Kurzfristige Auswirkungen und frühe Komplikationen der ballonverschlossenen retrograden transvenösen Obliteration bei Magenvarizen

Abstract

Die kurzfristigen Auswirkungen der ballonverschlossenen retrograden transvenösen Obliteration (BRTO) zur Behandlung von Magenvarizen wurden mit Hilfe der Computertomographie (CT) und der Gastroskopie (GF) untersucht. Die Probanden waren 77 Patienten, die sich einer BRTO zur Behandlung von Magenvarizen unterzogen. Die kurzfristigen Auswirkungen der BRTO wurden im Hinblick auf Aszites, Pleuraerguss, venöse Thromben und Ösophagusvarizen untersucht, indem die Ergebnisse von CT und GF innerhalb eines Monats vor und nach der BRTO verglichen wurden. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 960,1 Tage. Aszites und Pleuraerguss verschlimmerten sich nach BRTO bei 26 (33,8 %) bzw. 31 (40,3 %) Patienten. Ein signifikanter Unterschied in der Aszites-Exazerbation wurde bei Patienten mit Hypoalbuminämie und hohem Child-Pugh-Score festgestellt, und ein signifikanter Unterschied in der Exazerbation des Pleuraergusses wurde bei Patienten mit Hypoalbuminämie festgestellt. Venöse Thromben wurden bei 7 Patienten (9,1 %) festgestellt. Ösophagusvarizen wurden bei 14 (21,2 %) der 66 Patienten verschlimmert. Die 2-Jahres-Überlebensrate betrug 720 Tage, und bei der multivariaten Analyse der prognosebezogenen Faktoren wurden signifikante Unterschiede bei der Child-Pugh-Klassifikation und dem Vorliegen eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) festgestellt. Schlussfolgerung. Die Häufigkeit einer Verschlimmerung des Aszites, des Pleuraergusses und der Ösophagusvarizen nach BRTO war hoch, steht aber möglicherweise nicht im Zusammenhang mit dem Überleben.

1. Einleitung

Die ballonverschlossene retrograde transvenöse Obliteration (BRTO) ist weithin als wirksame Behandlung von Magenvarizen anerkannt. Sklerosierungsmittel, d. h. Ethanolaminoleat (EO) und 50 % Glukose, werden über die Drainagevenen direkt in die Varizen injiziert, und gleichzeitig wird der Blutfluss in den Varizen durch retrograde Ballonokklusion gestoppt. Mit dieser Methode kann eine hohe BRTO-Erfolgsrate von 90 % und eine niedrige Rezidivrate von 10 % erreicht werden. Allerdings hat die BRTO auch einen deutlichen Einfluss auf die portale Hämodynamik, da sie die großen portosystemischen Shunts verschließt und den portalen Leberblutfluss und den portalen Blutdruck erhöht. In vielen Berichten wurde gezeigt, dass sich die Leberfunktion durch eine Erhöhung des portalen Leberblutflusses verbessert, aber die BRTO kann auch die Symptome der portalen hypertensiven Veränderungen, einschließlich Aszites, Splenomegalie und der Entwicklung portosystemischer Kollateralen, verschlimmern, und der Einfluss auf die Atmungsfunktion und die Komplikation eines venösen Thrombus sind bedenklich. Während die Verschlimmerung von Ösophagusvarizen in der Spätphase oder langfristig durch die BRTO untersucht wurde, sind die kurzfristigen Auswirkungen und Komplikationen nach der BRTO bei Patienten mit portaler Hypertension bisher nicht ausreichend untersucht worden. In dieser Studie haben wir retrospektiv die kurzfristigen Auswirkungen und frühen Komplikationen der BRTO durch Computertomographie (CT) und Gastroskopie (GF) vor und nach der BRTO untersucht und die Prädiktoren der kumulativen Überlebensrate durch multivariate Analyse extrahiert.

