Health Status and Clinical Practice

In Crossing Quality Chasm: 医学研究所は、「Crossing Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century」において、米国における医療の質を向上させるための6つの具体的な目標を提唱している1。これらの具体的な目標は、安全、有効、迅速、効率、公平、そして患者中心のケアを提供することである。 これらの目標のうち、患者中心のケアは、科学界および実際の臨床医の両方から最も注目されていません。 患者中心のケアは、患者に「医学的な意思決定に参加する」機会を与え、ケア提供者が「患者の身体的・精神的なニーズに応え、患者の生活の質を維持または向上させる」ための指針となります1

患者中心のケアを推進するには、臨床家は標準的な調査を使って患者の健康状態を測定し、その情報を使って臨床的意思決定を支援すべきです。 健康状態の調査には大きな進歩があり，臨床試験の主要評価項目として利用されることが多くなっている。 しかし、正式な健康状態の測定が臨床の場で用いられることは、たとえあったとしてもまれである。 研究と臨床の間のこの明らかなギャップの理由は複雑であるが、おそらく健康状態の定義の理解不足、健康状態調査への馴染みのなさ、これらの測定は「ソフト」であるという認識、そして最も重要なことは、健康状態測定が臨床診療において有用であることを受け入れられていないことである

健康状態。 定義と測定

健康状態とは、患者によって報告された、患者の機能に対する疾患の影響である。 より具体的には、健康状態は、症状、機能制限、生活の質（QOL）を含む、特定の患者における疾患の発現範囲と定義することができ、QOLは実際の機能と望ましい機能との間の不一致である（図1）。 ここで重要なことは、臨床医が伝統的に病気の診断と症状の評価に重点を置いているのに対し、患者さんは健康状態の全領域に重点を置いていることである。 さらに、臨床医が患者の健康状態を正確に推定していないことが明らかになっているため、患者からの報告は不可欠である。 また、従来の臨床検査は、検査結果（例えば、冠動脈造影による冠動脈疾患の重症度）と患者の報告する健康状態との相関が一般に低いため、あまり役に立ちません4。したがって、より患者中心のケアを行うためには、標準的な患者調査を用いて健康状態を完全に把握することが必要なのです。

健康状態調査は、主に社会科学における研究によって過去数十年にわたって開発されてきました5。 この研究の結果、私たちは、安価で実施しやすく、他の方法では正確に判断できない情報を提供する標準化された調査によって、患者の健康状態を正確に測定することができるようになりました。 これには、疾患に特化した質問をせずに心身の健康状態を総合的に測定するShort-Form 36（SF-36）のような一般的な調査6や、Seattle Angina Questionnaire（SAQ）のような疾患に特化した調査7，8があります。SAQは特に冠動脈疾患（CAD）の患者さんに使うために開発され、狭心症に関する頻度と安定性、身体制限、QOL、治療満足度が測定されています。

臨床医がSF-36やSAQのような調査を受け入れ，使用する際の重要な障壁は，健康状態の測定はソフトであり，運動負荷試験（ETT）のような生理学的測定ほど科学的ではないと認識されることである。 しかし、SF-36やSAQのような尺度は、健全な心理測定原理を使用して開発され、広範な妥当性と信頼性のテストを受けている6-8。実際、SAQは、ETTや冠動脈造影の医師の解釈よりも再現性が高い8、9。

健康状態と臨床実践

健康状態の測定は、患者中心のケアを直接促進するが、Institute of Medicineが概説した他のいくつかの質の高いケアの目的もサポートすることが可能である。 例えば、効果的なケアの提供には、「効果的なケアの過少使用と、患者を助けるよりも害を及ぼす可能性が高い非効果的なケアの過剰使用の両方を避けるために、証拠に基づく医療を適用する」ことが含まれます1。患者の症状負担、機能、QOLを正確に測定することにより、健康状態の改善を主目的とする治療法の使用について、より多くの情報に基づいた臨床判断を行うことが可能になります。 例えば、SAQで現在の狭心症の頻度、身体的制限、QOLが問題ないと答えたCAD患者（例えば、これらの尺度で75点以上）は、抗狭心症薬の増量は必要なく、経皮的冠動脈インターベンションによる健康状態の改善も期待できないであろう。

Circulation誌の本号において、Spertusら10名は、SAQによって測定される患者報告による健康状態は、外来CAD患者のその後の死亡および入院を独立して予測することを実証している。 彼らは、従来の臨床的な危険因子で調整した後でも、SAQスコアと死亡率および急性冠症候群によるその後の入院の両方との間に有意な関連を見いだしました。 言い換えれば，患者が報告する健康状態は，有害な転帰のリスクが高い患者を特定する上で付加的な価値を持つということだ。 さらに，Spertusらの研究10では，CAD患者の危険因子としての健康状態の大きさは，糖尿病や左室肥大などの確立した危険因子と比較して良好であった16

