Laparoskopische Ileo-Ektomie bei Morbus Crohn mit seitlich geklammerter Anastomose: 21 aufeinander folgende Fälle

Forschungsartikel

Laparoskopische Ileo-Ektomie bei Morbus Crohn mit seitlich geklammerter Anastomose: 21 aufeinanderfolgende Fälle

Gianfranco Cocorullo1, Valentina Giaccaglia2*, Roberta Tutino1, Maria Cappello3, Nicola Falco1, Tommaso Fontana1, Giuseppe Salamone1 und Gaspare Gulotta1
1Abteilung für Allgemein- und Notfallchirurgie, Universitätsklinik ‚Paolo Giaccone‘, Italien
2Abteilung für Chirurgische und Medizinische Wissenschaften und Translationale Medizin, Sapienza Universität Rom, Italien
3Abteilung für Gastroenterologie, ‚Paolo Giaccone‘ Universitätskrankenhaus, Italien

*Korrespondierender Autor: Valentina Giaccaglia, Departmentof Surgical and Medical Sciencesand Translational Medicine, GeneralSurgery 1 Unit, Sant’Andrea UniversityHospital, ‚Sapienza‘ University of Rome,Via di Grottarossa 1085, 00189 Rom,Italien

Published: 06 Mar, 2017
Cite this article as: Cocorullo G, Giaccaglia V, Tutino R, Cappello M, Falco N, Fontana T, etal. Laparoscopic Ileo-Cecectomy forCrohn’s Disease with Side to SideStapled Anastomosis: 21 ConsecutiveCases. Clin Surg. 2017; 2: 1331.

Abstract

Introduction: Das terminale Ileum ist der am meisten betroffene Trakt bei Morbus Crohn und seine Obstruktion ist eine der häufigsten Komplikationen. Die Chirurgie spielt eine wichtige Rolle sowohl bei der Behandlung chronischer Strikturen als auch bei akuten Komplikationen, die sich durch die medikamentöse Therapie nicht bessern.
Methoden: Wir untersuchten die Ergebnisse der laparoskopischen Ileo-Ektomie mit mechanischer Anastomose bei Patienten mit Morbus Crohn und bewerteten die intraoperative Sicherheit und postoperative Ergebnisse wie Blutungen und Anastomosenleckagen.
Ergebnisse: Von Januar 2011 bis Dezember 2015 wurden 21 Patienten bei kompliziertem Morbus Crohn einer laparoskopischen Ileo-Ektomie mit geklammerter extrakorporaler ileo-kolischer Side-to-Side-Anastomose mit antiperistaltischer Wirkung unterzogen. Zwölf Patienten (57,1 %) wurden in der Notaufnahme aufgenommen. Die durchschnittliche Operationszeit im Operationssaal betrug 154 Minuten; bei 4 Patienten war eine Umstellung auf eine offene Technik erforderlich. Die Gesamtmorbiditätsrate betrug 19 %, mit 2 Reoperationen (9,5 %), eine davon aufgrund von Blutungen aus der Klammernaht und die andere aufgrund eines Anastomosenlecks (4,7 %). Der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt bei unkomplizierten und komplizierten Patienten betrug 5,8 bzw. 14 Tage.
Schlussfolgerung: Bei der Behandlung von kompliziertem Morbus Crohn scheint die laparoskopische Ileo-Ektomie mit geklammerter extrakorporaler Anastomose trotz der bekannten Störung der Erkrankung eine sichere Technik zu sein, die zudem einfach durchzuführen ist.
Schlüsselwörter: Morbus Crohn; Ileo-Ektomie; Laparoskopie