2. Methoden

2.1. Patienten

Unter den Patienten mit Leberzirrhose und portaler Hypertension mit gastrorenalem Shunt unterzogen sich 79 Patienten zwischen Oktober 2006 und Juli 2011 einer BRTO zur Behandlung von Magenvarizen, und 77 von ihnen wurden in diese Studie einbezogen, nachdem 2 Patienten ausgeschlossen wurden, die nach der BRTO nicht weiter verfolgt werden konnten (Tabelle 1). Diese Studie wurde vom IRB unseres Krankenhauses genehmigt. Es handelte sich um 51 männliche und 26 weibliche Patienten (Alter: 14-90 Jahre, Durchschnittsalter: Jahre). Eine Notfall-BRTO wurde innerhalb von 48 Stunden nach vorübergehender Blutstillung von Magenvarizenblutungen mit GF bei 15 Patienten durchgeführt, eine prophylaktische BRTO bei Blutungen wurde bei 62 Patienten mit Magenvarizen durchgeführt. Bei 39 Patienten lag eine virale Leberzirrhose, bei 26 eine alkoholische Leberzirrhose, bei 4 eine nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH), bei 3 eine primär biliäre Zirrhose (PBC), bei 2 eine Autoimmunhepatitis (AIH) und bei 3 eine idiopathische portale Hypertension (IPH) vor. Die mittleren Serumalbumin- (Alb) und Gesamtbilirubinwerte (T-bil), die Prothrombinzeit (PT) und die Thrombozytenzahl unmittelbar vor der BRTO betrugen (g/dL), (mg/dL), (%) bzw. (104/μL). Der Child-Pugh-Score betrug , und die Child-Pugh-Klasse war bei 32 Patienten A, bei 37 B und bei 8 C. Dreißig Patienten hatten ein hepatozelluläres Karzinom (HCC). Bei Ösophagusvarizen wurde bei 9 Patienten innerhalb einer Woche vor der BRTO und bei 2 Patienten innerhalb eines Monats nach der BRTO keine GF durchgeführt. Unter Ausschluss dieser Patienten wurden 66 Patienten in die Auswertung einbezogen.

2.2. BRTO-Verfahren

Die schriftliche Einwilligung zur BRTO wurde von allen Patienten oder verantwortlichen Familienmitgliedern eingeholt. Die BRTO wurde wie zuvor beschrieben durchgeführt. Unter Anwendung der Seldinger-Methode wurde eine Schleuse über die rechte Oberschenkelvene oder die rechte innere Jugularvene eingeführt und ein 5-6-Fr.-Katheter mit einem 10-30 mm langen Verschlußballon über einen Führungsdraht in das von der linken Nierenvene abzweigende Gefäß eingeführt. Nach dem Vorschieben des Ballons in das ableitende Gefäß wurde Druck auf den Ballon ausgeübt, und die retrograde Venographie wurde unter Ballonverschluss durchgeführt. Wenn dünne Kollateralkreisläufe, d. h. über die Vena phrenica inferior und die Vena pericardica, abgebildet wurden, wurden diese mit einer Metallspirale unter Verwendung eines Mikrokatheters embolisiert. Unter Ballonverschluss wurde 5% EO (1 : 1 Mischung aus 10% Ethanolaminoleat und Iopamidol-Kontrastmittel) langsam und intermittierend unter Durchleuchtung in die Varix injiziert. Gleichzeitig wurde Haptoglobin in die Vena cubitalis mediana injiziert. Der Katheter wurde mit aufgepumptem Ballon bis zum nächsten Tag im Gefäß belassen und dann nach Bestätigung des vollständigen Verschlusses der Varix unter Durchleuchtung entfernt. War der Verschluss unvollständig, wurde die Injektion von 5%igem EO wiederholt, bis ein vollständiger Verschluss erreicht war. Das mittlere Volumen der injizierten 5%igen EO betrug 1 ml. Das Injektionsvolumen von EO wurde auf der Grundlage des Kontrastmittelvolumens bestimmt, das für die Darstellung der Varix erforderlich war, und das maximale Volumen pro Tag wurde auf 0,4 ml/Kg festgelegt.

