異所性妊娠。 もっと疑うべき診断 | Grain of sound

自然異所性妊娠は、子宮内妊娠（IU）と子宮外妊娠が同時に起こる、臨床的にまれで潜在的に危険な状態である。 生命を脅かす病態となる可能性があり，診断が見落とされやすい。 子宮外妊娠の危険因子を持つ女性や、付属器腫瘤の有無にかかわらず遊離液があるIU妊娠の低リスクの女性、急性腹痛やショックを呈する女性には、高い疑い指数が必要です。 7309>

28 歳の女性（妊娠 III 型 Para II）が、10 週間の無月経で急性腹痛、呼吸困難、低血圧を訴え救急外来に入院した。 膣からの出血はなかった。 今回の妊娠は自然妊娠であった。 不妊治療の既往はなく自然妊娠であり、避妊はしていなかった。 病歴は骨盤内炎症性疾患、流産、不妊症、腹部手術や外傷の既往はなかった。 身体所見では，意識はあるが結膜の変色と皮膚の蒼白，収縮期血圧70mmHg，息切れ，多量の発汗，頻脈があり，脈拍は130回/分と弱く速かった。 腹部検査では、強い圧痛、ガードル、硬直を認め、急性腹症を示唆した。 入院時の検査データでは、白血球数7900elements/mm3、ヘマトクリット18％、血清ヘモグロビン濃度9.1g/dl、血小板値（39万/mm3）正常、血尿0.45g/L、クレアチニン値10mg/Lであった。 血液凝固検査データ，化学検査，血清リパーゼは正常範囲内であった． 患者は集中治療室（ICU）に収容され、気道、呼吸、循環を迅速に評価した。 中心静脈ライン（末梢挿入型中心静脈カテーテル）を留置し、生理的血清と従来の晶質溶液による初期蘇生を開始した。 血行動態が安定した後、腹部超音波検査（US）が実現され、腹腔内液は自由で、直径33.79mm、CRL（crown-rump length）28mmの嚢を持つ正常な外観のIU妊娠を示し、胎児年齢約10週、無月経2日と一致する胎児心拍が陽性であった . 外傷の既往のない低酸素症ショック患者におけるこれらのUS所見（腹腔内遊離液による妊娠可能IU）は、緊急ベッドサイド超音波検査に現れない子宮外妊娠の併発の可能性を考えさせるものであった。 さらに、この患者は急性低血圧になり、それに伴い腹囲が増加した。 この低血圧のエピソードは、輸液蘇生にほとんど反応しなかった。 静的血液像でヘマトクリットの急減が確認された。 手術室に移動し、出血源を取り除く緊急手術が必要であった。 全身麻酔下で臍下切開による緊急開腹手術が行われ，異所性妊娠の破裂が判明した． 遊離腹膜腔から1.5Lの血液が排出された。 3-4cmの左卵管性子宮外妊娠もあった。 両卵巣は正常と思われた。 左卵管全摘出術を行い、血球除去、腹膜洗浄を行った。 術中、術後ともに8単位の輸血を行った。 術後は何ら問題なく経過した。 摘出標本の組織学的検査で子宮外妊娠を示唆する絨毛が確認された。 術後1日目に腹部超音波検査を実施し、IU妊娠の生存を確認した。 患者は問題なく回復し、4日以内に退院した。 IU妊娠は合併症なく進行した。 この妊娠は現在推定6ヶ月で、超音波検査によるコントロールも良好で、患者さんには何の症状もありません。

