, wenn es zur Behandlung oder Vorbeugung einer schweren Krankheit oder eines medizinischen Zustands verwendet wird und es keine andere verfügbare Quelle für dieses Produkt oder ein alternatives Medikament gibt, das von medizinischem Personal als angemessener Ersatz angesehen wird.

Die Enttäuschung ist groß, weil die Vorräte an kritischen Arzneimitteln häufig ohne Vorankündigung aufgebraucht werden und die Leistungserbringer dann verzweifelt nach akzeptablen und sicheren Alternativen suchen. Die Verwendung alternativer Medikamente, Dosierungsstärken oder Darreichungsformen erfordert jedoch häufig andere Überlegungen zur Dosierung, Zubereitung und Verabreichung, was die Pflege nur noch komplexer macht. Dadurch erhöht sich das Risiko schwerwiegender Fehler, vor allem wenn es sich bei den knappen Medikamenten um Arzneimittel mit hoher Alarmstufe handelt.

Der HYDROmorfon-Mangel ist ein Paradebeispiel. Wie in unserem Artikel über die Sicherheit von Opioiden (www.ismp.org/Newsletters/acutecare/articles/20070222.asp) empfohlen, haben viele Einrichtungen von einer 2 mg/ml-Ampulle oder -Spritze auf eine 1 mg/ml-Ampulle oder -Spritze umgestellt, um das Risiko einer Überdosierung zu verringern. In einigen Krankenhäusern stieß die Umstellung zunächst auf Widerstand, doch die Beharrlichkeit führte zum Erfolg. Dann waren die 1-mg/ml-Ampullen nicht mehr verfügbar, so dass die Krankenhäuser auf die 1-mg/ml-Fertigspritze Carpuject umstellten. Jetzt ist Carpuject nicht mehr erhältlich, und die 1-mg/ml-Ampullen sind immer noch knapp. In einigen Krankenhäusern sind nur noch Ampullen mit 2 mg/ml (1 ml) erhältlich. Bei einem hohen Verbrauch von HYDROmorfon wäre die Herstellung von 1 mg/ml-Spritzen aus den 2 mg/ml-Ampullen in der Apotheke schwierig. Daher kehrten diese Krankenhäuser zur 2-mg/ml-Konzentration zurück, bei der das Risiko eines Fehlers besonders hoch ist, da sich das Personal an die 1-mg/ml-Konzentration gewöhnt hat. Nun sind die 2-mg/ml-Ampullen knapp, so dass die Krankenhäuser möglicherweise die 4-mg/ml- oder 10-mg/ml-Stärken von HYDROmorfon vorrätig halten müssen. Das Risiko eines potenziell tödlichen Fehlers ist unter diesen Umständen unannehmbar hoch.

Der Propofol-Mangel ist ein weiteres Beispiel dafür, dass sich die Ärzte schnell an die Verwendung eines neuen Medikaments mit hoher Alarmstufe gewöhnen müssen, was das Risiko eines Fehlers erhöht. Propofol wird schon seit Jahren außerhalb des Operationssaals verwendet, so dass viele Ärzte mit seiner Wirkung, Dosierung und Verabreichung vertraut sind. In der Tat ist Propofol in vielen Verfahrensprotokollen zum Mittel der Wahl geworden. An einigen Standorten müssen die zuvor mit Propofol durchgeführten Verfahren nun mit einem alternativen Sedierungsmittel durchgeführt werden, das möglicherweise andere Verschreibungsparameter, Vorbereitung, Lagerung, Dosierung, Patientenüberwachung und Erholung von seiner Wirkung erfordert. Die Verwendung eines unbekannten alternativen Medikaments für die Sedierung stellt für die Patienten ein erhebliches Risiko dar, Opfer eines schädlichen Medikationsfehlers zu werden.

