Linderung der Symptome der Wechseljahre: Von Kräutern bis zu Hormonen

Einführung

Eine Umfrage der North American Menopause Society aus dem Jahr 1998 ergab, dass 51 % der Frauen nach der Menopause angaben, im Alter zwischen 50 und 65 Jahren am glücklichsten und erfülltesten zu sein, verglichen mit ihrer Zeit in den Zwanzigern (10 %), Dreißigern (17 %) oder Vierzigern (16 %). Sie gaben auch an, dass sie an gesunden Aktivitäten und an Informationen über die Wechseljahre interessiert sind, um fundierte Gesundheitsentscheidungen treffen zu können.

Ärzte haben die Möglichkeit, eine Schlüsselrolle im Leben von Frauen in der Lebensmitte zu spielen, indem sie über aktuelle Informationen verfügen, die Vorlieben der Frauen kennen und offen für Diskussionen und Veränderungen sind.

Was sind die Hauptanliegen von Frauen in der Perimenopause?

In den perimenopausalen Jahren (Anfang 40 bis 12 Monate nach der letzten Menstruation) besteht das größte Anliegen der Frauen darin, Linderung von belastenden Symptomen zu finden, die ihr geschäftiges Leben beeinträchtigen. Diejenigen, die unter den stärksten Symptomen leiden, suchen am ehesten einen Arzt auf. Andere Frauen werden zunächst versuchen, ihren Lebensstil zu ändern und/oder alternative Behandlungsmethoden anzuwenden. Das Wissen über Änderungen des Lebensstils, alternative Heilmittel und verschreibungspflichtige Behandlungen wird den meisten Frauen helfen, diese Jahre gut zu überstehen.

Während die Besorgnis über die Symptome der Perimenopause der wichtigste Grund für eine Frau ist, ihren Arzt aufzusuchen, ist die Angst vor Brustkrebs eine allgegenwärtige Sorge für alle Frauen in den Wechseljahren. Die demografische Entwicklung der geburtenstarken Jahrgänge deutet darauf hin, dass die Gesamtzahl der Frauen zwischen 40 und 55 Jahren mit Brustkrebs zunehmen wird. Herzerkrankungen und Osteoporose werden für die meisten Frauen im Alter von 40 bis Mitte 50 weiterhin ein großes Problem darstellen. Daher sind kurzfristige symptomatische Behandlungen, die keine Auswirkungen auf den Brustkrebs haben, leichter zu akzeptieren. Frauen in der Perimenopause sind gerne bereit, die Behandlungsmöglichkeiten jährlich oder früher neu zu bewerten, wenn sie Nebenwirkungen oder ein mangelndes Ansprechen verspüren.

Welche Symptome treten in der Perimenopause auf?

Der Übergang in die Wechseljahre kann bereits mit Mitte 30 beginnen, setzt aber am häufigsten mit Anfang bis Mitte 40 ein. Frauen fühlen sich oft „nicht ganz richtig“, da sich ihr inneres hormonelles Milieu von Monat zu Monat dramatisch verändert. In der frühen Übergangsphase ist die Menstruation oft häufiger (alle 15 bis 21 Tage), schwerer und mit erheblichen Symptomen des prämenstruellen Syndroms (PMS), Stimmungsschwankungen, Schlaflosigkeit, Muskelkater, vermehrter Migräne (bei Frauen mit Migräne) und intermittierenden vasomotorischen Symptomen verbunden. Die zyklische Natur dieser Symptome unterscheidet sie von anderen Ursachen. Im Laufe der Zeit und mit dem Herannahen der Menopause wird die Menstruation seltener (alle 2 bis 3 Monate), und Symptome wie Hitzewallungen, Nachtschweiß, Scheidentrockenheit, Müdigkeit sowie Muskel- und Gelenkschmerzen treten in den Vordergrund. Nach dem Ausbleiben der Menstruation stabilisieren sich die Symptome, können aber bei 30 % der Frauen in den Wechseljahren zu erheblichen Beeinträchtigungen führen (Tabelle 1). Die Symptome der Wechseljahre können von einigen Monaten bis zu mehreren Jahren andauern. Sie sind in der Regel im ersten Jahr nach der Menopause am schlimmsten und nehmen im Laufe der Zeit allmählich ab. Etwa 20 % der Frauen leiden noch viele Jahre lang unter Hitzewallungen.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Bei der Unterstützung von Frauen in der Lebensmitte sollten alle Möglichkeiten zur Linderung der Symptome in Betracht gezogen werden: Lebensstil, alternative Heilmittel und verschreibungspflichtige Therapien.

