Klassifizierung und Behandlung von Lebererkrankungen

Remo Lobetti
BVSc (Hons) MMedVet (Med) PhD Dipl. ECVIM (Innere Medizin)

Bryanston Veterinary Hospital
PO Box 67092, Bryanston, 2021, Südafrika
Email: [email protected]

EINLEITUNG

Häufig wird ein Tier vorgestellt, das in einem biochemischen Routineprofil eine erhöhte Leberenzymaktivität aufweist, und es wird die Frage gestellt: „Hat dieses Tier eine Lebererkrankung?“ Ein wichtiger Grundsatz, der bei der Beurteilung eines Tieres mit erhöhter Leberenzymaktivität beachtet werden sollte, ist, dass die Leber über eine große Reservekapazität verfügt und klinische Anzeichen einer Lebererkrankung oft erst dann auftreten, wenn die Krankheit schon ziemlich weit fortgeschritten ist. Ebenso werden Leberfunktionstests nur dann abnormal, wenn eine erhebliche Leberfunktionsstörung vorliegt. Da die Leber an vielen Stoffwechselfunktionen beteiligt ist und die Leber unterschiedlich auf einen Insult reagiert, gibt es keinen idealen Leberfunktionstest, mit dem das Ausmaß der Leberschädigung festgestellt werden kann.

MECHANISMEN DER LEBERSCHÄDIGUNG

Oxidative Schädigung
Oxidative Schädigung beinhaltet zelluläre und molekulare Mechanismen, die Schäden auslösen und aufrechterhalten, die zu Leberschäden und Fibrose führen. Oxidative Schädigung und die nachfolgende Produktion reaktiver Sauerstoffspezies (ROS) sind zentrale Pathomechanismen bei den meisten Formen erworbener Leberschäden.

Toxine, Endotoxine und infektiöse Agenzien
Die zentrale Rolle der Leber für den Stoffwechsel, die Entgiftungsprozesse, die Kupffer-Zellpopulation und ihre Wächterposition zwischen dem splanchnischen und dem systemischen Kreislaufsystem setzen die Leber einem hohen Risiko für toxische, infektiöse, endotoxin- und oxidationsvermittelte Verletzungen aus. Da 75 % ihres Blutflusses direkt aus dem Magen-Darm-Trakt kommen, können akute und chronische Darmentzündungen zu Leberschäden beitragen. Die Entzündung der Bauchspeicheldrüse birgt das Risiko einer obstruktiven Cholestase und einer hepatobiliären Entzündung. Es wurde eine Reihe von Toxinen identifiziert, die spezifisch Leberschäden verursachen, darunter bestimmte Medikamente (NSAIDs, Phenobarbiton, Primidon, Diazepam), Bakterien, Entero- und Endotoxine, Toxine aus Schimmelpilzen, Pilzen, Algen, verdorbenen oder kontaminierten Lebensmitteln und Übergangsmetalle.

Cholestatische Lebererkrankung
Eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, die mit einem gestörten Gallenfluss einhergehen. Bei schwerer Leberinsuffizienz trägt die Anhäufung von membranzytolytischen Gallensäuren (BA) zu einer anhaltenden hepatozellulären Schädigung bei. Schädliche BA schädigen Zell- und Organellenmembranen, induzieren intrazelluläre strukturelle und funktionelle Veränderungen, führen zu Entzündungen und beeinträchtigen den Gallefluss. Ein zentraler Mechanismus der BA-induzierten Hepatotoxizität ist die Verringerung des mitochondrialen Glutathions (GSH), was zu einer verminderten Produktion von Zellenergie führt. Die Anwesenheit von Neutrophilen und die hepatozelluläre Retention von Kupfer und Eisen tragen zusätzlich zur ROS-Bildung und zur Schädigung durch Oxidantien bei.

