Leitlinien für die Behandlung von Patienten mit Aortenstenose, die sich einer nichtkardialen Operation unterziehen: Veraltet und übermäßig präskriptiv | ICR Journal

Patienten mit schwerer Aortenstenose, die sich einer nichtkardialen Operation unterziehen müssen, stellen ein schwieriges klinisches Problem dar. Es ist bekannt, dass die Rate an postoperativen kardiovaskulären Komplikationen bei diesen Patienten im Vergleich zu Patienten ohne Aortenstenose erhöht ist1-3, doch ist ihr optimales Management nach wie vor unsicher. Die gemeldeten Prävalenzraten für schwere Aortenstenosen reichen von 3,4 % bei über 75-Jährigen bis zu 18 % bei über 90-Jährigen.4,5 Die alternde Bevölkerung und die in den letzten Jahren gestiegene Bereitschaft zu chirurgischen Eingriffen bei älteren Menschen führen dazu, dass diese Patienten immer häufiger betroffen sind. Bei diesen Patienten ist eine sorgfältige präoperative Untersuchung erforderlich, um den Schweregrad der Aortenstenose, das Vorhandensein oder Fehlen von Symptomen sowie die Risiken und Vorteile einer NCS zu bestimmen. Die größte Herausforderung besteht jedoch darin, zu entscheiden, bei welchen Patienten vor der NCS eine Aortenklappenintervention durchgeführt werden sollte.

Die jüngsten klinischen Praxisleitlinien des American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)6 und der European Society of Cardiology (ESC)7 für die perioperative kardiovaskuläre Beurteilung und Behandlung von Patienten, die sich einer NCS unterziehen, wurden beide im Jahr 2014 veröffentlicht. Eines ihrer Hauptziele war es, eine Entscheidungshilfe für eine Aortenklappenintervention vor einer NCS zu geben. Dies hat sich als schwierig erwiesen, da keine Studien untersucht haben, ob das kumulative Risiko einer Aortenklappenintervention mit anschließender NCS geringer ist als das Risiko einer alleinigen NCS ohne vorherige Klappenintervention oder nicht. Aus diesem Grund stützen sich beide Leitlinien in hohem Maße auf einen Meinungskonsens (Evidenzgrad C) und zitieren zur Untermauerung ihrer Empfehlungen die klinischen Praxisleitlinien ihrer eigenen Gesellschaft für Klappenerkrankungen. Diese Empfehlungen verdienen angesichts der kürzlich veröffentlichten Daten aus randomisierten kontrollierten Studien zur Wirksamkeit der Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) zur Behandlung der Aortenstenose eine genauere Prüfung.

Klinische Ergebnisse nach NCS bei Patienten mit Aortenstenose

Historische Serien von Patienten mit Aortenstenose, die sich einer NCS ohne vorherige Aortenklappenintervention unterzogen, berichteten über hohe Raten von postoperativen kardiovaskulären Komplikationen. Mit zunehmendem Schweregrad der Aortenstenose, mit symptomatischer statt asymptomatischer Aortenstenose und mit zunehmender Komplexität der NCS traten häufiger unerwünschte Ergebnisse auf. Bei 108 Patienten mit Aortenstenose, die sich zwischen 1991 und 2000 in einem Zentrum einer NCS unterzogen,3 lag die Rate der perioperativen MI oder des Todes bei 11 % der Patienten mit mäßiger Aortenstenose (mittlerer Gradient 25-49 mmHg) und 31 % bei Patienten mit schwerer Aortenstenose (mittlerer Gradient ≥50 mmHg). Die Aortenstenose führte zu einer bereinigten OR für perioperativen MI oder Tod von 5,2 (95 % CI ) im Vergleich zu 216 angepassten Kontrollen. In einer aktuelleren Serie von 634 Patienten, die mit 2.536 Kontrollen abgeglichen wurden,1 waren Tod oder MI innerhalb von 30 Tagen nach NCS bei Patienten mit moderater Aortenstenose (4,4 % gegenüber 1,7 %; p=0,002) und schwerer Aortenstenose (5,7 % gegenüber 2,7 %; p=0,02) im Vergleich zu den Kontrollen signifikant häufiger. Die Raten von Tod oder MI bei Patienten mit symptomatischer schwerer Aortenstenose, asymptomatischer schwerer Aortenstenose und Kontrollen betrugen 8,3 %, 4,7 % bzw. 2,7 %. Der Unterschied zwischen den Kontroll- und den Studiengruppen war bei symptomatischen Patienten signifikant (p=0,007), nicht aber bei asymptomatischen Patienten (p=0,2).