Änderung des Lebensstils, einschließlich Bewegung, Ernährung und Vitamine

Viele der führenden Todesursachen werden durch veränderbare Faktoren wie Zigarettenrauchen, Ernährung und Bewegung beeinflusst. Änderungen des Lebensstils allein können die Symptome verbessern, und dieses Wissen kann dazu beitragen, Frauen zu motivieren, ungesunde Verhaltensweisen aufzugeben.

Zigarettenrauchen ist ein starker unabhängiger Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Schlaganfall, periphere Gefäßerkrankungen, Osteoporose und bestimmte Krebsarten. Die kardioprotektive und antikarzinogene Wirkung einer Ernährung mit wenig gesättigten und trans-ungesättigten Fetten und einem hohen Ballaststoffanteil kann nicht genug betont werden. Körperliche Betätigung steigert das Wohlbefinden, fördert das Gleichgewicht und die Beweglichkeit und hat eine kardioprotektive und osteoprotektive Wirkung. Sowohl regelmäßiges aerobes Training als auch regelmäßige tiefe Atemübungen wie Yoga können die Hitzewallungen um 40 bis 50 % verringern. Die Reduzierung von Alkohol und Koffein kann die perimenopausalen Stimmungsschwankungen lindern. Es wird angenommen, dass ein Alkoholkonsum von mehr als sieben Getränken pro Woche das Brustkrebsrisiko erhöht.

Phytoöstrogene sind pflanzliche Verbindungen, die eine östrogenähnliche biologische Aktivität aufweisen und in verschiedenen Zielgeweben eine gemischte östrogenagonistische und östrogenantagonistische Wirkung zeigen. Phytoöstrogene sind in den höchsten Konzentrationen in Sojabohnen- und Leinsamenprodukten enthalten. Zusätzlich zu den allgemein bekannten Sojalebensmitteln (Tofu, Tempeh, Miso und Sojamilch) sind neuere Produkte auf den Markt gekommen, die für eine westliche Ernährung besser geeignet sind (siehe Isoflavongehalt verschiedener Sojaprodukte). Epidemiologische Daten und einige klinische Belege deuten darauf hin, dass die typische asiatische Ernährung, die 20 bis 50 g Sojaprotein pro Tag enthält, das Gesamtcholesterin, LDL und die Triglyceride senkt. Weniger stichhaltige Beweise deuten auf ein geringeres Auftreten von Brust- und Gebärmutterkrebs, eine Verbesserung der Wechseljahrsbeschwerden und einen geringeren postmenopausalen Knochenschwund hin. Die Studien zu Leinsamen sind nicht sehr umfangreich.

Die Wirksamkeit von Vitamin B6 bei der Behandlung von PMS-Symptomen in der Perimenopause ist nach wie vor umstritten. Einige Studien zeigen eine positive Wirkung, während andere uneindeutig oder negativ sind. Es sollte darauf geachtet werden, dass die Dosis auf 150 mg pro Tag begrenzt wird. Höhere Dosen können neurotoxisch sein. Obwohl Vitamin-E-Kapseln häufig oral zur Linderung von Hitzewallungen und intravaginal zur Linderung von Trockenheit verwendet werden, zeigen Studien nur eine geringe Wirksamkeit.