2.3. Bilder und Analyse

Die CT wurde innerhalb von 2 Wochen nach der BRTO mit einem von 2 Mehrzeilendetektor-Computertomographen (MDCT) (Toshiba Medical Systems und GE Healthcare) durchgeführt. Die Bilder wurden in kraniokaudaler Richtung vom oberen Rand des Herzens bis zum unteren Pol der rechten Niere in 5 mm-Schichten mit 2,5-5 mm Rekonstruktion aufgenommen. Neunzig Milliliter nichtionisches Kontrastmittel (Ultravist 300, Schering AG, Berlin, Deutschland) wurden mit einem automatischen Injektor mit einer Geschwindigkeit von 3 mL/s injiziert. Die Bilder der arteriellen und der Gleichgewichtsphase wurden 35 bzw. 120 Sekunden nach der intravenösen Injektion des Kontrastmittels aufgenommen. Bei der einfachen CT und der Aufnahme der Gleichgewichtsphase wurde die Region über dem Becken abgebildet. Die präprozedurale CT wurde innerhalb einer Woche vor der BRTO durchgeführt.

Die prä- und postprozeduralen CT-Aufnahmen wurden retrospektiv von zwei Gastroenterologen im Konsens hinsichtlich der kurzfristigen Auswirkungen der BRTO auf die folgenden Veränderungen verglichen: Aszites, Pleuraerguss und venöser Thrombus. Was den Aszites und den Pleuraerguss anbelangt, so wurden ein neues Auftreten und eine Zunahme beim Vergleich der CT-Bilder als Verschlimmerung gewertet. Bei venösen Thromben wurden neu aufgetretene Thromben in den Pfortader-, Milz- und linken Nierenvenen, mit Ausnahme der Varizen, als positiv gewertet. Bei den Ösophagusvarizen wurden ein neues Auftreten auf der GF innerhalb eines Monats nach der BRTO, eine Zunahme der Form (Faktor) und das Auftreten eines roten Farbzeichens (RC) als Exazerbation gewertet. Die präoperative GF wurde innerhalb einer Woche vor der BRTO durchgeführt.

Faktoren, die Aszites, Pleuraerguss und venöse Thromben nach BRTO beeinflussen, wurden untersucht. Die kumulative Überlebensrate und Faktoren, die die kumulative Überlebensrate beeinflussen, wurden ebenfalls untersucht. Unter den Faktoren, die die kumulative Überlebensrate beeinflussen, wurden Alter 70 Jahre, Geschlecht, Notfall-BRTO, virale Leberzirrhose, Serumalbuminspiegel (g/dL), erhöhter Gesamtbilirubinspiegel (mg/dL), PT von 70 % oder höher, Thrombozytenzahl von 8,0 ( 104/μL) oder höher, Child-Pugh-Klassifikation, gleichzeitiges Auftreten von HCC, Verschlimmerung von Aszites und Pleuraerguss und das Auftreten von venösen Thromben untersucht. Für die Blutbefunde wurden die am Tag vor oder am Tag der BRTO gewonnenen Ergebnisse herangezogen. Die Signifikanz der Unterschiede bei den Hintergrundfaktoren wurde mit Hilfe von gepaarten -, Mann-Whitney- und -Tests analysiert. Für die Analyse des Überlebens wurden die Kaplan-Meier-Methode und der Log-Rank-Test verwendet, und wenn ein signifikanter Unterschied festgestellt wurde, wurde eine multivariate Analyse mit dem Cox Proportional Hazards Model durchgeführt und das Hazard Ratio berechnet. Aszites und Pleuraerguss waren bei 26 (33,8%) bzw. 31 (40,3%) der 77 Patienten verschlimmert. Aszites war bei 11 Patienten vor der BRTO vorhanden und besserte sich bei einem. Bei 25 (80,7 %) der 31 Patienten mit einer Verschlimmerung des Pleuraergusses war der Pleuraerguss auf der linken Seite verschlimmert. Vor der BRTO war bei keinem Patienten ein Pleuraerguss vorhanden. Venöse Thromben wurden bei 7 Patienten (9,1 %) festgestellt: ein Pfortaderthrombus bei 3, ein Milzvenenthrombus bei 2 und ein linker Nierenvenenthrombus bei 2. Eine Verschlimmerung von Ösophagusvarizen trat bei 14 (21,2 %) der 66 Patienten auf. Bei den Faktoren, die den Aszites verschlimmern, wurden signifikante Unterschiede bei Patienten mit Hypoalbuminämie (), Hyperbilirubinämie (), niedrigem PT% () und hohem Child-Pugh-Score () festgestellt (Tabelle 3). Ein signifikanter Unterschied bei der Exazerbation des Pleuraergusses wurde nur bei den Patienten mit Hypoalbuminämie () festgestellt (Tabelle 4). Für keinen der Faktoren wurden signifikante Unterschiede aufgrund eines venösen Thrombus festgestellt (Tabelle 5). Eine gleichzeitige Verschlimmerung von Aszites und Pleuraerguss wurde bei 17 (22,1 %) der 77 Patienten festgestellt, und diese Faktoren waren signifikant miteinander verbunden (). Im Gegensatz dazu wurde kein Zusammenhang zwischen einer Exazerbation des Aszites und einem venösen Thrombus oder zwischen einer Exazerbation des Pleuraergusses und einem venösen Thrombus festgestellt. Die 1- und 2-Jahres-Überlebensrate betrug 94,3 bzw. 79,2 % (Abbildung 1). Was den Zusammenhang zwischen den einzelnen Faktoren und der Überlebensrate betrifft, so wurden signifikante Unterschiede bei der Child-Pugh-Klassifikation und dem Vorhandensein bzw. Nichtvorhandensein eines HCC festgestellt (bzw. 0,0005) (Tabelle 6). Bei der multivariaten Analyse betrug die Hazard Ratio 6,27 (95% CI: 2,075-19,009) in der Gruppe der Child-Pugh-Klassen B/C und 3,0136 (95% CI: 1,236-7,349) in der Gruppe mit HCC-Komplikationen, was zeigt, dass es sich um unabhängige Faktoren handelt (Tabelle 7).