Immunvermittelte Mechanismen
Immunvermittelte Mechanismen können chronische entzündliche und cholestatische Leberschäden verewigen und die durch Infektionen, Endotoxine oder behinderten Gallenfluss ausgelösten Schäden verstärken. Eine Vielzahl pathologischer immunologischer Reaktionen hält die Entzündung aufrecht, die schließlich zu einem oxidativen Insult führt. Zu den Phänomenen, von denen man annimmt, dass sie Infektionen und Immunreaktionen miteinander verbinden, gehören die molekulare Mimikry (Antigene von Infektionserregern, die den eigenen Antigenen sehr ähnlich sind) oder unschuldige Nebeneffekte (Exposition oder mobilisierte eigene Antigene). Diese Reaktionen können in einem erlernten Immunrepertoire gipfeln, an dem T- und B-Zellen beteiligt sind, die sich letztlich gegen Foci auf normalen Zellen richten. Infektionserreger können die Reaktionen durch einen Adjuvans-Effekt auslösen oder verschlimmern, indem sie co-stimulierende Entzündungssignale liefern oder als Superantigene fungieren, die in der Lage sind, T-Zellen umfassend zu aktivieren. Auch Umweltfaktoren und Toxine werden mit der Auslösung chronischer Immunreaktionen beim Menschen in Verbindung gebracht.

Kupfer und Eisen
Obwohl diese Metalle als wichtige Katalysatoren für Enzyme und Reaktionen fungieren, die für die Gesundheit wichtig sind, führt eine pathologische Anhäufung in der Leber zu oxidativen Schäden. Die Mitochondrien sind ein primärer Ort der Schädigung, wo beeinträchtigte GSH-Konzentrationen die Energieproduktion der Zellen stören.

Eisen reichert sich bei vielen entzündlichen Erkrankungen in den Makrophagen an, was zur Entstehung freier Radikale führt und die Fibrogenese einleitet und fördert. Erhöhte Kupferkonzentrationen in der Leber können auf genetische Störungen (Transport oder Speicherung) zurückzuführen sein, sind aber bei Hunden häufiger als Folge einer Cholestase anzutreffen. Eine Cholestase, gleich welcher Ursache, behindert die biliäre Kupferausscheidung und führt schließlich zu einer Beladung der Lysosomen, was zu einer Schädigung der Organellen infolge der Oxidation der Zellmembran führt. Eine lysosomale Ruptur führt zum Tod der Hepatozyten. Eine Anhäufung von Kupferspeicher-„Körnchen“ kann in der histopathologischen Routineuntersuchung festgestellt werden und wird oft als Kupferspeicherkrankheit überinterpretiert.

Spezielle Färbungen für Eisen (Preußischblau) und Kupfer (Rhodanin oder Rubeansäure) müssen mit der quantitativen Metallanalyse (ug/gm Trockengewicht des Gewebes) und der histologischen Interpretation einer Biopsie in Einklang gebracht werden.

Häufige Lebererkrankungen

Reaktive Hepatopathie
Die reaktive Hepatopathie tritt oft sekundär zu extrahepatischen Erkrankungen auf, kann aber sowohl zu serumbiochemischen als auch zu histopathologischen Leberanomalien führen. Die meisten reaktiven Hepatopathien führen zu erhöhten Leberenzymwerten mit geringen Veränderungen der Bilirubin-, Albumin-, Glukose- und BA-Konzentrationen, was das Konzept unterstützt, dass bei der Mehrzahl dieser Erkrankungen im Allgemeinen eine minimale hepatozelluläre Dysfunktion vorliegt.

Eine reaktive Hepatopathie ist keine spezifische histologische Diagnose, sondern wird als eine Reihe von Entitäten zusammengefasst, die nicht mit einer primären Lebererkrankung in Verbindung gebracht werden. Die Befunde sind häufig durch eine unspezifische hepatozelluläre Degeneration oder multifokale nekrotische Veränderungen ohne Anzeichen einer chronisch fortschreitenden Entzündung gekennzeichnet. Der Grund für diese Veränderungen in der Leber liegt darin, dass die Leber an vielen Stoffwechsel- und Entgiftungsfunktionen beteiligt und in hohem Maße von einer ausreichenden Sauerstoffzufuhr abhängig ist. Endogene Toxine, Anoxie, Stoffwechselveränderungen, Veränderungen in der Ernährung und eine stressbedingte Glukokortikoidausschüttung könnten für die meisten dieser Veränderungen verantwortlich sein. Diese Veränderungen sind in der Regel sehr reversibel, und es ist keine spezifische Lebertherapie erforderlich, abgesehen von der Behandlung der Grunderkrankung und der Bereitstellung einer angemessenen Leberunterstützung. Die Leberveränderungen bilden sich zurück, sobald die primäre Ätiologie erfolgreich behandelt wurde.