Einführung

Die Chirurgie spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung von obstruktiven und septischen Komplikationen bei Morbus Crohn (CD). Bei dieser Patientengruppe ist jedoch das Risiko chirurgischer Komplikationen aufgrund der transmuralen Entzündung der Darmwand und der daraus resultierenden septischen Komplikationen sehr hoch. Eine elektive chirurgische Behandlung wird bei Patienten mit Subokklusion aufgrund von Strikturen, chronischen Fisteln oder bei Patienten mit hohem CD-Index (>220) mit einer ileozökalen Erkrankung vorgeschlagen. Die akute Darmobstruktion ist die häufigste Komplikation der CD; in der Regel betreffen 35-54 % dieser Fälle das terminale Ileum; auch Erkrankungen des Jejunums (22-36 %) oder des Kolons (5-17 %) können einen Verschluss verursachen. Bei einer akuten Obstruktion sollte zunächst eine medikamentöse Therapie versucht werden, sofern keine Peritonitis oder Fieber auftritt. In jüngster Zeit konnte dank der Entwicklung neuer Medikamente und insbesondere nach dem Einsatz von Mitteln gegen den Tumornekrosefaktor (TNF) bei vielen Patienten eine deutliche Besserung erzielt werden, so dass ein chirurgischer Eingriff vermieden oder zumindest hinausgezögert werden konnte. Leider können monoklonale Antikörper wie Anti-TNF-Wirkstoffe bei langfristig behandelten Patienten das Risiko von Lymphomen, Hautneoplasmen oder anderen lymphoproliferativen Affektionen erhöhen. Manchmal kann sich trotz aggressiver medikamentöser Therapie eine granulomatöse Enteritis entwickeln, die zu einer Narbenverdickung und Stenose führt, wobei obstruktive Symptome einen chirurgischen Eingriff erfordern. In der Regel werden die rechte Kolektomie oder größere Resektionen nicht empfohlen, und gewebeschonende Techniken werden bevorzugt, um die Patienten vor dem Kurzdarmsyndrom zu bewahren. Die Resektion des terminalen Ileums und des Zökums ist der häufigste chirurgische Ansatz und wird sowohl bei akuten als auch bei chronischen Zuständen durchgeführt.
In dieser Studie untersuchen wir die Sicherheit und Wirksamkeit der laparoskopischen Ileo-Ektomie bei CD mit dem Ziel, die Vorteile der minimalinvasiven Chirurgie mit einer maßgeschneiderten und gewebeschonenden Philosophie zu kombinieren.

