How I Do It: Suprainguinal Fascia Iliaca Block

はじめに

大腿、膝、そして最も重要な臀部に鎮痛を与える有効な手段として進化してきた腸骨上筋膜（linguna）ブロッック。 股関節の感覚神経は複雑で、腰部と仙骨部の両方の叢から複数の神経が関与している。 先行研究では、大腿骨神経、大転子神経、副大転子神経が関与し、前嚢の神経支配が密であることが示されている。 しかし、大腰筋コンパートメントブロックや腰神経叢への後方アプローチは、技術的に困難であり、合併症のリスクも高くなる可能性がある。 そこで、1973年のWinnieの “3-in-one “ブロックに始まり、1989年のDalensの “腸骨筋膜コンパートメントブロック “など、よりシンプルな前方からの神経叢へのアプローチがほぼ同時に開発された。 超音波技術の向上とともに、これらのブロックの画像誘導版が登場し、この共有区画を利用し、最終的には局所麻酔薬をさらに頭側へ、腸骨窩へと広げることができるようになったのである。 2011年にHebbardが発表した超音波ガイド下鼠径部上筋膜ブロックは、初期の解剖学的発見をさらに発展させ、Winnieがもともとターゲットとしていた3つの神経（大腿骨、外側大腿皮、腸骨）をより確実に麻酔することができるようにしたものである。

腸骨筋膜上膜ブロックは、膝や大腿の手術の鎮痛に有効な手段ですが、おそらく股関節の鎮痛に最も適しています

解剖学の前提

Figure 1. 腰神経叢の神経。
画像左側で大腰筋を除去すると、外側大腿皮神経、大腿神経、副骨頭神経、骨頭神経が鼠径部と骨盤に下降しているのがわかる。 (Gray’s Anatomy.10より転載）

大腿神経、外側大腿皮神経（LFCN）、および腸骨神経はすべて腰神経叢から骨盤内に下り、腸骨筋膜の下で短い距離を共有するようになります（Fig. 1）。 Dalensは、このことを理解した上で、触覚とランドマークに基づいて腸骨筋膜のコンパートメントブロックを作成しました。 大腿神経とLFCNは以前の方法と比較してより安定して麻酔されましたが、その後の研究により、この手法ではまだ大腿神経ブロックの信頼性が低いことが証明されました。 これは、正しい筋膜面を特定するための触覚の予測不可能性と、骨盤内の腰神経叢の解剖学的性質の両方によって説明することができます。 大腿神経、LFCN、および鈍頭神経は、鼠径部に向かうにつれて互いに分岐し、分岐しています。 大腿骨神経は後内側から大腿骨管に向かい、その後前部と後部に分岐します。 LFCNは鼠径靭帯の高さで腸骨筋膜面から外側へ出ています。 大腿神経はこの平面にとどまりますが、鼠径靭帯に到達する前に腸骨と寛骨に枝分かれしています。 一度の注射でこれらの神経に到達するためには、局所麻酔薬を鼠径靭帯のかなり上まで広げることが望ましいことは理にかなっています。 私たちがここで説明する超音波ガイド下鼠径上アプローチは、まさにそれを実現するものです（図2）。 Dalensの「腸骨筋膜コンパートメントブロック」のランドマーク
最も外側と内側のマークは、それぞれASISと恥骨結節を示す。 X “は両者の距離の1/3の位置を示す。Dalensの針入部位と鼠径上超音波ガイド下アプローチのためのプローブ設置部位。 ASIS – anterior superior iliac spine

Dalens’s original landmark-based fascia iliaca blockは、鼠径靭帯に沿って、前上腸骨棘と恥骨結節の間の距離の3分の1の針入点から始まります(図2)。 針は2回 “pop “と音がするまで後方へ進め、1回目は大腿筋膜を、2回目は腸骨筋膜を通るようにする。 鼠径靭帯に沿ったこの位置は、大腿神経と外側大腿神経の中間に位置し、鼠径筋膜上アプローチにおける超音波トランスデューサーの開始位置となる。 しかし、靭帯の下ではなく、腹壁の筋肉の下を通る腸骨筋膜をはっきりと確認しながら、骨盤の中に針を誘導していきます。

Technique and Sonoataomy

Our approach to the suprainguinal fascia iliaca block is very similar to which described by Hebbard in 2011.超音波ガイド下の鼠径上アプローチは、ランドマーク技術と比較してより確実な腸骨ブロックにより少なくとも一部、股関節前神経の麻酔が良好になる。 患者は仰臥位で股関節を伸展させ、腹部のパンヌスはアシスタントや重いテープで引っ込めます。 前上腸骨棘(ASIS)を触診し、超音波プローブをそのやや下方と内側(Dalenのランドマークによるアプローチの近傍)に配置する。 図3は鼠径靭帯上における典型的なプローブの位置です。 当初は傍矢状方向とされていたが、鼠径靭帯に対してより垂直な角度が望ましいことが多い。 高周波数のリニア超音波プローブで一般的に十分であるが、肥満の患者には低周波数のカーブリニア超音波プローブが望ましいと思われる。 腸骨筋膜上ブロックのためのトランスデューサーの位置決め
プローブは、鼠径靭帯に垂直になるように、傍矢状面から時計回りにわずかに回転させることが多い。