Vakuoläre Hepatopathie
Ein histologischer Befund einer vakuolären Hepatopathie ist bei der Bestimmung der zugrunde liegenden Ätiologie oft frustrierend. Hepatozelluläre Vakuolen, die das zytosolische Kompartiment aufblähen, können Fett, Glykogen, intrazelluläres Wasser (Ödeme) oder andere Stoffwechselabfälle oder Zwischenprodukte enthalten. Eine Glukokortikoid-Hepatopathie kann beim Hund sekundär zu exogenen oder endogenen Glukokortikoiden auftreten. Eine gleichzeitige Erkrankung oder chronischer Stress kann ebenfalls eine Steroidhepatopathie und eine erhöhte ALP-Aktivität verursachen.

Diopathische vakuoläre Hepatopathie ist eine frustrierende Diagnose, die häufig bei älteren Hunden beobachtet wird und nicht mit Steroiden oder einer chronischen stressbedingten Erkrankung in Verbindung gebracht wird. Die Histologie und die erhöhte ALP-Aktivität deuten auf eine typische Steroidhepatopathie hin, ohne dass jedoch klinische oder labortechnische Anzeichen für ein Cushing-Syndrom, eine Steroidtherapie oder eine andere chronische Erkrankung vorliegen. Die Leber dieser Hunde enthält überschüssiges Glykogen, wie bei der typischen Steroidhepatopathie. Tiere mit vakuolärer Hepatopathie und erhöhter ALP-Aktivität ohne offenkundiges Cushing-Syndrom können abnormale Konzentrationen anderer Nebennierensteroide (Progesteron, Östradiol und 17-Hydroxy-Progesteron) aufweisen.

Noduläre Hyperplasie
Die noduläre Hyperplasie ist ein relativ gutartiger Prozess, der abnormale hepatische Testergebnisse und histopathologische Veränderungen verursachen kann. Eine noduläre Hyperplasie geht in der Regel mit einer variablen Erhöhung der Leberenzymaktivität einher. Die Ultraschalluntersuchung kann normal sein oder Knötchen zeigen. Durch eine Biopsie wird die Diagnose bestätigt. Eine Keilschnittbiopsie ist vorzuziehen, da bei einer Nadelbiopsie die Knötchen möglicherweise nicht sichtbar sind. Eine spezifische Therapie ist nicht angezeigt.

Chronische Hepatitis
Die chronische Hepatitis ist die häufigste und wichtigste Lebererkrankung, die beim Hund diagnostiziert wird. Die Ätiologie umfasst Kupfertoxizität durch abnormalen Stoffwechsel, Medikamente, Infektionserreger und möglicherweise Immunmechanismen. Sie wird am häufigsten bei weiblichen Hunden mittleren Alters beobachtet. Die chronische Hepatitis bei Dobermannpinschern und Cockerspaniels gilt als vererbte Lebererkrankung. Andere Rassen mit erhöhter Inzidenz sind Labrador Retriever, Standard Pudel und Scottish Terrier.

Die hepatische Kupfertoxizität wurde erstmals bei Bedlington Terriern als genetischer Defekt im Kupferstoffwechsel festgestellt. Eine Lebererkrankung mit gleichzeitiger Kupferakkumulation wurde auch bei Dobermannpinschern, Dalmatinern, West Highland White Terriern, Labrador Retrievern und Skye Terriern festgestellt.