Alternative (pflanzliche) Heilmittel

Die kanadische Konsensuskonferenz der Society of Obstetricians and Gynaecologists (SOGC) von 1998 über Menopause und Osteoporose bewertete nützliche pflanzliche Heilmittel zur Behandlung von Symptomen der Perimenopause. In dem kürzlich erschienenen Menopause Core Curriculum Study Guide 20004 der North American Menopause Society wurde diese Bewertung aktualisiert. Das Interesse an der Phytotherapie nimmt in Kanada und den USA rasch zu. Die Verbraucher halten Kräuter oft für grundsätzlich sicher, obwohl sie biologisch aktive Bestandteile enthalten. Mehrere hundert pflanzliche Produkte wurden inzwischen vom Therapeutic Products Programme der kanadischen Gesundheitsbehörde Health Canada geprüft und erhielten Arzneimittelidentifikationsnummern (DIN) oder allgemeine öffentliche Nummern (GP). Diese Nummern zeigen an, daß die Formulierung, die Kennzeichnung und die Gebrauchsanweisung überprüft wurden, bestätigen aber nicht die Bioaktivität oder die klinische Wirksamkeit. Die Suche nach pflanzlichen Arzneimitteln, die klinische Studien durchlaufen haben, ist zeitaufwändig und die Studien sind von schlechter Qualität. Frauen mit leichten perimenopausalen Symptomen oder Frauen, die keine Hormonersatztherapie einnehmen können oder wollen, werden verlässliche Informationen über die nützlichsten pflanzlichen Heilmittel, Dosierung, Nebenwirkungen und Vorsichtsmaßnahmen zu schätzen wissen (Tabelle 3). Die Canadian Medical Association hat in Zusammenarbeit mit der Canadian Pharmacists‘ Association vor kurzem ein ausgezeichnetes, evidenzbasiertes Nachschlagewerk veröffentlicht: Herbs: Everyday Reference for Health Professionals (siehe Ressourcen, unten).

Die beiden pflanzlichen Mittel gegen Wechseljahrsbeschwerden, die placebokontrollierten klinischen Studien unterzogen wurden, sind Traubensilberkerze und Johanniskraut.

Vier kontrollierte klinische Studien haben gezeigt, dass Traubensilberkerze (insbesondere Remifemin, ein deutsches Produkt) Hitzewallungen und Stimmungsschwankungen bei Frauen in der Perimenopause verbessert, ohne den Hormonspiegel, die Gebärmutterschleimhaut (durch transvaginalen Ultraschall) oder das Brustgewebe (durch In-vitro-Studien) zu verändern. Weitere Studien sind gerechtfertigt, um die Wirkung der Traubensilberkerze auf die Gebärmutterschleimhaut (durch Biopsie), das Brustgewebe, die Knochen und die Lipide zu untersuchen. Die Wirkungsweise der Traubensilberkerze ist noch nicht vollständig geklärt; sie scheint in einigen Geweben östrogenähnliche und in anderen östrogenfeindliche Wirkungen zu entfalten. In Anbetracht seines langsamen Wirkungseintritts (6 Wochen) sind die klinischen Studien kurz (6 Monate). Die toxikologischen Studien an Tieren sind jedoch beruhigend, und die klinischen Studien zeigen nur wenige Nebenwirkungen.

Johanniskraut wurde in 23 randomisierten kontrollierten Studien (mit einer Dauer von 2 bis 4 Monaten) an Patienten mit leichten bis mittelschweren Depressionen untersucht. Es scheint ebenso wirksam zu sein wie herkömmliche Antidepressiva, allerdings mit weniger Nebenwirkungen. Weitere Studien sind erforderlich, um den genauen Wirkmechanismus und die langfristigen Auswirkungen des Präparats zu beschreiben. Es sollte nicht in Verbindung mit anderen Antidepressiva verwendet werden. Es kann den Metabolismus anderer Medikamente (Warfarin, Digoxin) verändern. Johanniskraut kann bei der Bewältigung der leichten Stimmungsschwankungen, die häufig mit der Perimenopause einhergehen, hilfreich sein. Eine kürzlich durchgeführte Studie mit 900 Patientinnen (in Deutschland) ergab, dass ein Medikament, das diese beiden Kräuter kombiniert (Remifemin Plus), bei 80 % der Anwenderinnen die Gesamtsymptome (Hitzewallungen, Stimmung und Schlaflosigkeit) verbesserte.

Andere von Frauen verwendete Kräuter sind Baldrian, Ginkgo und Kava. Baldrian wird seit über 1000 Jahren als Beruhigungsmittel und Sedativum verwendet. Drei placebokontrollierte Studien zeigten eine leichte, dosisabhängige hypnotische Wirkung (Tabelle 3). Baldrian kann für die Kurzzeittherapie von Schlafstörungen in den Wechseljahren nützlich sein.