Klinische Praxisleitlinien für das Management von Patienten, die sich einer NCS unterziehen

Sowohl die ACC/AHA- als auch die ESC-Leitlinien betonen die Bedeutung allgemeiner Maßnahmen beim Management von Patienten mit unbehandelten Herzklappenerkrankungen, die sich einer NCS unterziehen. Insbesondere empfehlen sie eine sorgfältige Auswahl der Anästhesieform, die Verwendung eines invasiven hämodynamischen Monitorings (arterieller Zugang, transösophageale Echokardiographie usw.), die Vermeidung schneller Änderungen des Volumenstatus, eine aggressive Behandlung von Arrhythmien und eine intensive postoperative Stationspflege.

ESC-Leitlinien

Die europäischen Leitlinien7 sind mit ihren Empfehlungen für präoperative Aortenklappeninterventionen präskriptiv. Bei Patienten mit symptomatischer schwerer Aortenstenose wird vor einer elektiven NCS ein Aortenklappenersatz (AVR) empfohlen, sofern die Klappenoperation nicht mit einem hohen Risiko verbunden ist. Bei Patienten mit symptomatischer schwerer Aortenstenose, bei denen eine AVR mit einem hohen Risiko verbunden wäre, kann eine Ballon-Aortenvalvuloplastie (BAV) oder vorzugsweise eine TAVI „eine vernünftige therapeutische Option sein“. Es wird empfohlen, bei der Wahl zwischen TAVI und BAV die Lebenserwartung und die Dringlichkeit der NCS zu berücksichtigen. Bei Patienten mit schwerer Aortenstenose, die asymptomatisch sind, variieren die Empfehlungen je nach NCS-Risikokategorie (siehe Tabelle 1). Es wird empfohlen, vor einer Hochrisiko-NCS eine AVR durchzuführen, während bei Patienten, die sich einer Operation mit niedrigem oder mittlerem Risiko unterziehen müssen und bei denen die Risiken einer NCS als akzeptabel angesehen werden, kein Eingriff an der Aortenklappe empfohlen wird.8 Wenn bei Patienten mit asymptomatischer schwerer Aortenstenose, bei denen ein hohes Risiko für eine chirurgische AVR besteht, eine Hochrisiko-NCS geplant ist, wird empfohlen, eine elektive Operation nur dann durchzuführen, wenn dies unbedingt erforderlich ist und eine invasive hämodynamische Überwachung erfolgt.

ACC/AHA-Leitlinien

Diese Leitlinien6 sprechen die allgemeine Empfehlung aus, dass eine Klappenintervention das perioperative Risiko bei Erwachsenen, die die Standardindikationen für eine Klappenintervention (Ersatz oder Reparatur) erfüllen, auf der Grundlage der Symptome und des Schweregrads wirksam verringert (Empfehlung der Klasse I, Evidenzgrad C). Insbesondere empfehlen sie, dass Patienten mit symptomatischer schwerer Aortenstenose vor einer elektiven NCS eine AVR durchführen lassen sollten. Für Patienten mit Aortenstenose, die die Indikationen für eine AVR erfüllen, aber als Hochrisikopatienten gelten oder für eine AVR nicht in Frage kommen, gibt es den Leitlinien zufolge drei Möglichkeiten: eine NCS mit unbehandelter Aortenstenose, eine BAV und eine TAVI. In den ACC/AHA-Leitlinien heißt es, dass eine elektive NCS mit erhöhtem (moderatem) Risiko bei Patienten mit asymptomatischer schwerer Aortenstenose mit angemessener intra- und postoperativer hämodynamischer Überwachung vertretbar ist.

In der Literatur wird von einer prozeduralen Sterblichkeitsrate von 2 bis 3 % und einer Schlaganfallrate von 1 bis 2 % bei BAV berichtet,9,10 und in kleinen Fallserien von Patienten mit Aortenstenose, die sich nach BAV einer NCS unterzogen haben, wird über niedrige Raten von postoperativen Komplikationen berichtet.11,12 Die unvorhersehbare Wirkung der BAV auf den Schweregrad der Aortenstenose und eine Restenoserate von 50 % nach 6 Monaten in Kombination mit der Verkleinerung der Gefäßzugangsschäfte für die TAVI machen die BAV jedoch zu einer unattraktiven Behandlungsoption für die meisten Patienten mit Aortenstenose. Nichtsdestotrotz sind die Verfahren kurz, sie erfordern wenig technisches Fachwissen oder teure Ausrüstung, sie verursachen nur selten Überleitungsstörungen und können schnell organisiert werden. Daher bleibt die BAV ein nützlicher Eingriff vor der NCS bei Patienten mit schwerer Aortenstenose, die dringend operiert werden müssen oder deren Langzeitprognose unsicher ist.