Abbildung 1

Kumulative Überlebensrate aller Patienten nach BRTO.

4. Diskussion

Die Inzidenz der Aszitesverschlechterung nach BRTO wird als gering (0-10 %) bezeichnet, aber die Art und Weise und der Zeitpunkt der Bewertung variieren in diesen Berichten: Die Aszitesverschlechterung wurde zwischen 24 Stunden und 4 Wochen nach BRTO bewertet, wobei die Bewertung je nach Einrichtung variiert und nicht standardisiert ist. In unserer Studie verschlimmerte sich der Aszites bei 33,8 % (26/77) innerhalb kurzer Zeit (2 Wochen) nach der BRTO und nahm zu. Cho et al. berichteten ebenfalls, dass bei 82 % der Patienten innerhalb einer Woche nach der BRTO Aszites im CT festgestellt wurde, was darauf hindeutet, dass die Häufigkeit einer Aszitesverschlimmerung unmittelbar bis 2 Wochen nach der BRTO hoch ist. In früheren Berichten über die portale Hämodynamik stieg der portale Blutdruck unmittelbar nach der BRTO signifikant an und sank dann 4 Wochen nach der BRTO langsam auf den Ausgangswert zurück. Hypoalbuminämie und ein hoher Child-Pugh-Score wurden als Faktoren für die Verschlimmerung des Aszites extrahiert und bei Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose festgestellt. Aufgrund dieser Befunde wurde angenommen, dass das Zusammentreffen einer vorübergehenden portalen Hypertension mit einer schlechten Leberfunktion den Aszites verschlimmert. Eine angemessene Bewertung kann jedoch schwierig sein, wenn das Behandlungsergebnis erst mehrere Monate nach der BRTO aufgrund des kombinierten Fortschreitens des mit der Leberzirrhose verbundenen Aszites bewertet wird. Andererseits verbesserte sich der Aszites nach der BRTO bei einem Patienten. Ein Anstieg des Serumalbumins ist ein Faktor, der mit der Verbesserung des Aszites zusammenhängt. Es wurde auch berichtet, dass der Verschluss von Shunts durch BRTO den portalen Blutfluss erhöht und zu einer mittel- bis langfristigen Verbesserung der Leberfunktion führt. Im Allgemeinen wurde jedoch berichtet, dass der Albuminspiegel einen Monat nach der BRTO abnimmt, und es ist unwahrscheinlich, dass eine Verbesserung des Aszites innerhalb von zwei Wochen nach der BRTO, wie sie bei diesem Patienten beobachtet wurde, auf eine Verbesserung des Serumalbuminspiegels zurückzuführen ist. In der Tat war bei diesem Patienten die Child-Pugh-Klasse C, was auf eine schlechte Leberfunktion hindeutet, und die Albuminwerte zu den Zeitpunkten der BRTO und der Aszites-Bewertung durch CT lagen bei 2,1 (g/dL) bzw. 2,0 (g/dL). Der Mechanismus, der dem Einfluss der BRTO auf den Aszites zugrunde liegt, ist also komplex und muss weiter aufgeklärt werden.