Ginkgo biloba wurde in mindestens drei randomisierten, kontrollierten Studien untersucht, die zeigen, dass es für einige Frauen nach den Wechseljahren nützlich ist, die Schwierigkeiten mit dem Gedächtnis haben. Vorsicht ist jedoch geboten, da Ginkgo die Gerinnungszeit bei Frauen, die Antikoagulanzien einnehmen, weiter verringern kann.

Kava hat sich in sieben randomisierten, placebokontrollierten Studien als nützlich bei der Behandlung von Angststörungen erwiesen.

Rezeptpflichtige Therapien

Rezeptpflichtige Mittel sind am hilfreichsten für Frauen mit schweren Symptomen oder für Frauen, die alternative Möglichkeiten ausgeschöpft haben und einer evidenzbasierten Therapie positiv gegenüberstehen. In der Übergangsphase vor der Menopause, wenn die Menstruation häufig und manchmal stark ist, kann Progesteron (Provera 5 mg oder Prometrium 200 mg), das täglich in den letzten zwei Wochen des Menstruationszyklus eingenommen wird, die anovulatorischen Zyklen regulieren und den Schlaf verbessern (Einnahme vor dem Schlafengehen, insbesondere bei Prometrium). Wenn diese Maßnahme versagt, kann die optimale Kontrolle der Symptome und Blutungsmuster mit einer niedrig dosierten kombinierten oralen Kontrazeptivatherapie (OCT) erreicht werden. Eine randomisierte kontrollierte Studie mit gesunden Nichtraucherinnen ergab positive Auswirkungen auf Blutungsmuster, Zykluskontrolle und allgemeine Lebensqualität. Migräne mit Aura ist eine Kontraindikation für diese Therapie. Orale Kontrazeptiva können während der Perimenopause jederzeit eingesetzt werden, um die Anzeichen und Symptome der Menopause zu maskieren. Es stellt sich die Frage, wann die OCT abgesetzt oder auf eine Hormonersatztherapie (HRT) umgestellt werden soll. Ein kurzer Zeitraum (1 Monat) ohne OCT, gefolgt von einer Bestimmung des follikelstimulierenden Hormons (hoch) und des Östradiols (niedrig) im Serum und einer Bewertung der Symptome hilft bei der Entscheidung, was der nächste Schritt ist. Eine Standard-HRT wird in der Regel nach einer Periode der Amenorrhoe begonnen, da sie mit unregelmäßigen, starken Blutungen verbunden sein kann, wenn sie angewendet wird, während der Östrogenspiegel noch schwankt, was bei den Frauen eine negative Einstellung gegenüber der HRT hervorruft.

Schwerwiegende klinische Depressionen lassen sich mit verschreibungspflichtigen Antidepressiva behandeln. Darüber hinaus kann eine niedrig dosierte, intermittierende prämenstruelle Einnahme bei einigen Frauen das PMS lindern (Zoloft 25 mg, Paxil 10 mg, Prozac 10 mg oder Effexor 75 mg für 10 bis 14 Tage pro Zyklus können Hitzewallungen lindern und sind eine ausgezeichnete Wahl für Frauen mit Brustkrebs).

Nach dem Ende der Menstruation bietet die Standard-HRT die wirksamste symptomatische Linderung. In Kanada sind viele verschiedene Östrogenpräparate, sowohl oral als auch transdermal, erhältlich (eine Tabelle mit einer Auflistung der verschiedenen Präparate, ihrer Dosierung und Kosten wird in dem Artikel von Dr. Timothy Rowe in der Novemberausgabe 2001 des BCMJ erscheinen). Alle Östrogene sind gleichermaßen wirksam zur Linderung der Symptome und zur Vorbeugung von Osteoporose. Es ist sinnvoll, sich mit den verschiedenen Produkten vertraut zu machen, da Frauen unterschiedlich auf die verschiedenen Produkte ansprechen. Orale Östrogene führen zu einem Anstieg von HDL und Triglyceriden, während die transdermale Therapie Triglyceride, Gesamtcholesterin und LDL-Cholesterin senkt und nur minimale Auswirkungen auf HDL hat. Weitere Unterschiede zwischen oralem und transdermalem Östrogen sind in (Tabelle 4) aufgeführt. Transdermales Östrogen wird bevorzugt, wenn es Diabetikern, Hypertriglyzeridämikern und Rauchern verschrieben wird.