Die klinischen Anzeichen entsprechen dem Ausmaß der Leberschädigung. Im Frühstadium der Erkrankung gibt es in der Regel keine oder nur minimale klinische Anzeichen. Erst im weiteren Verlauf der Erkrankung treten die klinischen Anzeichen einer Lebererkrankung wie Aszites, Ikterus und hepatische Enzephalopathie auf. Bei Auftreten dieser Spätzeichen ist die Langzeitprognose im Allgemeinen schlecht. Eine Verdachtsdiagnose wird auf der Grundlage der klinischen Merkmale und der anhaltend erhöhten Aktivität der Leberenzyme – hauptsächlich ALT mit variabler ALP-Aktivität – gestellt. Die Diagnose wird durch abnorme Gallensäurekonzentrationen und Ultraschallbefunde unterstützt. Für eine endgültige Diagnose ist eine Leberbiopsie erforderlich, die charakteristische morphologische Muster aufweist. Zur Therapie gehören eine entzündungshemmende Therapie, eine Kupferreduktion und eine allgemeine Leberunterstützung.

Akute Lebernekrose
Hepatozyten können durch verschiedene Insulte wie Hypoxie, Toxine, Medikamente, Mikroorganismen, immunologische Ereignisse und schwere Stoffwechselstörungen abgetötet werden. Wenn der Lebertod schwerwiegend ist, treten klinische Anzeichen einer Lebererkrankung auf. Der klinische Verlauf ist akut und durch einen massiven Anstieg der Leberenzymaktivität gekennzeichnet. Bei schweren Schädigungen nimmt die Leberfunktion ab und es treten klinische Anzeichen eines Leberversagens auf. Die Prognose für die Genesung hängt vom Grad der Leberschädigung, der Fähigkeit der Leberregeneration und der Entwicklung von Sekundärkomplikationen ab. Allgemeine Leberunterstützung und antioxidative Therapie sind die Hauptpfeiler der Behandlung.

Arzneimittelinduzierte Hepatopathie
Es wurde berichtet, dass viele Medikamente bei Tieren Lebererkrankungen verursachen, wobei die häufigsten Paracetamol, Anabolika, Antikonvulsiva, Chemotherapeutika, Azathioprin, Carprofen, Diazepam, Furosamid, Glukokortikoide, Griseofulvin, Halothan, Itraconazol, Ketoconazol, Mebendazol, Mitotan, Sulfonamide, Tetracyclin und Trimethoprim.

Mehrere Arten von Hepatopathie werden mit der Verabreichung von Arzneimitteln in Verbindung gebracht, darunter hepatozelluläre Nekrosen, Cholestase, chronisch aktive Hepatitis und vakuoläre Veränderungen. Hepatotoxische Arzneimittel können in solche, die vorhersehbare Leberschäden verursachen (intrinsische Toxikosen), und solche, die in ihrem Potenzial, Leberschäden zu verursachen, idiosynkratisch sind, unterteilt werden. Medikamente, die intrinsische Leberschäden verursachen, weisen eine hohe Inzidenz von Hepatotoxizität auf, sind in der Regel dosisabhängig, vorhersehbar und können im Tierversuch reproduziert werden. Dagegen treten idiosynkratische Reaktionen bei einem kleinen Prozentsatz der Tiere auf, sind zufällig, in der Regel nicht dosis- oder zeitabhängig und lassen sich experimentell nur schwer reproduzieren. Eine idiosynkratische Toxikose ist das Ergebnis einer ungewöhnlichen Anfälligkeit eines betroffenen Tieres für eine unerwünschte Reaktion, die auf eine Stoffwechselstörung, eine Überempfindlichkeit oder immunvermittelte Ereignisse zurückzuführen ist. Bei einer idiosynkratischen Toxikose sind die spezifischen Mechanismen der Schädigung in der Regel unbekannt. Im Allgemeinen umfasst die Behandlung einer arzneimittelinduzierten Lebererkrankung das Absetzen des Arzneimittels und eine unterstützende Behandlung.