Unser Newsletter vom 17. Juni 2010 und eine aktuelle Mitteilung des National Alert Network von ASHP und ISMP (www.ismp.org/NAN/files/NAN-201006.pdf) beschreiben eine ähnliche Besorgnis hinsichtlich des Mangels an EPINEPHrin 1 mg/10 mL (0,1 mg/mL) Fertigspritzen für den Notfall. Sowohl in den Notfallwagen der Krankenhäuser als auch in den Medikamentenboxen der Rettungsdienste sind diese Spritzen für die Behandlung von Patienten in der präklinischen Umgebung vorrätig. Da diese Spritzen vom einzigen Hersteller dieses Produkts nicht mehr erhältlich sind, müssen die Rettungskräfte, sobald das Produkt zur Neige geht, eine konzentrierte Form des Medikaments vor der Verabreichung verdünnen. Bei der überwiegenden Zahl der Patienten im stationären Bereich führen diese zusätzlichen Schritte nur zu geringen Verzögerungen bei der Verabreichung des Medikaments. Stellen Sie sich jedoch einen Rettungssanitäter vor, der sich um 2 Uhr nachts um einen Patienten kümmert, der bei einem Autounfall aus dem Fahrzeug in Bäume und Büsche geschleudert wurde und eine dunkle Böschung hinuntergefallen ist. In der Vergangenheit haben wir Berichte darüber erhalten, dass medizinisches Personal die Etiketten auf den winzigen EPINEPHrin-Ampullen falsch gelesen und mit ePHEDrin verwechselt hat oder eine Dosis auf der Grundlage von Verhältnisangaben von 1:1.000 oder 1:10.000 falsch berechnet hat, was oft zu tödlichen 10-fachen Überdosierungen geführt hat.

Bedauerlicherweise glauben wir, dass die Prognose für die Arzneimittelknappheit düster ist. Es ist wenig Abhilfe in Sicht, um die rasche Eskalation von Engpässen zu stoppen, zum großen Teil, weil die Bedingungen, die zu Engpässen führen, vielfältig sind und der FDA die notwendige Regulierungsbefugnis fehlt, um potenzielle Engpässe proaktiv zu verwalten. Es ist nicht immer klar, was die Ursachen für die Arzneimittelknappheit sind, da die Arzneimittelhersteller nicht verpflichtet sind, den Grund offenzulegen oder die FDA über eine Entscheidung zur Einstellung der Produktion zu informieren, es sei denn, sie sind der einzige Anbieter des Produkts und es handelt sich um ein medizinisch notwendiges Produkt. Nur wenige Hersteller informieren die Leistungserbringer im Gesundheitswesen schriftlich über den Grund und die voraussichtliche Dauer des Engpasses, was für das medizinische Personal sehr frustrierend ist. Die auf den Websites der ASHP und der FDA geführten Listen mit Arzneimittelengpässen versuchen, den Grund für die Verknappung in sehr allgemeiner Form anzugeben.

Zu den häufigeren Gründen für Arzneimittelengpässe gehören die folgenden:

• Nichtverfügbarkeit von Bulkware und Rohstoffen, die zur Herstellung von Arzneimitteln verwendet werden, von denen 80 % von außerhalb der USA kommen

• Eine Verzögerung oder ein Stopp der Produktion als Reaktion auf eine FDA-Durchsetzungsmaßnahme wegen Nichteinhaltung der guten Herstellungspraxis, die bei einer Inspektion festgestellt wurde

• Freiwilliger Rückruf eines Arzneimittels, nachdem der Hersteller ein Problem mit dem Medikament entdeckt hat, wie z. B. eine unbeabsichtigte bakterielle oder Pilzkontamination

• Änderung des Herstellers oder der Produktformulierung (z.g., Inhalatoren ohne Fluorchlorkohlenwasserstoffe), die die Produktion verzögern