Der Zusatz von Progesteron oder Gestagen (Medroxyprogesteronacetat, Norethindron) zur Östrogentherapie verringert nachweislich das Östrogen-assoziierte Risiko einer Endometriumhyperplasie oder eines Endometriumkarzinoms (ein Zusatz ist bei hysterektomierten Frauen nicht erforderlich). Die maximale Schutzwirkung wird mit 12 bis 14 Tagen zyklischem Progesteron/Progestin pro Monat erreicht. In dem Bemühen, die Compliance zu verbessern, werden zahlreiche Schemata verwendet (Tabelle 5). Von den verfügbaren oralen Produkten schwächt nur mikronisiertes Progesteron die Auswirkungen von Östrogen auf die Lipide nicht ab. In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde ein Zusammenhang zwischen der Langzeiteinnahme von Östrogen/Medroxy-Gestagenacetat und Brustkrebs festgestellt, der signifikant größer war als bei der Langzeiteinnahme von Östrogen allein. Dies hat einige Ärzte veranlasst, das Gestagen Provera zugunsten des mikronisierten Progesteronprodukts Prometrium zu vermeiden. Wieder andere verwenden niedrigere kontinuierliche Dosen oder intermittierende Dosen von Gestagen/Progesteron. Neuere Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparate, die kürzlich eingeführt wurden, enthalten Norethindron (FemHRT, Estalis). Ihre Wirkung auf Brustkrebs ist unbekannt. Progesteron-Cremes werden zum Schutz der Gebärmutterschleimhaut nicht empfohlen. Diese Präparate enthalten unterschiedliche Mengen an Progesteron oder Progesteronvorstufen (Wilder Yam, Discorea), und es gibt nur wenig Konsistenz oder Qualitätskontrolle. Die Menge des Progesterons, die von den verschiedenen Präparaten aufgenommen wird, ist sehr unterschiedlich. Eine kürzlich durchgeführte Studie hat gezeigt, dass die Zugabe von Progesteroncreme zu transdermalem Östrogen keinen Schutz der Gebärmutterschleimhaut bewirkt. Progesteroncreme in pharmazeutischer Qualität erwies sich jedoch als nützlich für die Kontrolle von Hitzewallungen.

Wenn Sie Östrogen zur Linderung von Symptomen verwenden, titrieren Sie die Dosis, beginnen Sie niedrig und erhöhen Sie sie, wenn die Hitzewallungen nicht kontrolliert werden, und verringern Sie sie, wenn Brustspannen oder starke Blutungen auftreten. Bleiben Sie flexibel und probieren Sie verschiedene Produkte aus. Häufige Neubewertungen fördern die Compliance, ebenso wie die sofortige Reaktion auf Nebenwirkungen oder Bedenken. Zu den häufigsten Beschwerden gehören Brustspannen, Übelkeit, Kopfschmerzen und Blähungen. Diese Nebenwirkungen sind häufig dosisabhängig und können mit einer Verringerung der Dosis oder einem Wechsel zu einem transdermalen Produkt verschwinden. Zu den Nebenwirkungen von Gestagenen gehören Stimmungsschwankungen, Brustspannen und Blähungen. Diese können bei einer niedrig dosierten, kontinuierlichen Behandlung weniger schwerwiegend sein.

