Kontrastmittelinduzierte Nephropathie

Die kontrastmittelinduzierte Nephropathie (CIN) beschreibt einen Zusammenhang zwischen intravenöser oder intraarterieller Kontrastmittelverabreichung und Nierenschädigung, aber es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass Kontrastmittel nicht die Ursache für die Nierenschädigung sind und dass Störfaktoren wie Sepsis wahrscheinlich dafür verantwortlich sind.

Eine Reihe von fallkontrollierten Studien und Meta-Analysen 8-11 wurden veröffentlicht, wobei die meisten keinen Unterschied in der Häufigkeit der Nierenschädigung zwischen Patienten mit und ohne intravenöse Kontrastmittelgabe bei Patienten mit normaler Nierenfunktion zu Beginn der Behandlung feststellen konnten. Einer der wichtigsten Störfaktoren bei fallkontrollierten Studien ist, dass Ärzte, obwohl die Ausgangsnierenfunktion in den beiden Gruppen ähnlich gewesen sein mag, sich dafür entschieden haben könnten, kränkeren Patienten kein Kontrastmittel zu verschreiben, so dass die beiden Kohorten in der Tat nicht wirklich aufeinander abgestimmt waren. Es gibt noch keine randomisierten kontrollierten Studien.

Definition

In der Literatur werden verschiedene Definitionen verwendet, die meisten beruhen auf der Messung der Serumkreatininkonzentration. Vor dem Eingriff sollte ein Basiskreatininwert ermittelt werden. Die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) wird zur Beurteilung der Nierenfunktion vor einer intravenösen Kontrastmittelinjektion verwendet. Diese wird anhand des Alters, der Rasse, des Geschlechts und des Serumkreatininspiegels des Patienten berechnet. Es stehen auch Online-Rechner zur Verfügung, die eine einfache Berechnung der eGFR ermöglichen.

Die Spitzenwirkung auf das Kreatinin nach der Kontrastmittelgabe tritt zwischen 48 und 72 Stunden auf:

• relativ: Anstieg um 50 % gegenüber dem Ausgangswert
• absolut: Anstieg um mehr als 27 μmol/L

Es wurde auch eine kontrastinduzierte akute Nierenschädigung (CI-AKI) beschrieben, bei der eine Verletzung oder Schädigung der Niere stattgefunden hat, die jedoch subklinisch ist, d. h. es ist keine messbare Verringerung der Nierenfiltration erkennbar.4.

Das American College of Radiology schlägt vor, den Begriff „postcontrast acute kidney injury“ (PC-AKI) anstelle von CIN zu verwenden, da die Literatur auf eine Assoziation, aber nicht auf Kausalität hinweist 7.

Risikostratifizierung

Das Risiko für die meisten normalen Personen ohne Risikofaktoren basiert auf der Ausgangsnierenfunktion, wobei Kreatinin (Cr) oder Kreatinin-Clearance (CrCl) als Surrogatmarker verwendet werden:

• niedrig: Cr <130 μmol/L oder CrCl >60 mL/min
• mittel: Cr 130-200 μmol/L oder CrCl 30-60 mL/min
• hoch: Cr >200 μmol/L oder CrCl <30 mL/min

Für die Risikostratifizierung anhand der eGFR:

• sehr geringes Risiko: >60 mL/min
• geringes Risiko: 45-59 mL/min
• moderat: 30-45 mL/min
• hohes Risiko: <30 mL/min

Das Royal Australian and New Zealand College of Radiologists empfiehlt, dass bei Patienten, die in der Notaufnahme Kontrastmittel für computertomographische Untersuchungen benötigen, keine Verzögerung der Untersuchungszeit aufgrund der Nierenfunktionsprüfung auftreten sollte 6.

Das American College of Radiology vertritt in seinem Manual on Contrast 7 den Standpunkt, dass es „zum gegenwärtigen Zeitpunkt nur sehr wenige Belege dafür gibt, dass die Verabreichung von jodhaltigem Kontrastmittel ein unabhängiger Risikofaktor für AKI bei Patienten mit einer eGFR ≥30 mL/min/1.73 m2“

Hochdosiskontrastmittel

Wenn jedoch eine Untersuchung mit mehr als 300 ml jodhaltigem Kontrastmittel oder zwei Untersuchungen im Abstand von weniger als 72 Stunden anstehen, ist ihr Risiko unabhängig von ihrer Ausgangsnierenfunktion auf die mittlere Gruppe angehoben.

Prädisponierende Risikofaktoren

Patienten mit Risikofaktoren werden automatisch in höhere Risikogruppen eingestuft

• Diabetes mellitus, Multiples Myelom, kongestive Herzinsuffizienz, Zirrhose, nephrotisches Syndrom, Sepsis
  • niedrig: wie oben
  • mittel: Cr 110-130 μmol/L oder CrCl <90 mL/min
  • hoch: Cr 130-200 μmol/L oder CrCl <60 mL/min
• Nierentransplantation, Dehydratation oder Hypotonie
  • niedrig: nicht möglich
  • mittel: auch bei normaler Nierenfunktion
  • hoch: Cr 130-200 μmol/L oder CrCl 30-60 mL/min

Behandlung und Prognose

Der wichtigste Faktor ist eine angemessene Vorhydratation und die Beurteilung der Nierenfunktion. Die Risikostratifizierung hilft bei der Bestimmung des am besten geeigneten Präparats, und die Protokolle variieren von Einrichtung zu Einrichtung:

• niedrig: nur orale Flüssigkeiten
• mittel:
  • IV 0.9%ige normale Kochsalzlösung für 12 Stunden vor und nach dem Eingriff
  • nach 48 Stunden: wenn das Kreatinin 25% über dem Ausgangswert liegt, sollte eine weitere Kontrolle fünf Tage nach dem Eingriff durchgeführt werden
• hoch:
  • IV 0.9%ige normale Kochsalzlösung für 12 Stunden vor und nach dem Eingriff
  • N-Acetylcystein (NAC) 600 mg oral täglich (drei Tage vor dem Eingriff und einen Tag danach)
  • Kreatinin zu Beginn, 48 Stunden, fünf Tage und zehn Tage kontrollieren