国際標準比が上昇した患者における血球心膜と心タンポナーデ | Grain of sound

DISCUSSION

今回、INRが著しく上昇し、失神として救急搬送された患者において血球心膜による心タンポナーデを呈した稀な症例を報告する。 Hongら6 は，僧帽弁置換術のためワルファリン投与中の70歳男性が心タンポナーデで救急外来を受診した症例を報告した。 この患者のINRは7.5で、緊急心嚢穿刺と心膜切開により1,300mlの心嚢血が排出されました。 Katis7は、肺塞栓でワルファリン治療を受けている患者の心膜血症の症例を報告し、心膜血症は最初、胸部コンピュータ断層撮影によって診断された。 この症例では、患者の初期INRは3.5であり、来院時の血行動態は安定していた（血圧150/80mmHg）。後にベッドサイドの心エコー検査で、大きな心嚢液と右心室拡張期虚脱（心タンポナーデを示唆する）を伴う右房転位が確認された。 最後に、Leeら8は、椎骨脳底部閉鎖不全に対してワルファリン治療を受けていた67歳男性で、心膜血腫、プロトロンビン時間の上昇、経胸壁心エコーによる心タンポナーデの証拠を示した症例について述べている。 これらの症例は、ワルファリンによる過剰な抗凝固が心膜血症を含む特定の合併症の原因となる可能性を示しています。

心タンポナーデは、心膜内に液体が蓄積して心膜内圧が心室拡張期圧を超え、心臓の充満が妨げられたときに生じる真の緊急事態である9。 臨床症状の鋭さは、液体の量、液体の蓄積速度、心膜のコンプライアンスという3つの要因によって決定される。 液体が急速に蓄積した場合、または心膜が病的に硬い場合、比較的少量の液体で圧力が著しく上昇する可能性がある9。 心膜液の正常量（30～50ml）は、心膜液の生成と再吸収のバランスを反映している10。

タンポナーデの症状には、呼吸困難、頻呼吸、疲労が含まれるが、これらに限定されない。一方、一般的な兆候には、頻脈、頸静脈の膨張、心室の静けさ、低血圧、pulsus paradoxus（収縮期血圧の吸気10%、10mmHgの低下）などが含まれる。9,11 心嚢摩擦音は、胸水が貯留すると通常消失するが、心膜と胸膜の摩擦による摩擦音はまだ存在することがあり、一般的に吸気時に最もよく聞こえる。 クスマール・サイン（吸気による頸静脈脈の逆説的上昇）も見られるが、収縮性心膜炎、拘束性心筋症、右室梗塞の場合にも見られるため、タンポナーデに特異的ではない。11 ベッドサイドで比較的簡単に逆説脈を検出する方法は、吸気でパルスオキシメーター波の振幅が減少するかどうかを見ることである12。

胸部X線写真と心電図は、所見が特異的でない、あるいは存在しない可能性があるため、心タンポナーデの診断に頼ることはできない13。胸部X線写真は、心肥大または水筒形の心窩部形状を示すかもしれない。 心タンポナーデの心電図は、低電圧を意味する低振幅のQRS複合体を示すことがあるが、最大10～20％の症例では、浮遊心嚢内で振動する心臓の「スイング」による電気オルタナンスという、より特異な所見を示すこともある13。

心エコーは、心嚢液貯留の初期診断法であり、EPがベッドサイドで迅速に実施することができる。13 心嚢液が増加すると、側方に広がり、大きな貯留では、無響室が心臓全体を囲むまでに拡張する。 胸水の大きさは、小（拡張期の無響音空間＜3514＞10mm、約300mlに相当）、中（10-20mm、500mlに相当）、大（＜1573＞20mm、＜1573＞700mlに相当）に分類できる16。心嚢が伸びる能力を急速あるいは大量の液体の蓄積で上回った場合、液体を追加すると心嚢内の圧力が上昇する。 心膜内圧の上昇が心内圧を上回ると、正の壁貫通圧勾配により隣接する心室が圧迫される14。 右房転位（心房が弛緩している心室収縮期）は通常、圧迫の初期徴候であり、その後、右室流出路が拡張期に圧迫される。

心タンポナーデに対する有効な医学療法はない；しかし、患者が血液循環不全であれば点滴は一過性に有効かもしれない9。 9 患者が不安定な場合は、経皮的剣状突起下吸引術によるタンポナーデの即時緩和が必要である。 この方法は、EDで非外傷性心膜血症の患者に対して経皮的心膜カテーテルドレナージ（PCD）法を用いて研究されている17。8cm、18ゲージの針を剣状突起と左肋骨縁の間に挿入し、超音波ガイド下で左肩を目指すものである。 血行動態が安定した患者では、心エコーガイド下心嚢穿刺、または心臓カテーテル室にて透視下で行う心嚢穿刺が選択される治療法である9、11。

ビタミンKと新鮮凍結血漿は、活発な出血がある患者や侵襲的な処置を必要とする患者において、治療法以上のINRを回復させるために有用な薬物である。 ワルファリンによる過剰抗凝固の患者にビタミンKを使用すると、ワルファリンのみを差し控えるよりも早く、過剰に上昇したINRを低下させることができる。 ビタミンKの静脈内投与はアナフィラキシー様反応を、皮下投与は皮膚反応を引き起こす可能性があるため、経口投与が望ましい18。1～2.5mgの経口ビタミンK投与により、24～48時間以内にINRの範囲が5.0～9.0から2.0～5.0に下がり、INR >10.0 では5mg投与がより適切かもしれない18。 INR上昇を回復させるための新鮮凍結血漿の通常用量は15 mL/kg（平均的な大きさの成人では約3～4単位の血漿）である19。新鮮凍結血漿の使用には、解凍・投与に時間がかかる、容量過多のリスクが高まる、感染性物質を運ぶ可能性がある、などの欠点が考えられる19。

心タンポナーデの管理における複雑な側面のひとつに、心嚢穿刺のタイミングがあります。20 私たちのケースでは、患者は心嚢穿刺前に新鮮凍結血漿とビタミンKで凝固障害を回復させることができるほど安定していました。 しかし、もし患者が救急病院でもっと急速に悪化していたら、INRの著しい上昇による出血リスクを伴う緊急心嚢穿刺が必要であったかもしれない。 生命を脅かす出血の状況下で凝固障害を迅速に回復させるために遺伝子組換え第VII因子およびプロトロンビン複合体濃縮物（PCC）を使用することについては、逸話的報告しかありませんが、これらの新規薬剤の使用は上記のシナリオで検討されていたかもしれません21、22

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