Lipidose der Leber
Die hepatische Lipidose der Katze ist durch eine intrazelluläre Lipidanhäufung mit klinisch-pathologischen Befunden gekennzeichnet, die einer intrahepatischen Cholestase entsprechen. Der Triglyceridgehalt in der Leber von Katzen mit Lipidose beträgt durchschnittlich 43 % im Vergleich zu 1 % in der Leber von gesunden Katzen. Während einige Fälle von hepatischer Lipidose auf Diabetes mellitus zurückzuführen sind, wird die Mehrzahl der Fälle auf die ernährungsbedingten und biochemischen Besonderheiten der Katze zurückgeführt, da die Katze offenbar nicht in der Lage ist, den Intermediärstoffwechsel während des Hungers zu regulieren. In einem experimentellen Katzenmodell entwickelten sich innerhalb von zwei Wochen nach Beginn des Fastens histologische Anzeichen einer hepatischen Lipidose. Viele Katzen entwickeln eine Lipidose während einer Anorexie, die auf eine andere Grunderkrankung zurückzuführen ist, aber auch ansonsten gesunde Katzen können eine Lipidose entwickeln, wenn sie in Zeiten erzwungenen Gewichtsverlusts, ungewollten Nahrungsentzugs oder Stresses nicht ausreichend Nahrung aufnehmen. Diese Erkenntnis hat deutlich gemacht, wie wichtig es ist, bei Katzen, die aus irgendeinem Grund länger als ein paar Tage magersüchtig sind, die Nahrungsaufnahme, insbesondere die Proteinaufnahme, aufrechtzuerhalten.

Chronische Cholangitis
Die chronische Cholangitis betrifft in der Regel Katzen mittleren Alters und ältere Katzen und ist durch eine gemischte Entzündungsreaktion (Lymphozyten, Plasmazellen und Neutrophile) in den Pfortaderbereichen und Gallengängen gekennzeichnet. Weitere Merkmale sind eine ausgeprägte Proliferation der Gallengänge, eine überbrückende Fibrose und die Bildung von Pseudoläppchen. Bei der chronischen Cholangitis kann es sich um eine anhaltende bakterielle Infektion oder eine immunvermittelte Reaktion handeln, die zu einer chronischen, sich selbst erhaltenden Störung führt und häufig mit entzündlichen Darmerkrankungen oder Pankreatitis einhergeht. Die klinischen Anzeichen sind in der Regel chronisch, intermittierend oder persistierend. Erbrechen, Ikterus und Hepatomegalie sind häufige Befunde, und Aszites kann vorhanden sein. Eine hepatische Enzephalopathie und eine hämorrhagische Diathese sind selten, es sei denn, es liegt eine schwere Lebererkrankung im Endstadium vor.

Lymphozytäre portale Hepatitis
Im Gegensatz zu Katzen mit Cholangitis fehlt eine neutrophile Entzündung, eine Beteiligung der Gallengänge, eine Infiltration von Entzündungszellen in das hepatische Parenchym oder eine periportale Nekrose, und sie ist nicht mit einer entzündlichen Darmerkrankung oder Pankreatitis verbunden. Lymphozytäre portale Hepatitis ist ein häufiger Befund bei Leberbiopsien älterer Katzen. In einer Studie wiesen 82 % der Katzen, die älter als 10 Jahre waren, histopathologische Veränderungen auf, die mit einer lymphozytären portalen Hepatitis vereinbar waren, während nur 10 % der Katzen, die jünger als 10 Jahre waren, diese histopathologischen Veränderungen aufwiesen. Dies deutet darauf hin, dass es sich entweder um eine häufige Altersveränderung handelt oder dass eine subklinische Form der Erkrankung vorherrscht. Die lymphozytäre portale Hepatitis scheint langsam zu verlaufen, mit unterschiedlichem Ausmaß an Pfortaderfibrose und Gallengangsproliferation, aber ohne Pseudo-Lobulusbildung. Eine gleichzeitige hepatische Lipidose ist weniger wahrscheinlich als bei der Cholangitis.

Neutrophile oder akute Cholangitis
Diese Erkrankung tritt vor allem bei jungen bis mittelalten männlichen Katzen auf und äußert sich durch akutes Erbrechen, Durchfall, Anorexie und Lethargie. Zu den klinischen Untersuchungsergebnissen gehören Pyrexie, Dehydratation, Ikterus, Bauchschmerzen und Hepatomegalie. Die Laborbefunde zeigen häufig eine leichte bis mäßige Leukozytose mit leicht bis mäßig erhöhter Leberenzymaktivität. Katzen, die an dieser Form der Cholangitis leiden, haben häufig gleichzeitig eine Pankreatitis und eine entzündliche Darmerkrankung. Die akute Cholangitis kann als aufsteigende bakterielle Infektion innerhalb der Gallenwege beginnen, da die bakteriellen Isolate in den betroffenen Fällen häufig E. coli, Enterococcus, Bacteroides und Clostridien umfassen.

