骨盤内異所性腎の上にあるゲロタ筋膜。 神話か現実か？ | Grain of sound

DISCUSSION

ジェロータ筋膜は、腎臓の病変が外側に広がるのを制限するため、臨床的に非常に重要である。 最近の研究では、鈍的な腎外傷の患者において、Gerota筋膜が無傷であれば、血管塞栓術の必要性は低いようであることが示されている。 腎腫瘍の病期分類もGerota筋膜を基準としてT3とT4を区別しており、この筋膜の重要性が再認識された。 さらに、Gerota筋膜は外科手術にも重要な意味をもっています。 例えば、肝損傷の患者さん（裂傷の縫合）に使用されたり、浮遊腎の症状緩和のためにジェロータ筋膜の柵状切除術が記載されたりしています。 骨盤内腎臓は外傷をはじめ、様々な疾患によって影響を受けることがあります。 また、骨盤内腎臓の手術は珍しくないため、術者は臨床解剖を把握して手術計画を立てることが重要である。

しかし、骨盤内異所性腎臓におけるこの筋膜の有無の状況は、記録されていない。 その理由は、骨盤内異所性腎の腎腫瘍は世界で7例以下の報告しかなく、稀であるためと思われる。 根治的腎摘出術において、腎腫瘍を剥離する際、剥離面はGerota筋膜の外側になるため、この構造を確認することが重要である。 しかし、残念ながら最近の報告でも、手術を受ける腎悪性腫瘍患者のGerota筋膜の状態について外科医が報告したことはない。 ほとんどの外科医は、骨盤内異所性腎に影響する良性腎疾患に対して、通常この筋膜は重要ではないため、気づかずに手術を行っています。 最近報告された骨盤内腎臓のロボット手術でさえ、Gerota筋膜については何も触れていない。

Gerota筋膜の状態に関する唯一の報告として、Forbesは骨盤内腎臓を囲むGerota筋膜の明確な層は存在しないと報告している。 しかし，骨盤内腎臓に関する他の報告では，この筋膜の有無については触れられていない。

Gerota筋膜の発生は横紋筋膜に由来するが、その正確な発生機構は不明であった。 ゲロータ筋膜は正常な位置にある腎臓を取り囲み、腎臓の3辺で融合している。 腎臓の上方、側方、および内方で融合する。 下部では2層が分離して尿管を囲み、前部は腸骨窩の腹膜外組織に、後部は腸骨筋膜になじんでいる。 したがって、通常、骨盤内には及ばない。 骨盤筋膜は後腹膜筋膜と連続しており、やや任意に外層、中間層、内層に分類されている。 中間層は骨盤内臓を圧縮性のある脂肪層で埋め込んでおり、骨盤内の腎臓はこの層にある。

我々の患者7人の開腹手術の結果、腎臓は腎周囲脂肪に包まれ、筋膜に覆われていた。 しかし，すべての患者が良性の腎臓病変を有していたため，この筋膜のより良い描出ができなかった。 この層を（主観的な理由で）Gerotaの筋膜と呼ぶかどうかは議論のあるところである。 Gerota筋膜を客観的に記録するために、我々は8人の患者にCTスキャンを行ったが（Gerota筋膜は正常な位置にある腎臓ではmulti-detector CTスキャンで見えるため）、どの患者もこの層を記録することはできなかった。 骨盤の解剖学的構造が混雑していることや、骨盤内腎臓の周囲に脂肪が少ないことが原因である可能性が考えられる。 様々な研究者が骨盤内腎臓のCTスキャンや磁気共鳴画像（MRI）所見を述べているが、血管解剖学のみに焦点を当て、Gerota筋膜についてのコメントはない

この研究にはいくつかのピットフォールがある。 まず，肉眼的な証拠に過ぎないため，実際に観察しているのは腎周囲筋膜ではなく，別のものである可能性があることである。 しかし，Gerotaの筋膜は非常に薄く，特徴的なものがないため，顕微鏡検査を行っても追加的な利益は得られなかったと考えられるため，顕微鏡検査は行わなかった。 また、ジェロータ筋膜の描出が不完全であることも欠点である。

全体的な分析では、手術所見から、異所性腎よりも腎周囲筋膜が確実であることが支持されるデータである。 骨盤内腎の腎周囲脂肪とGerota筋膜のCTスキャン所見は，より高解像度のCTスキャンで，さらなる評価を行う必要がある。 本研究は決定的なものではないかもしれないが，Gerota筋膜は重要であるため，その有無を記録するためにさらなる評価が必要である． おそらく，より新しい放射線学的検査や死体での研究が最終的な答えを与えてくれるだろう。