Articles / 9月 9, 2021

Sleep Endoscopy

Background

Sleep Nasoendoscopy (SNE) または drug-induced sleep endoscopy (DISE) として知られる睡眠内視鏡は、閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）の睡眠患者における動的気道を調査する強力な手段である。睡眠内視鏡検査から得られた知識を用いて、外科医は患者の特定の状態に合わせて手術の手順を調整することができます。

OSAの診断を担う意識のある患者において閉塞部位を確定することが困難であるため、OSAの診断と治療は複雑で多面的な問題である。 CroftとPringleは1991年に初めて睡眠内視鏡を提案した。彼らは鎮静剤としてミダゾラムを用い、睡眠中の患者の鼻腔に光ファイバー内視鏡（下図参照）を通し、咽頭構造の閉塞の証拠を評価することの有用性を証明した。彼らは、95％の患者で既存のいびきを誘発することができました。

Adult fiberoptic nasopharyngoscope with 4 mm distal diameter, 2-way articulation, and video-recording capabilities.

1993年、CroftとPringleは睡眠内視鏡を用いて、いびきと閉塞を分類するための等級付けを開発した。等級付けは、閉塞が口蓋、多層、または舌ベースであるかどうかに基づいて行われた。

気道閉塞を評価するために睡眠内視鏡を使用する別の等級付けシステムは、咽頭の3つの別々の評価を利用している。最初の分析では、口蓋と下咽頭領域における閉塞の個々の領域を識別するために、二項評価を使用する。 2 番目の分析では、各領域の閉塞の割合を評価します。50% 未満、50～75%、および 75% 以上は、それぞれ軽度、中度、および重度の閉塞を表します。

OSA の患者の気道閉塞のレベルおよびパターンに基づいて、睡眠内視鏡検査によって医師は各患者に合わせた治療計画を立てることができます。これは、外科的介入の結果を改善し、および/または、介入の範囲を最小限に抑えることができる。例えば、Hewittらが外来患者を対象に調査したところ、70%近くの患者が口蓋閉塞の原因であると判断され、外科的介入を処方された。しかし、患者が睡眠内視鏡検査を受けた後、この数字は54%に低下し、実施された処置の数が減少した。

OSAのカスタマイズ治療の高い成功率は、睡眠内視鏡検査によって提供されるターゲット選択によるものとされている。以下のマルチメディアクリップは、ルーチンのDISEで見られる典型的な所見を示しています

Compilation of sleep endoscopy findings. ビデオ提供：Philip E Zapanta, MD.

OSA 評価のための他の技術

耳鼻科医は、いびき音の発生部位および閉塞部位を特定するために多くの様式を使用します。これらの手段には、完全な頭頸部検査、Müller maneuver、側面X線セファロメトリー、コンピュータ断層撮影（CT）スキャン、および磁気共鳴画像法（MRI）が含まれます。これらの検査は静的なものであり、患者が起きている間は安静時の筋緊張が高まるため、真の閉塞の原因を正確に特定することが困難である。

適応と禁忌

OSAが証明され、OSA手術の潜在的な候補である患者はすべて、プロポフォールを用いたDISEの実施を検討する必要がある。このダイナミックな検査は、軽度の鎮静下で患者のリアルタイムのOSAを調査し、完全な頭頸部検査と（Müller操縦を利用した）覚醒内視鏡を補完するものである。

理想的な患者さんは、次のような方です。

文書化されたOSA
麻酔医と手術医によって管理可能とみなされた気道
鼻腔と鼻咽頭が確保されていること。

絶対的禁忌は、妊娠中またはプロポフォール・アレルギーの既往がある患者です。その他の禁忌は、軟性光ファイバー喉頭鏡（FFL）の通過を妨げる著しい鼻閉、「安全でない」気道、率直な誤嚥歴、および卵レシチンや大豆油などのプロポフォール成分に対するアレルギーである。

成果

鎮静時の気道虚脱の評価は主観的であるため、睡眠内視鏡検査の信頼性の問題が懸念される。

事前に記録した睡眠内視鏡検査手順の独立した2人の審査員による評価を比較すると、Kezirianらは中程度からかなりの相互信頼を示した。これは、閉塞に関与する一次構造の同定と個々の構造の同定において重要であった。

この同じ研究では、口蓋部での閉塞を引き起こす個々の構造の評価に対して、一般的な口蓋部の閉塞の評価について高い評価者間信頼性が示された。著者らは、従来の口蓋垂口蓋咽頭形成術（UPPP）の治療は、軟口蓋や咽頭外壁など、関係する構造にかかわらず同じであるため、個々の構造の評価における低い信頼性は口蓋閉塞においてはあまり重要ではないと述べている