INTERVENTIONSTHERAPIE

Entzündungskrankheiten
Dazu gehören chronische Hepatitis, Cholangiohepatitis, extrahepatische Gallengangsobstruktion, lobuläre dissezierende Hepatitis und wiederholte toxininduzierte Verletzungen. Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören Immunmodulation, Antioxidantien, Ursodeoxycholsäure und Antifibrotika.

Cholestatische Erkrankungen
Dazu gehören parenchymatöse Störungen mit Hyperbilirubinämie oder erhöhten Gallensäuren, Cholangiohepatitis, Cholangitis, extrahepatische Gallengangobstruktion, hepatische Lipidose und schwere vacuoläre Hepatopathie. Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören die Korrektur jeglicher mechanischer Obstruktion, Antioxidantien, Ursodesoxycholsäure und Taurin bei der Katze.

Metallassoziierte
Hierbei handelt es sich um entzündliche und/oder cholestatische Erkrankungen, die mit hohen Kupfer- oder Eisenkonzentrationen und möglicherweise Zinkmangel einhergehen. Die Behandlung umfasst die Einschränkung der Kupferzufuhr über die Nahrung und das Wasser, Zinksupplementierung, Chelattherapie und Antioxidantien.

Fibrogenese
Hepatische Fibrose in Verbindung mit chronischer Hepatitis, Cholangiohepatitis, extrahepatischer Gallengangsobstruktion und juveniler fibrosierender Hepatitis. Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören Immunmodulation, Antioxidantien, Vitamin E und Colchizin.

Hepatotoxizität
Mehrere Toxine und Medikamente können die Leber angreifen. Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören die Beseitigung des Giftes, die Darmentfernung und Antioxidantien.

Portosystemische Gefäßanomalie
Hierbei kann es sich entweder um einen angeborenen makroskopischen Pfortader-Shunt oder eine mikrovaskuläre Dysplasie handeln, ohne dass entzündliche oder cholestatische Pathomechanismen beteiligt sind. Die ideale Therapie ist die chirurgische Verkleinerung des Shunts oder die medizinische Behandlung der hepatischen Enzephalopathie. In den meisten Fällen sind Ursodesoxycholsäure und Antioxidantien nicht erforderlich.

Vakuoläre Hepatopathie
Kann eine primäre Hepatopathie sein oder mit der chronischen Freisetzung von entzündlichen Zytokinen (Zahnerkrankungen, entzündliche Darmerkrankungen, Hautinfektionen, Neoplasien) oder Hyperkortisolämie einhergehen. Die Behandlung zielt darauf ab, die zugrundeliegende Ursache zu beheben.

Hepatische Lipidose
Die zugrundeliegende Ätiologie ist eine Triglycerid-Erweiterung der Hepatozyten, die eine primäre Störung sein kann, aber oft sekundär zu einer Anorexie. Die allgemeine Therapie besteht darin, die zugrundeliegende Ursache der Anorexie zu ermitteln und zu behandeln und für eine angemessene Ernährung zu sorgen. Die spezifische Behandlung besteht in Acetylcystein, der Korrektur von Hypokaliämie und Hypophosphatämie und der Supplementierung mit Taurin, L-Carnitin, Vitamin E und wasserlöslichen Vitaminen.

Reaktive Hepatitis
Dies ist ein Begriff, der auf Leberbiopsien angewandt wird, die kein eindeutiges Muster aufweisen, sondern multifokale Lipogranulome, ein geringes lympho-plasmazytisches Portalinfiltrat, aber keine offenkundige Nekrose, Fibrose oder architektonische Umstrukturierung. Die reaktive Hepatitis ist keine Krankheit, sondern stellt lediglich eine hepatische Wächterfunktion dar und rechtfertigt oft keine entzündungshemmende und/oder immunmodulierende Therapie.