この研究の結果は，我々の現在の臨床武器に健康状態の測定を加えることをさらに支持するものである。 臨床における健康状態データの使用は、患者が自分のケアにさらに参加する方法を提供することができ、この場合、患者のリスク層別化に有用な情報を提供することによってである。 SAQスコアが高い患者は、同様の冠動脈解剖学的構造と併存疾患を有するSAQスコアの低い患者よりも有意に予後が良好である。 逆に，SAQスコアが低い患者は，従来の人口統計学的，心臓学的，および共存因子以上に，その後の死亡およびACSによる入院のリスクが高い＜9845＞＜5266＞Spertusら10による研究には，注意に値するいくつかの限界がある。 まず，調査ベースのデータを用いたほぼすべての研究において，評価の欠落による選択バイアスの可能性が懸念される。 このケースでは、調査の19％が欠落しており、著者らはこの問題に対処するために複数のインピュテーション法を採用した。 評価の欠落は健康状態研究のアキレス腱であるが，新しい統計技術がこの問題の克服に役立つかもしれない17

第二に，健康状態は可能な限り縦断的に測定されるべきである。 本研究は転帰の予測における単一の健康状態測定の価値を実証しているが，連続測定によって患者の健康状態をより正確に把握できるかどうか，また，健康状態の変化（例えば，ある測定から次の測定への低下）が単一の「スナップショット」測定よりも転帰の確実な予測を提供するかどうかを知ることが重要である。

最後に、Spertusらによる研究10は、健康状態測定の臨床的役割をさらに明確にするのに役立つが、健康状態の標準的測定と予後に関する知識の向上が、患者のより良い転帰につながることを証明するものではない。 これは、この分野の今後の研究の重要な焦点である。

Future Directions

健康状態の研究分野は多大な進歩を遂げたが、研究者はいくつかの重要な課題（図2）を満たすために努力を続ける必要があるということだ。

(1) 臨床現場で迅速に管理、採点、解釈できるような調査（つまり待合室で患者が記入し、臨床家がすぐに結果を利用できる）の開発

(2) 調査結果のより良い臨床解釈を提供すること

。 多くの健康状態調査は「有効で信頼できる」ものであるが、そのほとんどは臨床的に明白な意味を持たない、あるいは明白な臨床反応を示唆しない結果をもたらす。 例えば、SAQの得点は、狭心症による身体的制限を「重度」、「中度」、「軽度」、「顕著ではない」といったカテゴリーに変換しない限り、それ自体にはあまり意味がない。

（3）健康状態の長期的測定による研究を実施し、新しい統計技術を使って調査漏れによる回答バイアスに対処すること。

(4) 最も重要なことは、健康状態の測定が、臨床で使われたときに、死亡率、入院、生活の質などの患者の転帰を改善できるかどうかを評価するために、特別に設計された研究を実施することである。 これらの研究が成功するためには、健康状態は修正可能でなければならず、調査結果は実行可能でなければならない（すなわち、調査結果は患者ケアを改善するための具体的な臨床行動にリンクさせる必要がある）。 幸いなことに、CAD患者における健康状態の決定要因のいくつかは、介入のためのよいターゲットであるように思われる。 例えば，狭心症や抑うつ症状はCAD患者に広く見られ，QOLの悪化と強く関連しており，適切な認識と治療によって改善することができる。16,18-20

健康状態と血圧を類推するのは有用である。 第一に、どちらも正式な測定なしに観察から推論することはできない。 第二に，健康状態の測定は，血圧の測定と同等かそれ以上に再現性がある。 最後に、健康状態は、血圧と同様に、転帰の独立した予測因子である。 高血圧の治療が転帰を改善するように，健康状態の標準的な測定が患者の転帰を改善するような方法で臨床決定を導くことができることを証明するための今後の研究が必要である。

一方で，臨床における健康状態調査の使用についてはまだ検討する必要がある。 Spertusらの研究10を含む既存のエビデンスに基づけば、これらの調査は患者の健康状態を正確に測定することができ、それによって病気や医療介入が患者の生活に与える影響をよりよく理解することができ、特に症状コントロール、機能状態、QOLの改善を目的とした抗狭心症療法や経皮的冠動脈インターベンションなどの治療に関する臨床判断に役立ち、患者の予後に関する評価を改善する。 将来的には、標準化された健康状態の測定が、現在の臨床ツールボックスを補完し、患者中心のケアの促進を通じて提供するケアの質を直接向上させる重要な臨床機器として使用されるようになることを願っています。

脚注