Materialien und Methoden

Wir führten eine retrospektive Studie durch, in der wir die Daten von Patienten analysierten, die sich in unserer Abteilung zwischen Januar 2011 und Dezember 2015 einer laparoskopischen Ileo-Ektomie bei CD unterzogen. Einschlusskriterien waren: Patienten mit kompliziertem ileo-kolischen Morbus Crohn, bei denen ein chirurgischer Eingriff erforderlich war. Um die Diagnose CD zu erhalten, mussten sich alle Patienten einer vollständigen Koloskopie unterziehen, bei der die folgenden drei wichtigsten endoskopischen Anzeichen festgestellt wurden: aphthöse Geschwüre, kopfsteinpflasterartiges Aussehen und diskontinuierliche Läsionen (Skip Areas). Für den Aktivitätsindex des Morbus Crohn verwendeten wir den von Best WR veröffentlichten Index, wobei Indexwerte von 150 und darunter mit einer ruhigen Erkrankung und Werte über 450 mit einer extrem schweren Erkrankung assoziiert sind. Ausschlusskriterien waren: Patienten, die sich wegen einer komplizierten Appendizitis unbekannter Ätiologie einer Ileo-Ektomie unterzogen. Die Patientendaten wurden aus der Krankenhausdatenbank und den Patientenakten entnommen, wobei der Schwerpunkt auf intra- und postoperativen Komplikationen lag, wie z. B.: Umstellung von Laparoskopie auf Laparotomie, OP-Zeit, Reoperation, Anastomosenleck, postoperative Blutungen und Dauer des Krankenhausaufenthalts. Das Protokoll wurde von der Ethikkommission der an der Studie beteiligten Einrichtung genehmigt: Universitätsklinikum Paolo Giaccone“, Palermo, Italien. Alle Patienten haben vor der Aufnahme in die Studie eine schriftliche Einverständniserklärung unterschrieben.
Präoperatives Patientenmanagement
In unserer Abteilung werden Patienten mit CD von einem multidisziplinären Team, bestehend aus Chirurg, Gastroenterologe und Radiologe, untersucht, um eine gemeinsame Entscheidungsfindung zu erreichen. Bei Patienten mit Strikturen wird eine chirurgische Indikation gestellt, wenn ein konservativer Ansatz das klinische Bild nicht verbessert hat und eine Magnetresonanz-Enterographie (MRE) das Fortbestehen einer Striktur zeigt. Liegen Ansammlungen vor, wird in der Regel zunächst eine nichtoperative Behandlung mit einer computertomographisch (CT) oder per Ultraschall (US) gesteuerten perkutanen Drainage angeboten. Wenn die Sepsis unter Kontrolle ist, wird die konservative Therapie fortgesetzt; bei Patienten mit persistierendem septischem Bild wird ein chirurgischer Ansatz verfolgt.
Chirurgische Technik
Die Antibiotikatherapie (eine Kombination aus Ciprofloxacin 50 0 mg und Metronidazol 500 mg) wird 30 Minuten vor Beginn der Operation verabreicht, dann wird Ciprofloxacin zweimal täglich und Metronidazol dreimal täglich bis zur ambulanten Kontrolle nach der Entlassung aus dem Krankenhaus fortgesetzt (normalerweise zwischen dem 7. und 10. postoperativen Tag, POD), und dann werden sie je nach der Aktivität der CD bei Bedarf fortgesetzt. Sowohl die nasogastrale Sonde als auch der Harnkatheter werden vor dem chirurgischen Schnitt gelegt und am ersten Tag nach der Operation entfernt. Das laparoskopische Vorgehen bei der Ileo-Ektomie beginnt mit der Positionierung der Trokare; wir verwenden die 3-Trokare-Technik: einen periumbilikalen 10/12-mm-Kamerazugang, einen 5-mm-Operationszugang im linken Hypokondrium und einen weiteren 5-mm-Zugang in der linken Darmbeinfossa. Zunächst wird eine sorgfältige Untersuchung des gesamten Darms durchgeführt, um Strikturen, Fisteln, Abszesse oder andere pathologische Aspekte im Zusammenhang mit der CD festzustellen. Im Gegensatz zur laparoskopischen Kolektomie bei Krebs, die mit einer Gefäßligatur beginnt, werden bei CD zunächst das terminale Ileum und der rechte Dickdarm mobilisiert, um eine korrekte Beurteilung der Mesenterialdicke vorzunehmen, die bei CD in der Regel erheblich vergrößert ist, und dann die Gefäßligatur durchgeführt. Wenn die Mesenterisdicke eine gute Gefäßdissektion zulässt, wird eine laparoskopische Ligatur durchgeführt. In Fällen, in denen die Mesenterialdicke stark zunimmt, halten wir die laparoskopische Kontrolle für nicht sicher genug und führen eine Exteriorisation des Darms durch eine kleine transversale Laparotomie in der rechten Flanke mit traditioneller Gefäßunterbindung durch. Nach der Resektion wird die Anastomose extrakorporal, von Seite zu Seite und antiperistaltisch mit einem Touchstone-Linearklammergerät (Touchstone International Medical Science Co., Ltd, Suzhou, China) mit den 38- und 45-mm-Kartuschen (LC8038 bzw. LC8045) durchgeführt, wie in den Abbildungen 1 und 2 dargestellt. Bis auf einen Fall wurde in allen Fällen die blaue Kartusche verwendet, nur bei einem Patienten wurde die grüne Kartusche wegen der auffälligen Dicke der Darmwand eingesetzt. Eine Röhrendrainage wurde in der Bauchhöhle belassen und am zweiten bis vierten postoperativen Tag (POD) entfernt.
Perioperatives Patientenmanagement
Die Patienten erhalten bis zum ersten Darmgeräusch weiterhin nichts per os (NPO) und totale parenterale Ernährung (TPN). Die Analgetikatherapie wird in der ersten und zweiten Nachbeobachtungszeit mit 2 ml/Melastomerpumpe verabreicht (Morphin 10 mg + Ketorolac 30 mg + NaCl 0,9%46 ml pro Tag). Die Patienten sind seit dem ersten Tag der Behandlung mobilisiert und die Darmgeräusche werden in der Regel am zweiten Tag der Behandlung registriert. Die Patienten wurden in der Regel zwischen dem 5. und 7. Tag entlassen.