Die gemeldete Inzidenz des Pleuraergusses nach BRTO liegt im Bereich von 7 % bis 71 % dieser Patienten. In unserer Studie verschlimmerte sich der Pleuraerguss nach BRTO bei 40,3 % (31/77), und er war bei den Patienten mit Hypoalbuminämie signifikant. Arai et al. beobachteten einen signifikanten Unterschied in der EO-Dosis, die als Sklerosierungsmittel bei Patienten injiziert wurde, bei denen der Pleuraerguss früh nach der BRTO auftrat, und schlossen daraus, dass die Ursache ein Lungeninfarkt oder ein Lungenödem war, das durch EO über vaskuläre Shunts induziert wurde. Hinsichtlich des Pleuraergusses, der nach einer Ösophagusvarizen-Behandlung auftritt, vermuteten Kayama et al. einen Zusammenhang mit der verwendeten EO-Dosis, und Bacon et al. vermuteten als Ursache eine EO-induzierte Entzündung der Mediastinalpleura. Leider konnten wir keinen signifikanten Zusammenhang zwischen der EO-Dosis und der Entwicklung eines Pleuraergusses feststellen (Daten nicht gezeigt), aber die Inzidenz des Pleuraergusses nach BRTO war hoch. Darüber hinaus war die Inzidenz des Pleuraergusses allein auf der linken Seite hoch (80,7 %) unter den Patienten, bei denen ein Pleuraerguss festgestellt wurde, was von Bedeutung sein könnte. Wie bereits berichtet, könnte eine mögliche Ursache für die Verschlimmerung des Pleuraergusses zwar ein Lungeninfarkt und ein Lungenödem sein, da die Verschlimmerung des Pleuraergusses jedoch einseitig war, wäre es auch möglich, dass die Hauptursache für die Verschlimmerung des Pleuraergusses eine Entzündung des Brustfells war, die durch den Einstrom von EO in die linke Vena phrenica inferior, die Herzbeutelvene und die Vena innominata sowie zahlreiche Anastomosenäste, die zu den um das Zwerchfell verteilten gastrorenalen Shunts führen, verursacht wurde. Darüber hinaus wurde bei 17 (22,1 %) der 77 Patienten gleichzeitig eine Verschlimmerung des Aszites und des Pleuraergusses festgestellt, die signifikant miteinander verbunden waren. Darüber hinaus war die Verschlimmerung des Pleuraergusses bei Patienten mit Hypoalbuminämie signifikant, was darauf hindeutet, dass diese als Verschlimmerungsfaktor für Aszites und Pleuraerguss dienen könnte. EO bindet sofort Albumin im Blut, was zu dessen Inaktivierung führt. Es ist notwendig, den Einfluss von EO als Sklerosierungsmittel auf die Lunge und den gesamten Körper weiter zu untersuchen, wenn freies EO bei Hypoalbuminämie in den systemischen Kreislauf gelangt.

