Injection rhinoplasty of Asian nose

Abstract

注入隆鼻術は、その低侵襲性と鼻の輪郭に小さな変化をもたらす多様性のために、アジア諸国で非常に人気があります。 ヒアルロン酸は、背側隆起、鼻背の偏位、非対称な鼻側壁、突出した鼻柱の修正に使用することができます。 注入者は、欠陥の正確な診断を行い、鼻の解剖学的構造をよく理解して、正しいレベルと位置に注入し、潜在的に深刻な合併症を避ける必要があります。

はじめに

隆鼻術は、アジア人患者に最もよく行われる隆鼻術で、アジア諸国では非常に高い需要があります1、2 この高い需要は、アジア人の鼻の解剖学的特徴に起因します。 アジア人は白人と比べて鼻骨の発達が比較的悪く、橈骨が低く、上下の外側軟骨が弱く小さいため、背骨と鼻先が低くなっています。 また、アジア人の鼻の皮膚や軟部組織の包絡線は比較的厚いです。 これらの解剖学的要因はすべて、比較的平らで小さな鼻を生み出す結果となります。 審美的に美しい鼻を実現するために、鼻形成術はアジア諸国で最も人気のある美容整形手術となっています。

中国人の鼻形成術は、主に鼻背を高くすることに焦点を当て、鼻先や耳介などの鼻の他の部分の修正は除外されており、中国の顔面占いで考えられている鼻のよく知られたゴールドスタンダードによると、鼻背の修正に焦点を当てています。 中国の顔面占いでは、鼻が金運を司ると考えられています。 鼻背が高いと、自尊心が高く、有名になる可能性が高い。 さらに、鼻先が肉厚であれば、親切で裕福であることを意味し、鼻の穴が見えないのは、お金を貯めることができることを意味する。 そのため、ほとんどの中国人は鼻先のボリュームや回転を矯正することに積極的ではありません。 ダーマフィラーは、隆鼻術後の鼻の凹凸や非対称性を正確に滑らかにすることが可能です。 したがって、皮膚充填剤を使用した注入隆鼻術は、ここ数十年でより一般的になり、多くの外科的な増大隆鼻術に取って代わったのです。

Selection of dermal filler materials

Selection of dermal filler materials are available for injection rhinoplasty.3 While selecting the filler material, is important to consider its texture after injection, duration, reversibility and safety.3 皮膚充填材を使用する際、注入後の感触、持続時間、可逆性および安全性を考慮することが重要である。 ヒアルロン酸（HA）誘導体およびカルシウムヒドロキシラパタイトゲルは、最近他のフィラー材料よりも人気を得ています。

当センターでは、比較的安全で可逆性があり、鼻に自然の質感を与えるので、HAフィラーが一般的に注入隆鼻術に使用されています。 HAは正常な皮膚の主成分であり、真皮の細胞外マトリックスの最も大きな部分を形成しています。 その化学構造は種を越えて同一であり、この均一性により免疫原性の可能性を最小にすることができる。 さらに、皮膚の壊死や失明につながるような血管障害の深刻な合併症の場合、動脈不全や静脈の鬱血を軽減するために、ヒアルロニダーゼというHAを分解する酵素が広く入手可能であり、投与することができる

鼻血管障害のリスクを減らすために、一般的にはRestylane (Medicis Aesthetics, Scottsdale, AZ) など比較的小さい粒子サイズのHAプロダクトを使用することがある。 大量のHA(0.5ml以上)を鼻に入れる場合、特にPerlane (Medicis Aesthetics, Scottsdale, AZ)やJuvederm Ultra Plus (Allergan, Irvine, CA.などの大きな粒子を持つHA製品では鼻の血管障害のリスクが増加する。4）

しかし、寿命が限られていることがHAの限界である。 ほとんどの患者において、注入されたHAの寿命はおよそ6ヶ月であるが、これはHAの分子サイズと架橋によって大きく変動する。 HAの耐久性は、動きの多い部位5、より表層の真皮に位置する場合6、そして一相性多糖類架橋HAを使用した場合7に短くなる。しかし、ある研究では、一部の患者において18ヶ月のHA寿命があったと報告している4。 私たちは、鼻形成術後の患者が再注入する際に、ポリアクリルアミドハイドロゲルAquamid® (Contura International, Soeborg, Denmark) などのより長持ちする材料を注入することを、非常に選択したケースで提供しています。 この材料は、酵素分解や貪食に対して広く耐性がある。 しかし、この材料は長持ちするにもかかわらず、感染のリスクが報告されているため、私たちはあまり使用していません。このリスクは、早期または遅れて現れるかもしれません。 この素材は極めて生体適合性が高いため、細菌にとって優れた増殖培地となります8。それでも、当センターでは10年以上使用していますが、現在まで早期・後期の感染症例は報告されていません。 したがって、現在では、患者に再注入の際にHAかポリアクリルアミドハイドロゲルのどちらかを選択してもらっている。