Abbildung 1a und b

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Abbildung 1a und b
Die Anastomose wird in einem extrakorporalen, Seite zu Seite, anti-peristaltisch, mit einem Touchstone linearen Klammergerät LC80, mit der 38mm „blauen“ Patrone (Touchstone International Medical Science Co., Ltd, Suzhou, China).

Abbildung 2

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Abbildung 2
Nach Durchführung der Anastomose, wird die Einführungsstelle des Klammers verschlossen und mit einer anderen Kartusche desselben Instruments (Touchstone linearer Klammerer LC8038) reseziert.

Ergebnisse

Von Januar 2011 bis Dezember 2015 wurden einundzwanzig Patienten einer laparoskopischen Ileo-Ektomie bei kompliziertem Morbus Crohn unterzogen. Das Durchschnittsalter betrug 41,8 Jahre (Sd. 20,5); es waren 9 Frauen und 12 Männer. Zwölf Patienten wurden in der Notaufnahme aufgenommen (57,1 %). In dieser Gruppe betrug der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt vor der Intervention 12 Tage (Sd 6,3); 9 Patienten wurden konservativ behandelt und schließlich operiert, weil die mit MRE diagnostizierten Verengungen und Verschlüsse fortbestanden; 3 Patienten mussten dringend operiert werden, um die Sepsis unter Kontrolle zu bringen. Der Mannheim-Peritonitis-Index lag bei den Patienten, die sich einem elektiven Eingriff, einer konservativen Notfallbehandlung, einer Operation und einer sofortigen Operation unterzogen, bei 18, 22 bzw. 23. Bei der Umrechnung der Daten mit dem modernen World Society of Emergency Surgery (WSES) Sepsis Severity Score wurden Werte von 8, 11 und 14 ermittelt. Die Patientencharakteristika sind in (Tabelle 1) aufgeführt. Der ASA-Score (American Society of Anesthesiology) lag bei 6 Patienten bei 2, bei 12 Fällen bei 3 und bei 3 Patienten bei 4. Die Konversionsrate von laparoskopischer (LP) zu offener Chirurgie betrug 19,1 % (4 Patienten); die durchschnittliche OP-Zeit, sowohl für Notfall- als auch für elektive Operationen, betrug 154 Minuten (Sd 39,5) und 147 Minuten (Sd 33,8) für die 17 Patienten, die nicht auf offene Chirurgie umgestellt wurden. Die durchschnittliche Länge des resezierten Darms betrug 30,4 cm (Sd 13,8).
Die Gesamtmorbiditätsrate aufgrund von chirurgischen Komplikationen betrug 14,09 % (4 Patienten). Bei zwei Patienten kam es zu einer Wundinfektion, die mit häufigen Verbandswechseln ambulant behandelt wurde und durch sekundäre Intention heilte. Ein Patient (4,8 %) wurde am vierten Tag nach der Operation wegen anhaltender mäßiger Blutungen reoperiert, die eine Anämie verursachten (Hb 7,9 g/dl trotz einer Einheit Bluttransfusion). Der Patient unterzog sich einer explorativen Re-Laparoskopie, und nach einer sorgfältigen Spülung wurde festgestellt, dass die Blutung aus der Anastomose-Klammernaht kam, woraufhin einige Stiche laparoskopisch gesetzt wurden, um die Blutung erfolgreich zu stillen. In einem anderen Fall war eine Reoperation wegen einer Anastomosenleckage und einer am fünften Tag nach der Operation auftretenden Sepsis erforderlich. Die Gesamtreoperationsrate betrug somit 9,5 %. Die Ergebnisse und postoperativen Komplikationen sind in (Tabelle 2) zusammengefasst. Der durchschnittliche postoperative Krankenhausaufenthalt betrug 6,8 Tage (Sd 1,8) bei unkomplizierten Fällen und verlängerte sich auf 14 Tage (Sd 4,3) bei reoperierten Patienten. Es wurde keine Sterblichkeit festgestellt.

