The challenging diagnosis and treatment of duodenal diverticulum perforation: a report of two cases

the duodenum is described as second common location for intestinal diverticula only surpassed by colon . 憩室については、第二部、特に内側壁、Vater ampulla周辺に多く存在する。 その発生率は年齢とともに増加し、性差はない。 多くは単独で発生し、その割合は約85-90％である。 既存のケースシリーズでは、DD穿孔の主な原因は、憩室炎（62%）、腸石症（10%）、異所性（5%）、潰瘍形成（5%）、外傷（4%）および異物であるとされている。 稀ではあるが、穿孔は古いシリーズでは20〜34％と高い死亡率を示している。 Thorsonらは1989年から2011年までの61例のレビューで8％の死亡率を報告し、Mathisらは1969年から2001年までの単一センターで治療された34例のシリーズで3％と低い死亡率を報告している。 痛みは、患者に医療支援を求めるように仕向ける主要な症状である。 腹腔内穿孔の場合，今回紹介した症例のように右上腹部や心窩部などの腹部痛となる。 特に穿孔が後腹膜の場合、背部痛を訴える患者もいます。 その他の症状としては、発熱、吐き気、嘔吐があります。 患者によっては、漠然とした徴候や症状を長い間訴えており、それは遡及的にしかDDと関連づけることができない。 そのような徴候は、数ヶ月から数年にわたる体重減少、黄疸、腹部膨満感です。

症状は、胆嚢炎、胆道または膵臓閉塞、膵炎、消化性潰瘍、後頭部虫垂炎、新生物、膵仮性嚢胞、あるいは大腸炎などの、より頻繁に起こる他の腹腔内病理に容易に起因することがある。 十二指腸潰瘍と穿孔性DDを術前に区別することは、事実上ほとんど不可能です。主な特徴は、十二指腸潰瘍が主に球根を冒すのに対し、DDは十二指腸の第二部分に位置することが多いという事実です。 多くの場合、白血球数が上昇し、好中球が増加するようである。 CRPとPCT値は穿孔の診断と治療への反応に有用なマーカーであると思われる。 これらの値は主にS状結腸嚢穿孔の症例で評価されているが、穿孔したDDのフォローアップ、特に保存的治療を選択する際に重要であることが示唆される。 穿孔性DDの場合、約10%の症例で横隔膜下の空気が遊離するため、X線検査や超音波検査はあまり意味がない。 後腹膜穿孔では腹腔内遊離気泡は発生しないことを常に念頭に置いておく必要がある。 腹部CTスキャンは、間違いなく穿孔性DDの診断に最も有用な手段である。 腹腔内の遊離空気、遊離液、脂肪鎖、膿瘍の形成など、小さな塊も確認することができます。 上記の兆候はすべて、十二指腸潰瘍穿孔でも同様に見られる。 しかし、上部消化管造影検査は造影剤の滲出を示す感度が低いため、穿孔を示す能力は低い。 上部消化管造影でのwindsock signは管腔内DDに特徴的である（図5）

2例目のX線上部消化管シリーズ、windsock sign（矢印）を示す

一旦穿孔DDと診断された後は、患者ごとに最適な治療オプションを選択しなければなりません。 最近まで、唯一の実行可能な選択肢は手術であったが、以前に報告されたように、かなりの死亡率を伴っていた。 状況の深刻さ、憩室と穿孔の位置によって、さまざまな手術が報告されている。 ステープルまたは手縫いによる1層または2層の憩室切除術、卵膜パッチの使用、十二指腸切除術および十二指腸接合術、十二指腸閉塞および胆道迂回、幽門保存Whipple法などはすべて穿孔DDの治療に使用されてきた技術である 。 残念ながら、利用可能なすべての証拠は、小さなケースシリーズやケースレポートから来るので、手術療法のためのコンセンサスを確立することは困難である。 我々の症例では、後腹膜の汚れが少なく、症状が数時間前から始まっていたため、ステープラーによる憩室切除と補強縫合を選択した

2例目の我々のアプローチと同様に、保存的治療が成功した症例が数多く存在する。 このような症例を最初に報告したのは、1963年のShackletonであった。 最近まで保存的治療は，合併症が大きく周術期リスクの高い患者に対してのみ行われていた。 近年では、小さな膿瘍形成や数カ所の遊離空気を伴う穿孔を有する多くの患者が、腸管安静、経鼻胃管、抗生物質、点滴、完全非経口栄養法で治療され、さまざまなレベルの成功を収めた。 最終的に手術が必要となったものもあれば、経皮的な膿瘍腔のドレナージが必要となったものもあった。

内視鏡技術の進歩と内視鏡検査の経験により、第三の治療法として内視鏡的介入が行われるようになった。 内視鏡的膿瘍ドレナージと腔内洗浄は、ドレーンカテーテルを使用するかしないかを問わず、単独または最終的な外科的治療の前に使用されてきた。 内視鏡的アプローチの場合、炭酸ガスの使用が強く推奨されている。 我々の知る限り、十二指腸憩室穿孔に対して内視鏡的治療を行ったのは3例のみである。 これは、内視鏡治療を持続可能な選択肢として安全に提案するのに十分な証拠とは言えない。なぜなら、経験の浅い内視鏡医の手によるこの方法の有効性を証明するには、さらなる研究が必要だからである。 診断と治療計画の観点から、大多数の症例で最も有用な手段は、緊急時に経口および静脈内造影剤を用いて行うCTスキャンである。 腹膜炎の徴候があり、遊離した腹部十二指腸漏出がある患者には、依然として手術が治療の主軸と考えられている。 腹腔内漏出があり、小さな局所膿瘍を形成しており、合併症や敗血症の徴候がない患者は、保存的治療の候補となりうる。 治療法の選択は、上記のような患者要因だけでなく、ユニットの能力、外科医の経験、インターベンショナルラジオグラフィーの利用可能性などを考慮し、個別に行う必要がある

我々のレビューの時点では、DD穿孔を重力という観点から分類するための正式な分類は現在使用されていない。 ERCP後の穿孔に対するStapfer分類は、内視鏡検査後の異所性損傷に焦点を当てすぎており、このケースに使用することはできない。 S状結腸憩室穿孔に対するHincheyの分類と同じような考え方の分類があれば、臨床家にとって非常に有用であるというのが我々の考えである。 この分類は、患者さん一人一人に合った治療法を提供し、様々な選択肢の中から治療を決定することを容易にします。 この分類の目標は、腹膜穿孔や後腹膜穿孔と同様に、局所的で自己完結型の炎症と全身性腹膜炎を区別することである

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