Selection of patients for injection rhinoplasty

dermal fillersを用いた注入隆鼻術の適応は、以下のように考えています。

• 不十分な橈骨突起
• 背骨ハンプおよびその他の不整
• 鼻背の偏向（CまたはS字）
• 非対称な鼻側壁
• 隆起した鼻骨

橈骨の突出が不十分な場合

橈骨への注入は、一次処置として、あるいは橈骨突出の不十分な場合の外科的鼻形成に続いて行うことが可能です。 橈骨への注入は比較的簡単ですが、充填材を高く配置すると前鼻の角度が直線的になり、不自然な「外科的外観」または「アバター外観」になるため、充填材は足根骨上部のしわ9の高さの範囲内にとどめる必要があります。 アジア人の場合、自然な民族的外観を保つために、通常、注入の上限を足根骨上皺か、一重まぶたの場合は毛様体縁から5-8mmに保つことをお勧めします。 また、鼻先の球状化を避けるため、鼻先ではなく、新根幹と鼻先の間の領域に注入するのが一般的です。

背中こぶなどの凹凸

鼻の背中こぶは、こぶの上に皮膚充填剤を注入することで簡単にカムフラージュすることが可能です。 これは、特にアジア人において、隆鼻術でこぶを縮小したくない場合、そうしないと治療前の状態よりも背が低く見えてしまう可能性があるため、有効なテクニックと言えます。 また、骨折などの鼻の外傷により、鼻骨にタコができるなど、軽度の鼻背の凹凸がある患者様もいらっしゃいます。 このような軽微な背の凹凸も、皮膚充填材を注入して凹凸をカムフラージュすることで、良好な結果を得ることができます。 この治療では、こぶの上方範囲から橈骨に向かってフィラーを注入します。 注入の上限は、背側増大が不自然な外観を与える可能性があるため、足根骨上部の皺を超えないようにする必要があります。 この方法は、小さな背骨のこぶに適していますが、大きな背骨のこぶは外科的鼻形成術で修正する必要があるかもしれません。

鼻背の偏位（CまたはS字）

一部の患者にはC 鼻中隔が大きく逸脱しているため、鼻背がS字型になっています。 外科的な矯正に消極的であったり、機能的な鼻形成術で審美的な問題が解決されなかった場合、皮膚フィラー注入が行われます。 ある女性は、鼻中隔と鼻背が大きく逸脱しており、隆鼻術よりもはるかに少ないダウンタイムで審美的な改善を希望して来院されました。 鼻の輪郭を修正するために、皮膚充填剤注入が行われました。 彼女は、軽度の鼻の皮膚の腫れを経験しただけで、3日で完全に治まりました。

の場合

非対称の鼻側壁

Hafeziは、顔の非対称は他のものより目立たないものもあるが、非常に一般的であると報告している。10 非対称性鼻腔外壁の原因は不明である。 Hafeziはさらに、鼻形成術を受けた5822人の患者を調査し、ほとんどの患者が鼻の凹側に中顔面と眼窩の著しい成長遅滞を有していることを発見した。 彼は、中顔面の成長遅滞が鼻骨側面の非対称性の原因であることを示唆した。 11

非対称の鼻側壁は、通常、片側に凹みがあり、反対側に凸みがあるかないかを伴います。 凹んだ側に少量のフィラーを注入して、鼻をまっすぐにすることができます。 成功の鍵は、再度欠損を正確に評価し、良好な照明下で適切な部位に注入することです。

隆起・偏位した鼻翼

時折あること。 自家肋軟骨または合成材料による鼻背面インプラントを行った患者の中には、術後3～4ヶ月で皮膚の腫れが引いた後、インプラント傍の溝が目立つようになる人がいます。 インプラントの形状が背側で目立つため、審美的な仕上がりは最適とは言えません。 このような場合、インプラント周囲の溝に限定的に皮膚充填剤を注入し、溝を埋めます。

もう一つの適応は、インプラント背側の偏位です。 これは、再手術の際に、骨膜下ポケットがインプラントを保持するのに十分でない場合に起こり得ます。 また、肋軟骨がある場合、ゆがんだり、湾曲した外観になることがあります。 このような場合、インプラント周囲の適切な部位にダーマフィラーを注入し、湾曲のバランスを整えます。 この場合も、十分な照明の下で湾曲を正確に評価し、バランスの取れた外観を作るために適切な部位に充填材を入れることが肝要です。