Diskussion

Obwohl sich der Morbus Crohn in der Regel durch eine konservative Therapie bessert, müssen sich viele Patienten früher oder später im Laufe ihres Lebens einer chirurgischen Behandlung unterziehen. Viele Patienten bessern sich trotz Notaufnahme mit einer konservativen Behandlung schnell, während andere eine chirurgische Behandlung benötigen. Wenn es möglich ist, die Operation zu planen, ist es wichtig, sowohl den lokalen als auch den allgemeinen Zustand des Patienten zu verbessern, um postoperative Komplikationen zu minimieren. Antibiotika, entzündungshemmende Medikamente, die Drainage von abdominalen Ansammlungen sowie eine Darmentleerung mit totaler parenteraler Ernährung können den Leistungszustand des Patienten sowie die Ernährungs- und Immunkonditionen verbessern. Im Allgemeinen sind Strikturen eine der häufigsten Operationsindikationen, andere sind Fisteln oder Abszesse, die eine lokale oder diffuse Peritonitis verursachen. Die Resektion muss so durchgeführt werden, dass eine ausgedehnte Darmresektion vermieden wird, weshalb eine genaue Beurteilung der CD-Lokalisation sowie eine Bewertung des Aktivitätsgrades empfohlen wird. Bei diesen Patienten kann die Laparoskopie die Vorteile einer minimalen Invasivität bieten und unserer Erfahrung nach auch die Durchführung einer Darmspartentechnik ermöglichen. Wenn die Mesenterialdicke die Resektion erschwert, ermöglicht die Exteriorisation durch eine transversale Memini-Laparotomie des mobilisierten Darms die Durchführung einer beidseitigen Gefäßligatur nahe der Darmwand und die Ileo-Kolonikanastomose. Diese Technik erfordert wie viele andere chirurgische Eingriffe nur drei Zugänge. In unserer Serie wurde die Anastomose antiperistaltisch mit einem linearen mechanischen Klammergerät (Touchstone LC 80) unter Verwendung der blauen“ 38-mm-Patrone durchgeführt. Nur in einem Fall wurde die grüne“ 45-mm-Kartusche verwendet, da die gesamte Darmwand aufgrund eines Ödems sehr dick und diffus war; in diesem Fall kam es zu einer mäßigen Blutung an der Nahtlinie, die eine Operation erforderlich machte. Vielleicht hätten wir auch in diesem Fall die 38-mm-Kartusche verwenden sollen. Diese Daten stimmen mit anderen Berichten über perioperative Komplikationen bei CD überein. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse zeigt, dass die Rate der Anastomosenlecks zwischen 0 und 7,1 % liegt (4,8 % in unserer Serie), während andere Komplikationen, so genannte „andere als Anastomosenlecks“, bis zu 10,4 % erreichen können (9,5 % in unserer Studie, ohne die beiden Wundinfektionen). In unserer Serie zeigte der pathologische Bericht des Patienten, der sich einer Reoperation wegen eines Anastomosenlecks unterzog, eine lokale Aktivität von Morbus Crohn, die leider während der Operation nicht erkannt wurde, da der Notfallzugang keine adäquate Bewertung der Krankheitsausbreitung im Dünndarm erlaubte. Nach einer zusätzlichen Resektion mit Reanastomose bildete sich die septische Komplikation zurück, und der Patient konnte am 15. postoperativen Tag nach Hause gehen.
Unserer Erfahrung nach schmälert die Externalisierung des Darms vor der Resektion durch eine Mini-Laparotomie in der rechten Flanke nicht die Vorteile der Laparoskopie und ermöglicht eine bessere darmschonende Technik durch die manuelle Ligatur von Gefäßen, die sehr nahe an der Darmwand liegen. In der internationalen Literatur herrscht weitgehend Einigkeit darüber, dass der laparoskopische Ansatz im Vergleich zur offenen Operation die perioperativen Komplikationen und die Rate der Narbenhernien verringert. Darüber hinaus garantiert die geklammerte Anastomose eine geringere Anzahl von Anastomosenlecks.
Im Jahr 2006 zeigte eine Metaanalyse, in der Daten aus 20 Studien gesammelt wurden, dass die Laparoskopie eine echte Alternative zur offenen Chirurgie darstellt. In dieser Arbeit wurde festgestellt, dass der laparoskopische Ansatz zwar eine längere Operationszeit mit sich bringt, dass aber die laparoskopische und die offene Gruppe in Bezug auf intraoperative Blutungen und Komplikationen weitgehend übereinstimmen; außerdem war der postoperative Krankenhausaufenthalt in der laparoskopischen Gruppe deutlich kürzer, da sich die Darmfunktionen früher erholten. Diese Daten werden von mehreren anderen Berichten gestützt, die bestätigen, dass die laparoskopische Resektion erhebliche Vorteile in Bezug auf die postoperative Erholung und den kürzeren Krankenhausaufenthalt bietet. Die Laparoskopie sollte vor allem bei jungen Patienten, die sich im Laufe ihres Lebens wahrscheinlich noch weiteren chirurgischen Eingriffen unterziehen müssen, die Methode der Wahl sein; denn die geringere Adhäsionsbildung aufgrund der geringeren Darmmanipulation kann einen leichteren künftigen laparoskopischen Zugang ermöglichen. Schließlich gibt es in der Literatur gute Belege für die geklammerte Seite-zu-Seite-Anastomose in Bezug auf perioperative Komplikationen und langfristige Rezidive.