Heterotopic pregnancyとは、複数の妊娠が存在し、一方は子宮腔内に、他方は子宮外、一般的には卵管内、稀に子宮頸管または卵巣に存在すると定義されるものです。 1708年に剖検所見として初めて報告された。 自然妊娠の周期では、異所性妊娠はまれな出来事で、<1/30,000の妊娠に発生します。 全妊娠の約0.08%に発生する。 しかし、生殖補助医療技術では、この発生率は1/100から1/500に増加する。 体外受精後の妊娠の5％に発生します。 自然発生的な三つ子異所性妊娠も報告されており、一つの卵管に二つの卵黄嚢が確認されている。 また、1つの卵管に1つのIUの異所性妊娠が報告された例もある。 異所性妊娠は通常、妊娠5週から34週までに診断される。 Talらの報告によると、異所性妊娠の70％は妊娠5〜8週、20％は9〜10週、11週以降はわずか10％と診断された。 我々の症例は11週目に子宮外妊娠が破裂して診断された。 異所性妊娠の早期診断は、臨床症状が乏しいため、しばしば困難である。 通常、子宮外妊娠の徴候が優勢である。 文献上では、腹痛、付属器腫瘤、腹膜刺激、子宮肥大の4つの一般的な提示症状が定義されています。 腹痛は83％に認められ、本症例のような腹部圧痛を伴う低血液性ショックは異所性妊娠の13％に報告された。 また、別の論文では、半数の患者さんが膣からの出血を訴えなかったとされています。 膣からの出血は起こるが、IU妊娠の子宮内膜が無傷であるため、子宮外妊娠からの逆行性の出血である可能性がある。 最近の経膣超音波検査（TVS）の進歩は、異所性妊娠の早期診断に役立っています。 US、特に経膣スキャンは、この疾患の診断において非常に貴重なツールであることが証明されています。 しかし、異所性妊娠の診断におけるTVSの感度は、5〜6週では56％に過ぎない。 子宮のTVSにおいて、異所性妊娠の典型的な画像は、胚を含む異所性角膜妊娠と共存するIU妊娠の存在である 。 超音波画像のレトロスペクティブな研究では、卵管が破裂していない子宮外妊娠の68％に卵管輪（低エコーの空の中心部を囲む同心円状のエコー源性組織の縁、妊娠嚢を有する付属器の塊）が存在することが判明した。 妊娠が<6週であれば、診断は心拍活動の有無である。 時にTVSを行っても、付属器嚢を出血性黄体や卵巣嚢腫と間違うことがあり、特に過刺激卵巣の場合は注意が必要である。 異所性妊娠はIU妊娠があると気づかれない。 したがって、IU妊娠で妊娠期間中のβhCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）値が高ければ、卵管妊娠の併存を探さなければなりません。 時には、決定的な付属器所見がなく、子宮外妊娠の診断は、血腹膜、血球棘、腹膜または骨盤内の遊離液；例えば、ダグラス袋の中など、他の超音波の特徴に基づいて行われることもあります。 本症例では、子宮外妊娠の破裂に伴う内出血により腹膜炎とショック症状を呈した。 時に、IU妊娠が確認されると、子宮外妊娠の併発の可能性から注意をそらすことができる。 しかし、たとえその存在を疑ったとしても、大きな腹膜の存在により、USでの同定は通常はるかに困難である。 急性下腹部痛を伴うIU妊娠の場合、異所性妊娠の可能性を検討する必要があります。 このような状態は、自然周期では非常にまれです。 しかし、受胎補助技術の使用が増加しているため、医師は、臨床的または超音波検査でIUまたは子宮外妊娠を確認しても、それぞれ併存する子宮外妊娠またはIU妊娠を除外できないという事実に注意を払う必要があります。 診断後、子宮外成分が破裂した場合は必ず外科的治療を行い、IU妊娠は正常に継続することが期待されます。 子宮外妊娠が早期に発見され、破裂していない場合は、吸引による期待管理、塩化カリウムまたはプロスタグランジンを妊娠嚢に設置するなどの治療法があります。 異所性妊娠では、メトトレキサート（MTX）の全身投与や局所注射は、その毒性のため使用できないが、少量の点滴を使用した著者もいる。 7309>

要するに、です。 臨床的または超音波検査でIU妊娠を確認しても、子宮外妊娠の併存を排除することはできないという事実に医師は注意を払う必要がある。