外科医によっては、外科的隆鼻術の後に鼻の血管構造が変わり、充填剤を注入すると血管合併症のリスクが高くなるので、鼻柱に充填剤を追加しないよう助言する人もいます。 シリコンインプラントを使用した患者の場合、インプラント周囲に無血管性のカプセルがあるため、感染やその後のインプラントの押し出しのリスクが非常に高くなるため、そのリスクはより高くなります。 私たちのセンターでは、通常、外科的鼻形成術において、拡張ポリテトラフルオロエチレン（GoreTex soft tissue block）または肋軟骨を使用して背側を補強しています。 過去15年間、パラインプラント溝への注入後にインプラントが感染したケースは報告されていない。

フィラー注入は鼻形成術において多目的に使用されますが、一部の症例は容易に対処できず、再手術でさらに対処する必要があります。

手術のコツ

患者は鼻形成術の前に正面、基底、ヘリコプター、左右側面および斜めの正式な写真資料を持っているべきです。 術前に、患者は術中および術後に起こりうる合併症について明確に説明したインフォームド・コンセント用紙に署名する。 そして、患者さんには、タッチアップが通常2週間後に行われることを説明します。 また、不自然な見た目を防ぐために、過剰な注入は避けたいので、皮膚の腫れが始まったら注入を中止することも説明しています。

注入隆鼻術の施術中は、良い照明とセットアップが重要なポイントです。 当院では施術室で行っています。 患者さんは施術前にメイクをすべて落としてください。 局所麻酔薬（リドカイン2.5％とプリロカイン2.5％の局所クリーム）を鼻の皮膚に45分間塗布します。 その後、患者様には検査椅子に座っていただき、水平なフラットポジションまでリクライニングしていただきます。 左右から2つの手術用ライトが鼻に照射される。 この2つのライトによって、術者は鼻の輪郭をはっきりと見ることができます。例えば、背骨の凹凸や鼻の側壁が非対称な場合、欠損を正確に観察して修正することができます。

処置の際には、無菌操作を徹底しています。 鼻と額の皮膚全体を洗浄するために、70％イソプロピルアルコールに溶かした2％クロルヘキシジングルコン酸塩を使用しています。 クロルヘキシジン系消毒剤は、アルコールの即効性とはるかに長い耐久性と高い効果を提供するため人気がある。12 しかし、角膜炎や眼球損傷のリスクがあるため、溶液が目に入ることを防ぐことが重要である。 また、患者の額と胸に滅菌タオルを当て、無菌野を作ります。 処置の際は滅菌手袋を着用します。 27ゲージの針を用いて、骨膜や軟骨膜のすぐ上の深部脂肪層にフィラーを注入します。 このレベルでの注入の安全性は、鼻腔動脈の組織学的解析を行ったTansatitらにより、正中線に見られる鼻腔動脈のほとんどが皮下層であることが裏付けられました。 彼らはまた、注入に安全でないいくつかの部位、すなわち、下甲介、鼻骨、上甲介を示唆した。13 一部の意見は、血管を貫通するリスク、あざ、血管合併症が少ないことから、フィラー注入にカニューレを使用することを支持するものである。 しかし，多くの顔面形成外科医14は，針のベベルが血管壁に吸引される可能性があり，吸引が確実でないため，針よりカニューレが安全であることに同意していない。 さらに、充填材が大量に沈着すると、血管を塞がないまでも、血管を外的に崩壊させる可能性がある。 これに対し、ニードルを使用することで、少量の充填材を正確に配置し、小さな部位の欠損を修正することができます。 また、鼻の血管の解剖学的構造を熟知している注入者は、針を使用する場合、配置のレベルを容易に把握できるため、施術の安全性が高まります。

施術中に出血した場合は、滅菌ガーゼで皮膚を軽く圧迫しながら数分圧迫して、皮膚の打撲を防ぎます。

施術後、傷口の汚染を防ぐために、鼻の皮膚を清潔に保ち、顔に古いメイクアップパッドを使用しないように患者さんに指導します。 初回の施術では、フィラー材の過剰注入を避ける傾向にあります。これは、施術後に皮膚に繰り返し穴が開き、皮膚が浮腫んでいると、適切な量のフィラー材が使用されているかどうか正確に判断できないからです。 通常、施術後2週間後にフォローアップを行いますが、その際に形状を評価し、さらにタッチアップが必要かどうかを判断します。 臨床家の中には、後で使用するために保存された皮膚充填剤の無菌性について心配する人もいるかもしれない。 Alharbiは、このテーマに関する9つの研究をレビューし、保存されたフィラーにバイオフィルム形成のリスクはないと結論付けた。15 それにもかかわらず、彼は、汚染のリスクを最小限に抑えるためのいくつかの予防策を推奨した。例えば、皮膚の準備にアルコールやポビドンヨードなどの長期間の殺菌剤を使用し、注射器を冷蔵庫で保管し、注入に使用した針を保管前に直ちに無菌の代替物に交換し、使用前に保管したフィラーの微量を搾り出して逆行の汚染のリスクを減少させる。