Tabelle 1

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Alter (Jahre)
Geschlecht, n (%) Mann Frau	12 (57.1%) 9 (42.9%)
Manheim Peritonitis Index Elektive Patienten Konservative Behandlung + Operation Sofortige Operation	18 22 23
WSES Sepsis Severity Score Elektive Patienten Konservative Behandlung + Operation Sofortige Operation	18 11 14
ASA Score, Anzahl der Patienten 2 3 4	6 12 3

Tabelle 1: Klinische Merkmale der Studienpopulation. WSES: World Society of Emergency Surgery, ASA: American Society of Anesthesiology.

Tabelle 1
Klinische Merkmale der Studienpopulation. WSES: World Society of Emergency Surgery, ASA: American Society of Anesthesiology.

Tabelle 2

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Bevölkerung	Anzahl (21)
Umstellung von laparoskopisch auf offen	4 (19.1%)
Oder Zeit, Mittelwert, Minuten Alle Patienten Laparoskopische Fälle	154 147
Länge des resezierten Darms, Mittelwert, cm
Reoperation, Gesamtzahl der Patienten Für Blutungen Für Anastomosenleck	2 (9.5%) 1 1
Andere Komplikationen Wundinfektion UTI Lungenentzündung
Länge des Krankenhausaufenthalts, Tage Keine Komplikationen Berichteten Patienten	6.8 14

Tabelle 2: Ergebnisse. OR: Operationssaal, UTI: Harnwegsinfektion.

Tabelle 2
Ergebnisse. OR: Operationssaal, UTI: Harnwegsinfektion.

Schlussfolgerung

Das terminale Ileum ist der am meisten betroffene Trakt bei Morbus Crohn und seine Obstruktion ist eine der häufigsten Komplikationen. In diesem Szenario scheint die laparoskopische Ileo-Ektomie mit geklammerter extrakorporaler Anastomose von Seite zu Seite eine einfache, reproduzierbare und sichere Technik zu sein, trotz der bekannten fistulierenden Natur der Krankheit.

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