When Good Bugs Go Bad（良い虫が悪いことをするとき）: Corynebacterium striatum, an Emerging Multidrug-Resistant, Opportunistic Pathogenの疫学と抗菌薬耐性プロファイル

DISCUSSION

コリネフォームは一般的に皮膚や粘膜表面の常在菌と考えられているが、いくつかの種は特定の疾患発現に関連している。

呼吸器検体、特に気管吸引液にC. striatumが多く含まれることは、C. striatumが呼吸器の新興病原菌であることを示唆するこれまでの研究（1、20、27）を支持するものであった。 気管吸引液との特異的な関連は、Souzaら（20）が探索した機序である、気管内挿管に使用する器具に本菌が付着するバイオフィルム産生の増加によって説明できるかもしれない。 C. striatumは、組織、創傷、左心室補助装置、血液培養など、他のさまざまな種類の検体からもよく分離された。 このことは、C. striatumが血管内留置器具の感染を引き起こす可能性はあるものの、必ずしもそれが菌血症の唯一の要因ではないことを示唆している。 また，C. striatumは，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌などの他の皮膚常在菌とは異なる種類の臨床検体から分離されることが明らかとなった．

市販の2種類のMALDI-TOF MS同定システム（Bruker MSおよびVitek MS）によるC. striatum分離株の同定結果を比較したところ、両システムはC. striatum同定において同様の性能を示すことが観察された。 一方、表現型同定システムRapID CB Plusでは、いくつかの誤同定が観察された。 RapID CB Plusでは、C. simulansをC. striatumと誤認する現象が観察されましたが、これは以前にも報告されています(28)。 この2つの生物は16S rRNA遺伝子の配列が98%相同であり、生化学的にも非常によく似ているため、これは驚くべきことではないかもしれません。 実際、種名 “simulans “は、この生物がC. striatumに「似ている」ことに由来している。 しかし、本研究で分離された2つのC. simulansに基づくと、これらの類似性は抗生物質耐性プロファイルには及ばない。 C. striatumの広範な抗生物質耐性とは対照的に、本研究で分離されたC. simulansは、試験したすべての抗生物質に対して感受性であった。 C. simulansの抗生物質感受性のパターンは、文献上ではよく知られていないが、Cazanaveらは、ペニシリンとバンコマイシンに感受性のC. simulans人工関節分離株を以前に報告している(29)。 このことから，C. striatumが抗菌薬に対して広い感受性を示す場合，表現型同定法に依存している検査室では，誤同定の可能性を考慮し，別の同定法を検討する必要があることが示唆された． RapID CB PlusによるC. tuberculostearicumのC. striatumへの誤判定は特に報告されていないが，他のCorynebacterium属菌と同様に高い誤判定率が報告されている（30）． C. striatumがC. tuberculostearicumと誤認されないためには、コロニーの形態に注意する必要がある。C. striatumは大きく（非親油性）、C. tuberculostearicumは小さい（親油性）はずである（30）。 また，C. striatumを含め，稀に分離されるグラム陽性菌に対するセフタロリンの有効性についても，最近のいくつかの研究で検討されている（32，33）． Saderらは、2008年から2011年に得られた19のCorynebacterium sp.分離臨床検体を対象にセフタロリンの有効性を検討し、そのうち8検体がC. striatumと同定された(32)。 その結果，Crynebacterium属菌の種類によってceftarolineの有効性（MIC50, 0.5 μg/ml; MIC90, >32 μg/ml）に差が認められたが，C. striatumに対する感受性は特に報告されていない。 2013年に発表されたGoldsteinらによる別の研究でも同様の結果が得られている（33）。 Goldsteinらは、過去11年間の糖尿病足創傷から分離された菌におけるセフタロリンの有効性を検討した。 Saderらと同様に、これらの著者らは36のCorynebacterium属を試験し、そのうち10がC. striatumと同定され、Corynebacterium属間でセフタロリンに対して様々な活性を示したが（MIC50、 0.125 μg/ml; MIC90、 2 μg/ml）、特にC. striatum分離株の活性については報告されていない。 C. striatumのceftarolineに対する耐性は，Corynebacterium属菌の混合集団で耐性にばらつきがあるのは，C. striatumに特異的にほぼ共通しているためと思われる． このことから，C. striatum感染症に対するceftarolineの有用性は低いと考えられる． 本研究は，C. striatumの大規模株に対するin vitroのtelavancin活性を初めて測定したものである． テラバンシンとC. striatumの解釈基準は存在しないが，MIC90 0.125 μg/mlはStaphylococcus種に対して感受性と解釈されるであろう（34）。 C. striatumの一部の株では，ダプトマイシン耐性が急速に出現することが知られており，以前，C. striatumの感受性株の約58％（7/12）にこの現象が認められた（16）． 本研究では、感受性のC. striatum分離株の100％（48/48）がこの表現型を示し、ダプトマイシン耐性の発現が一般的であることを明らかにした。 さらに、以前の研究では、この表現型は安定したものであり、これらの分離株は少なくとも10回の連続継代後もダプトマイシンに対する耐性を維持できることが示されています(16)。