Complications of injectable fillers

注入隆鼻術は、外科的隆鼻術と比較して比較的安全なオフィスベースの手順ですが、リスクがないわけではありません。 幸いにも、組織の壊死や失明につながる血管障害の重篤な合併症はまれです。 その他の合併症には、腫脹、あざ、軽度の非対称性、炎症、感染、血管障害などがあります。

腫脹は、注射による隆鼻術の後に、重症度の差はありますが、ほとんどすべての患者に発生します。 3587>

軽度の非対称は、過矯正または過矯正に起因することがあります。 これは、フィラーをゆっくり注入する前に、鼻の欠損を適切に評価し、針先を正確に配置することで防ぐことができます。 修正不足はフィラーのタッチアップで簡単に直せますが、修正過剰は避けた方が無難です。 時折、非対称は顔面骨の非対称によって引き起こされる錯覚であり、処置の前に患者にこれを指摘することが重要です。

持続性の紅斑を引き起こす炎症は、通常、短期の中強度の局所ステロイド療法によく反応します。 しかし、色素沈着や毛細血管拡張を防ぐため、高力価の局所ステロイドの使用は避けるべきである。

感染は、注射時の不十分な滅菌や処置後の針穿刺部位の汚染により起こりうる。 感染は、局所的な皮膚感染、深部の蜂巣炎または膿瘍形成として現れることがある。 蜂巣炎を早期に経口抗生物質でコントロールしないと、膿瘍形成に進行し、より強力な創傷ケアと抗生物質の静脈内投与が必要になることがあります。 このような場合、感染や膿瘍が治った後に肥厚性瘢痕が形成される危険性があります。 ヘルペス感染の既往がある患者には、抗ウイルス剤によるヘルペス予防が推奨される。 専門家のパネルは、フィラー注入の1日前と3日後にバラシクロビル1g/24時間を推奨している18

他のセンターでポリアクリルアミドゲルの注入隆鼻術を受けた女性は、1週間後に鼻背と鼻先に膿瘍と腫れを伴って当センターを受診しました。 当院に入院し，抗生剤の静脈内投与と創傷被覆術を行った． 幸い，急性感染症や炎症は4週間で沈静化した。 3ヵ月後，鼻部皮膚に毛細血管拡張が生じ，軽度の肥厚性瘢痕が形成された。 皮膚リサーフェシングのためにフラクショナルCO2レーザーを3回照射した。 鼻の皮膚は2年間肥厚性瘢痕や変色を起こすことなく良好な状態を維持しています。

血管障害は最も重症である。 注射による隆鼻術は、皮膚壊死と失明を引き起こす可能性があるため、主要かつ即時の合併症となります。 これは常に動脈への血管内注入に起因し、血流を阻害する塞栓を引き起こす。 不可逆的な合併症を避けるためには、血管イベントの迅速な認識と積極的な治療が必要である。 血管障害の診断には、痛みと皮膚の色の変化の2つが主な症状として挙げられます。 動脈閉塞では、即座に激しい不釣り合いな痛みと皮膚の色の変化が見られる。19 静脈閉塞では、それほど激しくなく、鈍い痛み、あるいは痛みがないこともある。 鼻背や鼻側壁への注入は、これらの部位への注入を制限することが容易であるため、比較的安全である。

血管障害の管理については、専門家のコンセンサスグループ18,19が、注入を直ちに中止し、ヒアルロニダーゼを使用して患部の血流を促進し、温湿布でマッサージし、血管拡張を促すために2%ニトログリセリンペーストを塗布することを推奨している。 3587>

Conclusion

隆鼻術の最終結果は、外科的技術だけでなく、個々の患者の組織治癒と瘢痕形成に依存する。 注入可能なフィラーは、鼻形成術後の細かいタッチアップに非常に有用であるため、私はいつも鼻形成術の前に患者にその使用について言及し、後で患者が術後の合併症のために皮膚フィラーを使用したと思わないようにします。 私たちは通常、安全性の観点から、ヒアルロン酸のような短寿命の材料からなるフィラーの使用を推奨しています。 さらに、注入部位と注入量を正確に写真で記録しておくことは、法的な理由と、将来的に再注入を行う際に再現性のある結果を得るために必要です。 最後に、注入前に鼻の解剖学的構造をよく知ることは、深刻な合併症を避けるために非常に重要です。 東洋人集団におけるバランスのとれた鼻形成術。 2007;31:636-642

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