In den ACC/AHA-Leitlinien werden bei der Erörterung des potenziellen Einsatzes von TAVI die 1-Jahres-Mortalitätsraten aus der ersten PARTNER-Studie (Placement of Aortic Transcatheter Valves) zitiert: 24,2 % und 26,8 % für TAVI und AVR in Kohorte A, 30,7 % und 50,7 % für TAVI und medizinische Behandlung in Kohorte B.13,14 Von größerer Bedeutung wären vielleicht die 30-Tage-Ergebnisse gewesen. In PARTNER A betrug die 30-Tage-Mortalität 3,4 % nach TAVI und 6,5 % nach AVR (p=0,07). Bei der transfemoralen Kohorte betrugen die „wie behandelt“-Werte 3,7 % und 8,2 % (p=0,046). Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer betrug 8 bzw. 12 Tage (p<0,001) nach TAVI bzw. AVR. In den Leitlinien heißt es weiter, dass es keine Daten gibt, die die Wirksamkeit oder Sicherheit der TAVI bei Patienten mit Aortenstenose, die sich einer NCS unterziehen, belegen. Auch für die chirurgische AVR gibt es keine derartigen Daten.

Zeitgenössische TAVI-Daten

Seit der Erstellung der klinischen Praxisleitlinien zum präoperativen Management wurden drei wichtige randomisierte kontrollierte Studien und neue Beobachtungsdaten zum Einsatz von TAVI zur Behandlung schwerer Aortenstenosen veröffentlicht.

In einer randomisierten kontrollierten Studie mit 795 Hochrisikopatienten mit einem durchschnittlichen Society of Thoracic Surgeons (STS)-Score von 7,4 % erzielte die TAVI mit der selbstexpandierenden Prothese Medtronic CoreValve® (Medtronic) bessere klinische Ergebnisse als die AVR.15,16 Die Gesamtmortalitätsraten für TAVI im Vergleich zu AVR bei der 1- und 2-Jahres-Nachbeobachtung betrugen 14,2 % gegenüber 19,1 % (p=0,04) bzw. 22,2 % gegenüber 28,6 % (p<0,05), während die 1-Jahres-Schlaganfallraten bei TAVI-Patienten 8,8 % gegenüber 12.6 % in der chirurgischen Gruppe (p=0,1).

In der Nordic Aortic Valve Intervention (NOTION)-Studie wurden bei 280 Patienten mit niedrigem Risiko (mittlerer STS-Score 3 %) gleichwertige klinische 1-Jahres-Ergebnisse nach TAVI und AVR nachgewiesen.17 Die Gesamtmortalität lag bei 4,9 % und 7,5 % (p=0,38), die Schlaganfallrate bei 2,9 % und 4,6 % (p=0,44) nach TAVI bzw. chirurgischer AVR.

Die PARTNER 2a-Studie, in der eine AVR-Population mit mittlerem Risiko (mittlerer STS-Score 5.8 %) untersuchte, wurde im April 2016 veröffentlicht.18 Die kombinierte Inzidenz von Tod oder Schlaganfall betrug 6,1 % gegenüber 8,0 % (p=0,11) nach 30 Tagen und 14,5 % gegenüber 16,4 % (p=0,24) ein Jahr nach TAVI bzw. AVR. Die Ereignisraten waren am niedrigsten bei Patienten, die nach dem Zufallsprinzip für eine transfemorale TAVI ausgewählt wurden (12,3 % nach 1 Jahr), und sie waren bei diesen Patienten signifikant niedriger als bei Patienten, die für eine chirurgische AVR ausgewählt wurden (15,9 %; p=0,05). Die mediane Dauer des Krankenhausaufenthalts nach dem Eingriff war nach TAVI signifikant kürzer als nach AVR (6 Tage gegenüber 9 Tagen; p<0,001). Eine Aortenregurgitation von mittlerem oder höherem Schweregrad war nach AVR signifikant (p<0,001) seltener als nach TAVI zu allen Zeitpunkten. In der PARTNER 2a-Studie wurde jedoch die inzwischen halb veraltete SAPIEN XT-Prothese der zweiten Generation (Edwards Lifesciences) verwendet. Nicht randomisierte Daten haben durchweg bessere Ergebnisse bei der Verwendung der SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences)-Prothese der dritten Generation gezeigt, mit 1-Jahres-Raten von paravalvulärem Leck (PVL) und Mortalität von 2,0 % bzw. 6,5 % bei Patienten mit mittlerem Risiko.19

