新規自己拡張型金属ステントとマイグレーション防止システムを用いた超音波内視鏡下膵仮性嚢胞胆嚢摘出術。 A case series | Grain of sound

DISCUSSION

Antimigration Systemを備えた新しいFCSEMSを用いたEUSガイド下膀胱胃管切除術を検討したこの単一施設の経験では、全例でステントに関連した合併症なく、排液を成功させることができた。 本研究は、膀胱胃瘻造設術を成功させる手段としてのEUSガイドの重要性を示している

EUS-guided pseudocyst drainageは1992年に初めて報告された。 2003年にGiovanniniらがEUSガイド下膀胱胃瘻造設術の安全性をレビューして以来、その受容度は高まり、現在では安全性と有効性が証明されていることから、内視鏡的ドレナージ法として推奨されるようになった。 複数の著者により、その成功が証明されている。 ほとんどの研究で、EUSガイド下膀胱胃瘻造設術の成功率は88～100％とされている。 しかし、平均45週間の追跡調査による5年間の研究では、治療成功率はわずか75％であった。この低い成功率は、追跡調査期間が長いことと、合併症を展開失敗とみなすことによるものと思われる。 この研究の合併症には、ステントの目詰まり、ステントの移動、感染、再発が含まれる。 これらの結果から、著者らはEUSガイド下膀胱胃瘻造設術は3次医療施設でのみ行うべきであると結論づけた。 最近、長期間の追跡調査を行った別のシリーズでも、22例中19例で成功し、高い治療成績が得られている。 多くの研究では複数のプラスチック製ステントが使用されていたが、最近では膀胱胃瘻造設用に特別に設計されたFCSEMSを使用する機関も出てきている。

我々のシリーズでは、EUSガイド下での新しいFCSEMS（GORE® VIABIL® Biliary Endoprosthesis）の配置が容易であり、複数のステントを配置する必要性が軽減されることがわかった。 他のFCSEMS（胆道・食道用ステント）では、フラップがないためステントが移動する危険性がある。 EUSの支援により、安全で確実な手技となった。 これは小規模のケースシリーズであるが、膀胱胃瘻造設のために特別にデザインされた移行防止策を用いたFCSEMSで同様の成功を収めている症例もあり、偽嚢胞と壁在性膵壊死（WOPN）ドレナージの両方で成功を収めている症例もある。 山本らのシリーズでは、膀胱胃瘻造設術用に特別にデザインされたステント（Nagi stent, Taewoong medical, Gyeonggi-do, Soulth Korea）を使用し、5例の偽嚢はすべて排出に成功、1例のみ移行（胃への）が認められたが、これは嚢胞の完全排出によるものと思われた。 彼らのシリーズでは、ステントに関連した合併症も記録されていない。 さらに、最近FDAによって承認されたAXIOSステント（Taewoong Medical、京畿道、韓国）の使用は、膵液貯留（WOPNと偽嚢胞の両方）患者33人中30人に有効であることが示された。 他の症例報告やシリーズでも、管腔閉鎖フラップを用いたFCSEMSの同様の成功と使いやすさが示されている

我々のシリーズは、主に大きく症状のある偽嚢胞の患者を対象とした小さなレトロスペクティブ研究であるため、限定的である。 VIABILステントは特に膀胱胃瘻造設用に設計されたものではないが、このシリーズでの成功は、特に膀胱胃瘻造設用に設計された新しいステントの真の必要性をさらに疑問視するものである。 VIABIL FCSEMSを使用した研究は他にもあるが、それらはステントの移動を防ぐためにFCSEMSの中または横にピッグテールのプラスチックステントを使用している。 私たちが使用した移行防止フラップは、理論的には移行のリスクを低減することができる。 胆道系であるため、ステントも最大径10mmに設計されており、症候性ではあるが合併症のない仮性嚢胞ドレナージに使用することは妥当かもしれないが、WOPNを有する嚢胞の治療に果たす役割はまだ不明である。 この種のステントがそれ自体でWOPNの改善を可能にするとは考えにくい。 また、市販されている大型のFCSEMSと比較すると、これらのステントは嚢胞に直接内視鏡的にアクセスすることは困難であると思われる。 WOPNの例では、並べて設置したダブルFCSEMSが合理的な選択肢となる可能性がある。 あるいは、患者2のようにインターベンショナルラジオロジーとの複合術式や、複数のトランスルーミナルゲートウェイ術式も選択肢となりうるが、WOPNの解消に対する有効性はまだ不明である。 また、コスト比較分析も行われておらず、この点も新規FCSEMステントの使用を検討する医療機関にとって要因となる可能性がある。 VIABILステントは、医療従事者に仮性包嚢排液のための別の選択肢を提供し、仮性包嚢排液用に特別に設計されたステントよりも費用対効果が高い可能性がある。 さらに、このタイプのステントを使用することのもう一つの利点は、FCSEMSを胆道適応に使用する可能性が偽嚢よりも高いセンターで使用されることであろう。

しかし、現在のところ、金属製ステントはプラスチック製ステントと比較して、ほとんどの成績で優れているとは示されていない；プラスチック製ステントと比較して、使いやすさと処置時間の短さで優れているようである。 現在、ルーチンの仮性嚢胞ドレナージにおいて、プラスチック製ステントよりも金属製ステントの使用を支持する十分なデータはないとする著者もいる。しかし、膀胱胃瘻造設用に特別に設計された新しいステントの開発により、状況は変化する可能性がある。 また、これらのステントを使用することで、過感染を含む術後合併症の発生率が低下するかどうかも不明である。 VIABILステントは膀胱胃瘻造設用に特別にデザインされたものではないが、移動を防止するための内腔閉鎖型金属フラップは、膀胱胃瘻造設における他の胆道FCSEMSとは異なる利点がある。

この小さな単一施設シリーズにおいて、初期の結果はこの新しい移動防止システム付き胆道FCSEMSを膀胱胃瘻造設に使用することを支持するものである。 さらに研究が進めば、これらの新設計の移行防止用金属製フラップ付きステントは、症候性・合併症のない偽嚢胞のドレナージに妥当な代替選択肢となりうる。WOPNを伴う嚢胞の治療におけるその役割は、あまり明確になっていない。 現在のところ、ルーチンに使用するには十分な証拠がない。しかし、このステントの成功を考えると、費用対効果や移動、ステント閉塞、過感染などの合併症率を評価するためのさらなる前向き調査が有益であると思われる

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