Unrelenting depression: ‘I would rather be dead than feel this way’

The authors’ observations

MDD is mood disorder characterized by depressed mood and/or loss of interest or pleasure for more than 2 weeks.3 （著者紹介）。 MDDの第一選択薬物療法には、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）、セロトニン-ノルエピネフリン再取り込み阻害薬（SNRI）、ミルタザピン、ブプロピオンによる単剤療法が含まれます4。薬物の選択は、一般的に患者固有の要因、副作用プロファイル、薬剤間相互作用、コストに基づいて行われます。 他の治療法としては、電気けいれん療法（ECT）または認知行動療法（CBT）がある。4,5 第二世代抗精神病薬、リチウム、甲状腺ホルモン補充、ブスピロン、抗けいれん薬、抗うつ薬の組み合わせなどの増強剤も検討されることがある4,5。

病状悪化

入院2日目、Jさんにはアリピプラゾール5mg/日、クロナゼパム1mg/日2回、睡眠のためにメラトニン5mgを毎晩投与開始することにした。 J氏は気分がかなり悪化し、「こんな思いをするくらいなら死んだほうがましだ」と訴え続けたため、MDDに対するセルトラリンの補助薬としてアリピプラゾール5mg/dの投与を開始した。 入院3日目には、以前Jさんを治療した外部施設の臨床医から、Jさんが双極性障害の可能性があるとの記録を入手した。 入院3日目と5日目にアリピプラゾールをそれぞれ10 mg/d，20 mg/dに漸増した。 6日目、J氏は気分の低下と睡眠制限を訴え続け、面接時の対話が少なくなってきたため、sertralineを150mg/dに増量した。 入院8日目になってもJさんの抑うつ症状に顕著な変化は見られないことから，双極性障害が疑われるため，6日目からdivalproex sodium 250 mg 1日2回の投与を開始した。 9日目には200mg/dに増量したが、Jさんの立場からはほとんど改善しなかった。 多職種による評価では、J氏の4大不満は睡眠不足、疲労、食欲不振、抑うつ気分であると直接質問された。 このままでは死んでしまう」

筆者らの考察

Jさんのうつ病エピソードは重篤であり、治療チームはECTを受けることにインフォームドコンセントを得た。 9日目，ECTを開始する前に，患者の体重がほぼ89kg（196.21 lb），肥満度が27.8kg/m2であったにもかかわらず，薬剤師はミルタザピンを推奨した。 治療チームは、ミルタザピン増強により、J氏の4大不満をターゲットにしながら、セルトラリンがより迅速に作用する可能性があると考えた。

ミルタザピンは、シナプス前α2アドレナリン受容体の拮抗を介して働き、モノアミンの放出を間接的に制御し、セロトニンとノルエピネフリンの放出を増加する、中枢性α2拮抗薬またはノルアドレナリン作動性および特定のセロトニン作動性の抗鬱薬（NaSSA）である6。 さらに、ミルタザピンは5HT2A、5HT2C、5HT3およびヒスタミン-1受容体に拮抗作用があります6。 ミルタザピンの治療効果は、うつ病の治療においてSSRIと同様です。4 ミルタザピンとSNRIの併用は、理論上の薬理相乗効果とそれによる強い抗うつ作用から、「カリフォルニアロケット燃料」と呼ばれています。6 SSRIのセルトラリンをミルタザピンで増強すれば、同様の効果が見られると仮定されました

続き ミルタザピンによる効果発現までの時間…

に続く