Venöse Thromben wurden bei 9,1 % (7/77) der Patienten festgestellt, was darauf hindeutet, dass es sich um eine relativ häufige Komplikation handelt. Es wurde kein kausaler Zusammenhang zwischen venöser Thrombenbildung und Leberfunktion, Aszites oder Pleuraerguss festgestellt. Die Hauptursache für diese Venenthrombose könnte eine intravaskuläre Schädigung aufgrund eines schlechten Katheterverfahrens oder eine Beeinträchtigung des Gefäßendothels durch Austritt von EO aus dem ableitenden oder zuführenden Gefäß sein. Cho et al. berichteten ebenfalls, dass nach einer BRTO in 15 % (9/60) ein venöser Thrombus im CT festgestellt wurde, was zeigt, dass dies eine häufige Komplikation ist. Es gibt keine anderen früheren Berichte, in denen ein venöser Thrombus nach BRTO im Detail beschrieben wurde, und nur in der vorliegenden Studie wurde das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein eines venösen Thrombus mittels CT als frühe Komplikation innerhalb von 2 Wochen nach BRTO untersucht. Da sich der Thrombus bei 4 Patienten, die nachverfolgt werden konnten, später auflöste, ist es unwahrscheinlich, dass ein früh nach der BRTO aufgetretener venöser Thrombus an der späteren schweren Komplikation und dem Überleben beteiligt war, aber er sollte als BRTO-assoziierte Komplikation anerkannt werden, die mit relativ hoher Inzidenz auftritt.

Nach früheren Berichten kann eine Exazerbation der Kollateralvenen einen oder mehrere Monate nach BRTO auftreten. Miyamoto et al. berichteten, dass ein erhöhter Pfortaderdruck unmittelbar nach einer BRTO innerhalb von vier Wochen auf den Ausgangswert zurückging, während sich gleichzeitig ein substitutiver Kollateralkreislauf entwickelte. In unserer Studie wurde innerhalb eines Monats nach BRTO bei 25,8 % (14/66) eine Verschlimmerung der Ösophagusvarizen auf dem GF festgestellt, aber keine bemerkenswerte Verschlimmerung, d. h. von F0 auf F2/3 oder von F1 auf F3. Von den 14 Fällen einer Ösophagusvarizen-Exazerbation auf GF konnte nur ein Fall durch CT bestätigt werden. Cho et al. untersuchten das Auftreten von Kollateralvenen unmittelbar nach einer BRTO mittels CT und beobachteten keine neuen Kollateralvenen oder die Entwicklung bestehender Kollateralvenen. Aufgrund dieser Ergebnisse ist der Einfluss des erhöhten Pfortaderblutdrucks unmittelbar nach der BRTO auf die Ösophagusvarizen möglicherweise nicht signifikant genug, um als Wandverdickung in der CT erkannt zu werden.

Wenn Faktoren, die zur Verschlechterung der Prognose beitragen, einschließlich Aszites, Pleuraerguss und venöser Thromben, die unmittelbar nach der BRTO beobachtet wurden, durch eine multivariate Analyse unter Verwendung des Cox-Proportional-Hazards-Modells untersucht wurden, wurden Child-Pugh-Klassen mit Ausnahme von A und Komplikation des HCC als prognostische Faktoren angegeben. Dieses Ergebnis stimmte mit den Ergebnissen früherer Berichte überein.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sich Aszites, Pleuraerguss und Ösophagusvarizen innerhalb kurzer Zeit nach einer BRTO verschlimmern können. Es wurde vermutet, dass der Aszites durch die Unterfunktion der Leber und die rasche Entwicklung einer portalen Hypertension nach der BRTO verschlimmert wurde, und die direkte Ursache für die Verschlimmerung des Pleuraergusses war EO, das als Sklerosierungsmittel verwendet wurde. Die Verschlimmerung des Pleuraergusses und der Aszites waren jedoch miteinander verbunden, was möglicherweise auf eine Hypoalbuminämie zurückzuführen ist, was wiederum dafür spricht, dass die Einzelheiten des Mechanismus noch unklar sind. Es wurde jedoch vorgeschlagen, dass Aszites, Pleuraerguss und venöse Thromben, die früh nach BRTO auftreten, keine prognoseverschlechternden Faktoren sind.

Interessenkonflikt

Es wurde kein potenzieller Interessenkonflikt gemeldet, der für diese Arbeit relevant ist.