（しかし、UPPP修正への関心が高まってきている。これらは、拡張咽頭形成術、口蓋垂フラップ、前口蓋形成術、およびZ-palatopharyngoplastyを含んでいます。これらはそれぞれ、口蓋を様々な方法で修正し、口蓋と咽頭の上方および側方への牽引、前方への牽引、またはその組み合わせのいずれかを作成します。 DISEに基づくこれらの特定の口蓋術を適用することで、口蓋の対処法が変わる可能性があります)

Kezirian et alの研究では、舌、喉頭蓋、咽頭外壁が下咽頭の閉塞に最もよく関わる3構造であることも言及されています。この部位では、閉塞の原因となる個々の下咽頭構造の評価には、中程度から大きな評価者間信頼性があります。 Rodriguez-Brunoらによる研究では、睡眠内視鏡検査は、特に下咽頭構造の評価において、良好な信頼性を有すると結論付けている。研究者らは、1人が分析した2つの異なる検査の結果を比較することで、試験-再試験の信頼性を調べた。

睡眠呼吸障害の症状を持つ患者を含む2,400以上の手順をレトロスペクティブに検討したところ、Kotechaらは、患者のいびきの発生における睡眠内視鏡の有効性が98％以上であることを実証した。この結論は重要であった。なぜなら、睡眠内視鏡検査が閉塞を評価する有効な手段となるためには、睡眠状態を再現することに熟達していなければならないからである。

鎮静剤による偽陽性の可能性に関する懸念は、鎮静剤による睡眠が、生理的に自然な睡眠よりも大きな筋弛緩を引き起こすことができるという前提のもとに展開される。批評家は、そうでなければ通常の睡眠中に症状を示さない患者にいびきが誘発されるかもしれないと主張している。

しかし、同様の鎮静技術を受けた非鼾症の人と自称鼾症の人を比較したところ、非鼾症の人は鎮静によって鼾を誘発されることはなかった。

睡眠内視鏡検査におけるもう一つの懸念は、鎮静剤による睡眠が睡眠プロファイルを変化させるかどうかということである。 Rabeloらは、プロポフォールで誘導された患者は鎮静中に急速眼球運動（REM）睡眠に入らず、これらの患者は徐波睡眠にとどまる傾向があることを示した。プロポフォール誘発患者と鎮静剤なしで睡眠した患者の無呼吸低呼吸指数（AHI）を比較したところ、両群間にほとんど差はなかった。 OSA患者では基本的な睡眠構造が変化するが、プロポフォールは無呼吸患者の呼吸パターンを変化させないことが示されている。

別の研究では、DISEを受けた患者ではレム睡眠時間の減少が示されたが、ノンレム睡眠パターンは変化しなかった。無呼吸現象の大部分はレム睡眠中に起こると考えられているが、OSA患者のレム睡眠とノンレム睡眠中に測定されたAHIは有意な差がないことが研究によって示されていることに留意することが重要である。

上記のいずれかの方法を用いた術中等級付けは、通常、AHIの結果とよく相関し、睡眠内視鏡によって指示された標的治療後に測定されたAHIは、有意に低いことが示されている。

OSAを持たない原発性いびきの207人と、鎮静剤を投与した後のOSAを持つ117人の被験者を比較した研究では、OSAグループでより高い崩壊性が見られ、自然睡眠中のAHIと睡眠内視鏡検査中の下咽頭閉鎖の度合いの間に相関性が観察されている。

DISEの有用性は、診療所での覚醒下内視鏡検査から得られる情報を容易に凌駕することが認識されつつある。最近の研究では、DISEは覚醒ミュラー法と比較して、閉塞の特定の部位、程度、およびパターンに関してより良い結果をもたらすと結論付けている。

睡眠時内視鏡検査における合併症

睡眠時内視鏡検査に関連する合併症は以下の通りである。

軟性喉頭鏡による鼻出血
喉頭痙攣

。
誤嚥
気道喪失
外科的気道の必要性

睡眠内視鏡検査の応用

DISEで見られる動的気道所見を選択した場合の各種口蓋垂咽頭術や下咽頭の修正例について説明します。

中咽頭気道の側方崩壊-拡張括約筋口蓋咽頭形成術（Tucker/Pangソース）
中咽頭前-後方崩壊-声帯弁フラップ(Uvulopalatal flap)。 anterior palatoplasty
Oropharyngeal concentric collapse – lateral and anterior to posterior collapse techniquesの組み合わせ。 Z-口蓋咽頭形成術
下咽頭舌根部の崩壊-粘膜下低侵襲舌側切除術（SMILE)． radiofrequency ablation of the base of tongue
Epiglottic collapse – Hyoid suspension (this also helps with lateral hypopharyngeal collapse)

睡眠内視鏡は気道管理について人に教えるには素晴らしいツールです。また、麻酔科や耳鼻科の研修医が気道の解剖学や生理学を学ぶ際にも有用です。

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