腸骨筋は腸骨の表層に確認され、高エコーの腸骨筋膜は筋の表層に確認されます。 腸骨筋膜の表層では、鼠径靭帯で腹壁筋と下肢筋の結合部が確認できる（図4）。 鼠径靱帯における内腹斜筋（頭側）と酒筋（尾側）のテーパー状の合流部は、前下腸骨棘（AIIS）の高さで腸骨筋の上に座る蝶ネクタイまたは水平方向の砂時計と表現されています。 Singhは2013年にこのパターン認識技術を発表しており、著者らは特に研修生を扱う際に非常に有用であると感じています。 位置を確認するために、鼠径靭帯に沿ってスキャンして内側に大腿動脈を確認し、腸骨上のプローブに向かって前下腸骨棘が突起として見えるところまで上方および側方に辿ることができます。 この位置でプローブを小さく傾ける操作を行い、腸骨筋膜の可視化を最適化する。 内斜角筋と腸骨筋膜の間には深部腸骨動脈が確認でき、目印となるとともに回避すべき構造物である。 鼠径靭帯上にトランスデューサを適切に配置して得られたラベルなし（A）およびラベル付き（B）画像。 内斜角筋と縫工筋の “bow tie “外観は(B)で強調されている。 (C)では、ブロック針が腸骨筋膜を貫通し、局所麻酔薬が筋膜とその下の腸骨筋を分けているのがわかる。 DCIAは筋膜の上に赤で表示されている。 IO = 内斜角筋、SART = サルトリウス、DCIA = 深部回旋腸骨動脈、FI = 腸骨筋膜、IL = 腸骨筋。 AIIS = anterior inferior iliac spine.

エコー性のB-bevel針（当院では22g 80mmが最も多い）をプローブ下面からin-plane techniqueで挿入する。 Hebbardは鼠径靭帯直下の皮膚に入り、ほぼ靭帯の高さで腸骨筋膜に到達すると述べているが、Desmetは靭帯直上にかなり急な角度で入り、腸骨筋膜を横断して下の腸骨筋に入る際に通常感じる抵抗の触知障害を増強させるとしている。 私たちは、どちらのアプローチも許容できると考えており、可視化されたソノアトミーと患者の体格に基づいて、自分なりの方法をとっています。 腸骨筋膜を “pop “した後、針を少し引き、腸骨筋の表層境界で静止させる必要があるかもしれません。 その後、生理食塩水または局所麻酔薬を1-2mL注入し、高エコーの腸骨筋膜とその下にあるより不均一な腸骨筋の間の広がりを確認する。 適切な広がりがあれば、さらに針を局所麻酔薬のポケットに進め、頭側方向に移動させながら、腸骨筋をその上の腸骨筋膜から水剥離させる。 この潜在的な空間を開き、標的神経に到達するためには、通常約30～40mlの量が必要である。 私たちの施設では、0.25%ロピバカインまたはブピバカイン（持続時間を長くするために防腐剤の入っていないデキサメタゾンを使用）が最もよく使用される。

考察

鼠径部上筋膜ブロックは膝や大腿部の鎮痛に有効ですが、おそらく股関節の鎮痛に最も適しており、著者はほとんどこのブロックを使用しています。 大腿神経，LFCN，および腸骨神経を1つの注射部位で確実にブロックできる利便性と，神経を個別に直接標的にするよりもリスクを低減できる可能性があります。 現在、文献上ではいくつかのアプローチが紹介されていますが、最も重要な共通点は、腸骨筋膜の下、腸骨の上、骨盤内へと頭側方向に局所麻酔薬を注入することだと感じています。 最近のビデオでは、大腿神経をターゲットにしてから腸骨筋膜の頭側へ注射する、鼠径下レベルでのハイブリッドテクニックが紹介されています。

運動遮断を回避する技術に注目が集まっている現在、鼠径上ブロックは大腿四頭筋と内転筋の筋力低下を引き起こし、歩行が損なわれるという欠点があることを私たちは認識しています。 Girón-Arangoらによって報告された被殻神経群ブロックのような新しい運動温存法の流行に乗りたいところですが、私たちも股関節骨折と股関節鏡の両方の患者の鎮痛に有用であると耳学問的に発見しました。 股関節包を支配する末端枝を巧みにターゲットにすることで、脱力感を回避することはできるが、我々の経験では、包括的な鎮痛効果は得られないかもしれない。 しかし、このブロックのバージョンは、長年にわたって地域専門医の武器であり、間違いなく今後もそうあるべきでしょう。 腸骨の下で視界に入るAIISは、プローブの正しい左右の方向性の良い指標でもあります。