微妙で、おそらくMICテストの誤差の範囲内ではあるが、ダプトマイシンとのインキュベーション後のバンコマイシンMICの上昇という表現型は興味深く、C. striatumではこれまで報告されていない。 しかし、黄色ブドウ球菌の分離株がバンコマイシンにさらされると、細胞壁の肥厚を伴う表現型が生じ、バンコマイシンとダプトマイシンの両方のMICが上昇するという、同様の現象が報告されています（35）。 興味深いことに、我々はテラバンシンで逆の効果を観察した。

環境における多剤耐性C. striatumの存在は、特定の株のクローン拡散の結果であることを示唆したいくつかの発表された研究がある。 2009年にイタリアで行われたケースシリーズでは、3年間に3つの病院から分離された36株を調査した（9）。 パルスフィールドゲル電気泳動法を用いて、このグループは、すべての分離株が、抗生物質耐性を付与する複数の遺伝子を含む単一のクローンからであることを証明しました。 2013年にブラジルで行われた2番目の研究では、気管吸引液から分離された15株のC. striatumについて、クローン性を調べました(27)。 パルスフィールドゲル電気泳動法を用いて、このグループは、ほとんどの多剤耐性分離株が単一のクローンに関連しており、バイオフィルムを形成する能力が向上したために広がった可能性があることを示した(20)。 この結果は，非アウトブレイク環境におけるC. striatum感染の疫学を記述した我々の研究結果とは異なるものである． 本研究では，C. striatumの感染症について，非アウトブレイク時の疫学調査を行い，支配的な菌株を検出したが，半数近く（41/85株）が他の12種類の菌株に分散していた． また，耐性表現型は優占する菌株に特有ではなく，解析に含まれるC. striatumの大半は多剤耐性であった． さらに，クローナリティは，感染の種類や特定の抗菌薬に対する耐性プロファイルの傾向を説明するものではなかったようである。 さらに、包括的な感受性試験データが利用可能であること、および大規模な分離株におけるダプトマイシン耐性発現の可能性を評価できることも強みである。 さらに，菌株のタイピングデータから，これらの知見は単一のクローンの拡大によるものではなく，C. striatumの一般的な特性を表している可能性があることが示された． 本研究は，単一施設でのレトロスペクティブな研究であるため，他の環境では一般化できない可能性がある． また，C. striatumの分離株は，部位と菌の優位性に基づいて報告されているが，その存在は必ずしも病原性を保証するものでない。 最後に，MICの測定は1つの方法のみで行った．

要約すると、我々のデータは、C. striatumが新たな多剤耐性病原体であるという特徴を支持するものである。 バンコマイシン、リネゾリド、テラバンシンはこの菌に対して良好なin vitro活性を示すが、ペニシリン、セファロスポリン、シプロフロキサシン、メロペネム、テトラサイクリン、クリンダマイシンに対する耐性は一般的である

。