Die Zugabe von Androgenen zu einer Östrogentherapie

Die Zugabe von Androgenen zu Östrogen ist bei Frauen zu erwägen, die nach einer bilateralen Oophorektomie eine verminderte Libido haben. Ein 8- bis 12-wöchiger Versuch einer Androgentherapie kann auch bei Frauen in den spontanen Wechseljahren sinnvoll sein, die eine Östrogentherapie erhalten und keine andere Erklärung für ihren Libidoverlust haben, insbesondere wenn andere Symptome eines Androgenmangels vorliegen (Verlust der Schambehaarung oder Verlust von Energie und Wohlbefinden). Eine Testosterontherapie ist bei prämenopausalen Frauen derzeit nicht angezeigt. Die Symptome sollten nach der Probezeit neu bewertet werden, und wenn das Ausmaß der Symptomlinderung eine weitere Einnahme rechtfertigt, ist es ratsam, das Lipidprofil und den freien Testosteronspiegel zu überwachen und auf androgene Nebenwirkungen zu achten. Bei der Behandlung von Libidoproblemen können viele nicht-hormonelle Faktoren die sexuelle Gesundheit beeinflussen, darunter:

– Müdigkeit
– Gesundheitliche Probleme, chronische Krankheiten
– Medikamente (Antihypertensiva, SSRI-Antidepressiva)
– Depressionen, Schlaflosigkeit
– Beziehungsschwierigkeiten
– Fehlen eines funktionierenden Partners
– Frühere Einstellung zum Sex (positiv oder negativ)
– Altersbedingte Veränderungen
– Veränderung des Aussehens (Gewichtszunahme)
– Inkontinenz

Symptomatische Behandlung des Urogenitalbereichs kann für manche Frauen nach den Wechseljahren ausreichen. Die Auswahl an lokalen Therapien reicht von nicht-hormonellen (Replens, K-Y Gleitgel, Astroglide) bis zu hormonellen (Östrogencremes, Östradiol-Vaginalringe). Eine lokale Östrogentherapie mit einem weniger als 1/8 großen Applikator (Premarin Vaginalcreme, Dienestrol-Creme) oder einem Östradiol-Vaginalring (Estring) erhöht nicht den Serum-Östradiolspiegel und kann daher für Frauen mit Brustkrebs nützlich sein.

Was ist das Fazit?

Die meisten Frauen in den Wechseljahren können ihre Lebensqualität verbessern, indem sie ihre Symptome mit einer ganzen Reihe von Optionen lindern. Die Möglichkeiten reichen von der Änderung des Lebensstils über alternative Therapien bis hin zur Hormonersatztherapie.

Es gibt ein paar Ausnahmen: Frauen, deren Eierstockfunktion Ende der 30er und Anfang der 40er Jahre infolge eines vorzeitigen Versagens der Eierstöcke, einer chirurgischen Menopause oder einer Chemotherapie verloren gegangen ist, müssen ermutigt werden, bis mindestens zum Alter von 50 Jahren Östrogen einzunehmen; zu diesem Zeitpunkt sollte eine Neubewertung der Symptome und Osteoporoserisikofaktoren vorgenommen werden. Frauen mit hohem Brustkrebsrisiko sollten auf Hormone verzichten und fast ausschließlich auf eine Änderung des Lebensstils sowie komplementäre und alternative Therapien zurückgreifen.

Ressourcen

Webseite
www.menopause-center.org

Gesellschaft
North American Menopause Society (NAMS)
PO Box 94527, Cleveland OH 44101 USA
(440) 442-7550
www.menopause.org
[email protected]

Buch
Chandler F (ed). Herbs: Everyday Reference for Health Professionals Canadian Medical Association. Tel: 1 888 855-2555, fax (613) 236-8864, e-mail [email protected].

Tabelle 1. Mit der Menopause verbundene Symptome.

Allgemein
– Müdigkeit

Vasomotorisch
– Hitzewallungen
– Nachtschweiß
– Kopfschmerzen
– Herzklopfen
– Schlaflosigkeit
– Benommenheit

Psychologisch
– Reizbarkeit
– Depression
– Angstzustände
– Stimmungsschwankungen
– Vermindertes sexuelles Verlangen
– Gedächtnisverlust

Muskuloskelettale Beschwerden
– Gelenk- und Muskelschmerzen

Haut
– Trockenheit
– Neue Gesichtsbehaarung
– Gefühl des Krabbelns unter der Haut

Urogenital
– Trockenheit der Scheide
– Dyspareunie

*Nicht in Kanada erhältlich

Suzanne Montemuro, MD, CCFP

Dr. Montemuro ist Hausärztin, klinische Dozentin in der Abteilung für Familienmedizin an der Universität von British Columbia und Leiterin des North Shore Menopause Information Centre.