dyssynchronyの病態生理と検出のための現在のエビデンス | Grain of sound
心同期障害は、電気的同期障害と機械的同期障害に分けられる。 電気的同期不全は心室の伝導時間の延長を伴い、その結果QRS時間が延長する。 機械的同期不全は、左心室（LV）の異なるセグメントにおける同時収縮と伸張、およびあるセグメントから別のセグメントへのピーク収縮までの時間の遅延に最もよく関連する機械的不同調を示すものです。
同期不全は、房室（AV）、心室間および心室内の3つの主要な構成要素からなる。
AV同期不全は、AVノードを通る伝導の遅れによる、通常の連続したAV収縮における遅延である。 その結果、心室の拡張期充填が乱れ、LV前負荷が減少し、（Starling機構の障害により）一回拍出量が損なわれる。 AV dyssynchronyは、R-R間隔< 40%を指標としたLV filling time (LVFT) によって定義される（図1）。
Transthoracic echocardiography with pulsed wave (PW) Doppler of the transmitral flow showing atrioventricular dysynchrony with left ventricular filling time (LVFT) < 40% of the R-R interval (Cardiac cycle)です。 Kapoor .
心室間同期不全と心室内同期不全は、房室同期不全よりも心室ポンプ機能に比較的大きな影響を及ぼすとされている。 心室間同期不全は、右心室（RV）と左心室の間の活性化の連続的な遅延を説明し、その結果、協調的な収縮が行われなくなる。 心室間同期不全は、心室間機械的遅延（IVMD）、脈波（PW）大動脈（左室流出路、頂部5室図）および肺（右室流出路、傍胸骨短軸図）流速の測定によって評価される。 また、Q波（心電図）の開始からLV流出開始までの時間とQの開始からRV流出開始までの時間の差の計算によって推定される。 これらの値は、左右の心室駆出前期間（PEP）を表す。 IVMDの値が> 40ms、LV PEPの値が> 140msの場合、病的とみなされます（図2 ）。
肺流速（右室流出路）のPWドップラー画像を用いた経胸壁エコーの傍胸短軸図、大動脈流速（左室流出路）のPWドップラー画像を用いた頂部5室図です。 右室駆出と左室駆出の開始の時間遅れを測定し、心室間同期不全を評価する。 Kapoor
左脚ブロック（LBBB）では、RVの前面が最も早く脱分極し（無傷の右脚束枝を通る急速な電気伝搬による）、後側底部LVはほとんどが最も遅い（細胞から細胞への比較的遅い伝搬に起因する）。 LV収縮の非同期性による血行動態の影響は、一回拍出量、一回拍出量、LV圧の上昇速度の低下、LV収縮末期壁応力の増大である。 さらに、LV収縮末期圧-容積曲線は右にシフトし、Frank-Starling機構を働かせるためにLVがより大きな容積で機能することを示す。
心室内同期不全はMモード、パルス組織ドップラー、スペックルトラッキング（STE）、カラー組織速度画像および3D心エコーによって評価する。 これは中隔壁と後壁の収縮のタイミングの差である。 SPWMD > 130 msは病的と考えられ、特異度63%、感度100%、精度85%で心臓再同期療法（CRT）後の逆LVリモデリングと長期臨床改善を予測する（図3）。
Parasternal short-axis view at the papillary muscle level M-mode tracing showing the systolic septal inward motion occurring > 130 ms earlier than the posterior inward motion.とあるように、乳頭筋レベルでの心房内旋運動は収縮期の内転運動より早い。 Kapoor
PW tissue Dopplerを用いて、QRS complexの開始とSmピーク（僧帽弁輪収縮期ピーク速度）の間の時間間隔、QRSの開始からLV PEPに相当するSmの開始までの時間間隔を導き出す（図4とand5）5).Fig. IVMDは、セグメント間のSmピークまでの時間差＜9778＞65msと定義されている（Fig.6）。 dyssynchrony index（DI）は、収縮期ピークまでの時間（Ts-SD）の平均値の標準偏差（SD）として推定することができる。 Ts-SDが＜9778＞32.6msの場合、CRT候補者30名において、CRT後の逆LVリモデリングを特異度100%、感度100%、精度100%で予測する。
Pulsed wave tissue Doppler由来のピークSmまでの時間および開始Smまでの時間の測定方法について。 Am：拡張期後期速度、Em：拡張期前期速度、Sm：収縮期ピーク速度。
パルス波組織ドップラー画像で評価した左心室（LV）同期不全の例では、実質的な心室間同期不全（右心室自由壁とLV側壁間の遅延90ms）を示すが、LV中隔と側壁間の時間遅延15msでLV同期不全はないことがわかる。
カラーコード組織ドップラー画像による経胸壁心電図の非対称4室図では、中隔壁と側壁の間の有意な時間遅延（> 65ms）が見られる。
Speckle trackingは2D歪み技術で、CRT前と後の放射状障害評価として使用されてきた。 STEは、ルーチンの中心室短軸画像に適用され、6つの標準セグメントに平均化された周方向の複数の点から橈骨の歪みを計算している。 橈骨ひずみのピークのタイミングによる同期不全は、組織ドップラー測定値と相関があることが実証されている。 LV後壁と前中隔の橈骨ひずみピーク間の時間差>130mは、特異度83%、感度89%と、追跡調査中の駆出率（EF）増加の高い予測因子であることが証明されています（図7）。 前中胸部（黄色の矢印）と後胸部（紫色の矢印）の径方向ひずみピーク間の130ms以上の時間遅れは、左心室同期不全の存在を示している。 Kapoor
3D心エコーは、同じ心周期中の複数の頂部平面におけるLV壁運動を解析することによって、心室内同期不全を評価することを可能にする。 3次元心エコーは、単一平面よりも空間分解能に優れている。 この指標は、複数のLVセグメントが収縮末期体積の最小値に達するまでに要した時間間隔の平均値のSDに相関する。 この指標は心周期全体のパーセント値として計算され、異なる心拍数の患者を比較するために用いることが可能である。 正常者はセグメント機能がよく同期している（SDI 3.5％）。 CRT反応者はこの3D DIが大幅に減少し、LV拡張末期容積の減少やEFの増加と並行している（図8）
3D echocardiography color-coded polar mapに最も遅れた領域（左室同期不全、SDI 14％）が示されている。 SDI：収縮末期容積が最小になるまでに複数のLVセグメントが必要とする時間間隔の平均値の標準偏差から算出した収縮同期不全指数
AV、心室間同期、心室内同期を回復することにより、CRTはLV収縮力に急性および持続的改善をもたらし、反応はLV収縮力の増大で評価することが可能である。 この改善は、dp/dtと動脈脈圧の上昇、肺動脈楔入圧の低下として急性に測定可能である
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