• Geschäftsentscheidung des Herstellers, die Produktion eines Medikaments aufgrund der Verfügbarkeit von Generika, des Patentablaufs, der Marktgröße, des Zulassungsstatus des Medikaments, der Einhaltung von Vorschriften, der erwarteten klinischen Nachfrage und/oder Umverteilung von Ressourcen auf andere Produkte (die FDA ist nicht befugt, ein Unternehmen zu verpflichten, ein medizinisch notwendiges Produkt weiter zu produzieren)

• Fusionen von Herstellern, die den Schwerpunkt von Produktlinien einschränken, was zur Einstellung bestimmter Produkte führt,

• Schlechte Bestellpraktiken bei Lagerbeständen, Bevorratung vor Preiserhöhungen und Hortung aufgrund von Gerüchten über eine bevorstehende Verknappung

• Unerwarteter Anstieg der Nachfrage nach einem Arzneimittel, wenn eine neue Indikation zugelassen wurde, wenn sich die Verwendung aufgrund neuer therapeutischer Richtlinien ändert oder ein erheblicher Krankheitsausbruch auftritt

• Naturkatastrophen, von denen Produktionsanlagen betroffen sind oder die zu einer Nachfrage nach bestimmten Medikamentenklassen zur Behandlung von Katastrophenopfern führen.

Die FDA hat auch über einen anhaltenden Trend bei einigen älteren sterilen injizierbaren Produkten berichtet, der dazu geführt hat, dass weniger Unternehmen diese kritischen Produkte herstellen, weil sie nicht so profitabel sind wie neuere Mittel. Außerdem geben einige Pharmaunternehmen an, dass sie keine zusätzlichen Ressourcen investieren wollen, um die neu geforderte FDA-Zulassung für Arzneimittel zu erhalten, die zuvor im Rahmen einer Besitzstandsklausel ohne ausdrückliche FDA-Zulassung hergestellt wurden. Die wenigen Unternehmen, die diese Produkte weiterhin herstellen, nutzen ihre Produktionslinien für mehrere Produkte, so dass die Zeitplanung für die Produktion der älteren Produkte sehr eng ist. Die Produktionslinien sind oft an der Kapazitätsgrenze angelangt und können in der Regel nicht auf eine erhöhte Nachfrage eingestellt werden. Wenn es auch nur geringfügige Verzögerungen oder Fertigungsprobleme gibt, kommt es in der Regel zu Engpässen. Ein weiterer Faktor sind die niedrigen Lagerbestände in den Unternehmen. Wenn die Produktion aus irgendeinem Grund ins Stocken gerät, kommt es sehr schnell zu Engpässen. Kapazitäts- und Bestandsprobleme werden von den Pharmaunternehmen verwaltet. Die FDA kann die Unternehmen nicht dazu verpflichten, ihre Kapazitäten zu erhöhen oder höhere Lagerbestände zu halten, um Engpässe zu vermeiden. Die FDA kann jedoch die Zulassung neuer Hersteller erleichtern, die bereit sind, diese älteren Medikamente herzustellen, bei denen es zu Engpässen kommen kann.

Was auch immer die Ursache sein mag, Arzneimittelengpässe sind heute ein zentrales Problem der Patientensicherheit im Gesundheitswesen. Die Dringlichkeit dieser Situation legt nahe, dass der derzeitige „Business-as-usual“-Ansatz in jeder Hinsicht völlig unzureichend ist; dieses Problem erfordert eine katastrophenartige Reaktion. ISMP und ASHP sind daran interessiert, gemeinsam eine öffentliche Sitzung einzuberufen und die wichtigsten Interessenvertreter der FDA, der pharmazeutischen Industrie, der Angehörigen der Gesundheitsberufe, der Aufsichtsbehörden und der Experten für Arzneimittelsicherheit einzuladen, um das Ausmaß dieses Problems zu erforschen und zu formulieren und einen Plan zu entwickeln, um das Auftreten von Arzneimittelengpässen zu verringern und sie besser zu bewältigen, wenn sie auftreten. Eine weitere Untätigkeit in dieser Frage wird zweifellos zu weit mehr als einem Sommer der Unzufriedenheit führen.