SPEZIFISCHE ERWÄGUNGEN INTERVENTIONELLE STRATEGIEN

Ernährung
Eine ausgewogene Ernährung ist von entscheidender Bedeutung, einschließlich Vitaminpräparaten, wobei jedoch Kupfersupplemente vermieden werden sollten, wenn die Möglichkeit besteht, dass die Kupferspiegel im Gewebe hoch sind. Eine Proteinrestriktion sollte nur bei Patienten mit Anzeichen einer hepatischen Enzephalopathie erfolgen, da die meisten Tiere mit erworbener hepatobiliärer Erkrankung keine Proteinrestriktion benötigen, insbesondere Katzen. Katzen mit Lipidose können nach einer Eiweißrestriktion erliegen.

Antioxidantien
Ungefähr 65 % der Hunde und Katzen mit entzündlichen Lebererkrankungen haben niedrige GSH-Konzentrationen in der Leber. Da eine oxidative Schädigung besser verhindert als rückgängig gemacht werden kann, ist eine frühzeitige präventive Therapie bei entzündlichen und cholestatischen Lebererkrankungen möglicherweise am wirksamsten. Die antioxidative Therapie sollte mit immunmodulierenden, entzündungshemmenden und antifibrotischen Medikamenten kombiniert werden, um eine synergistische Wirkung zu erzielen. Zu den antioxidativen Arzneimitteln gehören Acetylcystein, S-Adenosylmethionin (SAMe), Vitamin E, Silymarin, Ursodeoxycholsäure und Zink.

S-Adenosylmethionin (Denosyl®) wirkt als GSH-Donor und erhöht nachweislich das hepatische GSH bei gesunden Katzen, Katzen mit Entzündungen der portalen Triade und Hunden, die mit hochdosierten Glukokortikoiden behandelt werden. Obwohl Silymarin (Mariendistel) nachweislich zur Vorbeugung und Genesung von bestimmten Toxinen (Amanita-Pilz, Tetrachlorkohlenstoff, Ethanol) eingesetzt wird, bleibt der klinische Nutzen bei chronischen Lebererkrankungen trotz zahlreicher Studien am Menschen umstritten. Ursodeoxycholsäure (Urostan®) schützt vor membranozytolytischen Gallensäuren in der Leber, in der Galle und im Blutkreislauf und bietet einen direkten Schutz der Zellen. Weitere Wirkungen sind die Immunmodulation, die Hydrocholerese, die die Ausscheidung von Gallentoxinen unterstützen kann, und die Abschwächung von Entzündungen und Fibrose in den Gallenwegen. Zink ist ein essentielles Spurenelement, das für viele homöostatische Funktionen benötigt wird, die für die Leber von zentraler Bedeutung sind, wie z. B. der normale Proteinstoffwechsel, die Funktion von Metalloenzymen und die Membranintegrität. Zink unterstützt die Immunfunktionen, die Entgiftungswege und hat eine antioxidative Wirkung bei ROS-vermittelten Verletzungen.

Immunmodulation
Medikamente, die verwendet werden können, sind Prednisolon, Azathioprin, Mycophenolat, Metronidazol, Methotrexat, Chlorambucil und Cyclosporin.

Metronidazol hat bakterizide, trichomonazide, zytotoxische, immunmodulatorische und antioxidative Wirkungen. Azathioprin wird bei chronischer Hepatitis bei Hunden und lobulärer dissezierender Hepatitis eingesetzt, wenn eine infektiöse Ursache ausgeschlossen wurde. Mycophenolat ist eine Alternative für Hunde, die Azathioprin nicht vertragen. Methotrexat hat sich bei einigen Katzen mit chronischer Cholangitis als wirksam erwiesen, wenn eine Infektion ausgeschlossen wurde, da diese in der Regel nicht auf Prednisolon als einziges immunmodulierendes Mittel ansprechen und unter Prednisolon-Therapie zu Diabetes mellitus neigen.

Antifibrotika
Eine Reihe von Medikamenten hat antifibrotische Eigenschaften, darunter SAMe, Vitamin E und Ursodeoxycholsäure. Die wichtigsten Antifibrotika sind Colchicin, D-Penicillamin und Glucocorticoide. Colchicin hemmt die hepatische Fibrogenese und die Fibroblastenproliferation und hat einige entzündungshemmende Wirkungen.