Schließlich zeigten Registerdaten zur Lotus-Klappe (Boston Scientific) aus einer kleinen Kohorte von 112 Patienten mit hohem Risiko für eine AVR (durchschnittlicher STS-Score 7,1 %) ein mäßiges oder schwereres PVL in nur 1 % der Fälle nach 30 Tagen, wobei in 5,9 % der Fälle ein Tod oder ein behindernder Schlaganfall eintrat.20

Koronararterienerkrankung und DAPT

Die klinischen Praxisleitlinien der ACC/AHA21 und der ESC22 für die Behandlung von Patienten mit Herzklappenerkrankungen empfehlen, dass eine signifikante (>70 % Verringerung des Luminaldurchmessers) Koronararterienerkrankung mit einer koronaren Bypass-Transplantation (CABG) behandelt wird, die zum Zeitpunkt der AVR durchgeführt wird (Beweisgrad C). Die Leitlinien für die Behandlung von Patienten, die sich einer NCS unterziehen, verweisen in dieser Frage auf die Leitlinien für Herzklappenerkrankungen. Diese Leitlinien enthalten keine Empfehlungen für die Behandlung der koronaren Herzkrankheit bei Patienten, die sich einer TAVI unterziehen, außer dem Hinweis, dass eine unbehandelte koronare Herzkrankheit eine relative Kontraindikation für eine TAVI darstellt, insbesondere bei Patienten mit schwerer koronarer Mehrgefäßerkrankung. Klar ist jedoch, dass nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI) eine doppelte Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie erforderlich ist, nicht aber unbedingt nach kombinierten CABG- und AVR-Operationen oder nach einer TAVI, die ohne vorherige Koronarintervention durchgeführt wurde. Eine doppelte Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie wird häufig nach TAVI verschrieben,13,14,18 aber es gibt keine evidenzbasierten Leitlinien, die ihre Anwendung unterstützen, und im Allgemeinen haben die Operateure nach TAVI nicht die gleichen Bedenken hinsichtlich der Beendigung der Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie wie nach PCI. Daher ist das Vorhandensein einer signifikanten koronaren Herzerkrankung ein wichtiger Faktor bei der Entscheidung, welche Form der Aortenklappenintervention vor einer NCS durchgeführt werden sollte, die bei Patienten unter Thrombozytenaggregationshemmern nicht sicher durchgeführt werden kann.

Übersetzung der Evidenz in die Praxis

Die wichtigste Evidenz für TAVI vor der Veröffentlichung der aktuellen klinischen Praxisleitlinien für das perioperative Management von Patienten, die sich einer NCS unterziehen, stammt aus der ersten PARTNER-Studie. Diese zeigte, dass die TAVI bei Patienten mit schwerer Aortenstenose, bei denen ein hohes Risiko für Komplikationen bei der AVR besteht, mindestens genauso wirksam ist wie die AVR. Seitdem wurden weitere Daten veröffentlicht, die die Rolle der TAVI bei Hochrisikopatienten konsolidiert haben und zeigen, dass die TAVI auch bei Patienten mit mittlerem Risiko sicher und wirksam ist. Die aktuellen Leitlinien empfehlen, dass eine schwere Aortenstenose bei symptomatischen Patienten vor allen Formen der NCS behandelt werden sollte. Europäische Leitlinien empfehlen, dass eine schwere Aortenstenose auch bei asymptomatischen Patienten behandelt wird, bei denen eine Hochrisiko-NCS geplant ist. TAVI wird als Option vor einer Hochrisiko-NCS nur bei symptomatischen Patienten empfohlen, bei denen ein hohes Risiko für eine AVR besteht. TAVI wird nicht als Behandlungsoption für asymptomatische Patienten erwähnt. Bei Patienten, die vor einer NCS eine Behandlung der Aortenstenose benötigen, hat die TAVI jedoch mehrere Vorteile gegenüber der AVR: Die prozedurale Sterblichkeitsrate ist bei Patienten mit hohem und mittlerem Risiko niedriger, sie ist weniger invasiv und die Erholungszeit ist kürzer, was eine frühe NCS nach dem Eingriff erleichtert. Darüber hinaus erfordern die neuesten Versionen der TAVI-Prothesen kleinere Schäfte, die eine weitere Verkürzung der Aufenthaltsdauer versprechen, wobei in einigen Fällen eine Entlassung am nächsten Tag möglich ist, und niedrigere PVL-Raten zerstreuen einige der Bedenken hinsichtlich der Langzeitergebnisse nach TAVI.