Hafnia alvei Urosepsis in a Kidney Transplant Patient
Abstract
Hafnia alveiはグラム陰性通性嫌気性桿状細菌で，ヒトへの感染原因は稀である． 今回，H. alveiによる腎盂腎炎と尿毒症を発症した腎移植患者を報告する。 感染源は謎のままであるが，腸管である可能性が高い． セフェピムの投与に続き，シプロフロキサシンの経口投与により，症状は急速に改善し，完治した． H. alveiは移植患者において，入院，侵襲的処置，抗生物質投与などの素因を伴わずに重篤な感染症を引き起こす可能性がある。 はじめに
Hafnia alveiは腸内細菌科に属する通性嫌気性グラム陰性菌である。 本属は1954年に初めて記載されたが，ヒトの感染症における役割についてはほとんど知られていない。 H. alveiは、土壌、水、多くの動物種、特に哺乳類から回収することができ、主に消化管に定着する。 ヒトにおいては、H. alveiは非病原性微生物として正常な腸内細菌の一員であると考えられるが、いくつかの研究では、これらの細菌が、特に小児において、また慢性疾患を患う成人患者や過去の抗生物質治療後においても、重大な臨床胃腸炎を引き起こすと結論づけている . H. alveiはヒトでの病原性は低く、免疫不全者、例えば悪性腫瘍患者や臓器移植後にのみ臨床的に重大な感染症を引き起こす可能性のある微生物であると考えられる。 本稿では、H. alveiの尿毒症を発症した腎移植患者について述べる。 症例報告
56歳女性は、IgA腎症により末期腎不全を発症した。 2012年8月に夫から腎臓の移植を受け，先天性腎移植を施行した。 移植後の経過は血清クレアチニン0.90 mg/dL（eGFR75 mL/min）と安定しており，薬物療法はタクロリムス（血中濃度5～7 ng/mL），アザチオプリン，シンバスタチン，パントプラゾールが主であった
2014年11月に入院2日前に頭痛，戦慄，吐き気，繰り返す嘔吐と下痢を経験した。 入院時、38℃の発熱があった。 血液検査では白血球増加10.5G/L（好中球84％）、CRP20mg/dLと軽度で、血清クレアチニンが1.30mg/dLに上昇していた。 移植の超音波検査では異常なし。 尿沈渣には多量の白血球と細菌が含まれていた． 移植腎盂腎炎と診断し，セフェピム2 g×2回/日を開始した． 入院時の尿と血液から採取した培養液からは，MALDI TOF（MALDI Biotyper©Microflex LT, Bruker Daltonics, Bremen, Germany）によりH. alveiが検出された． 他の細菌との併発は確認できなかった。 VITEK 2システム（bioMerieux社）を用いた抗菌薬感受性試験の結果を表1に示す．
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抗生剤治療により、2日間で症状および発熱はおさまり、血清クレアチニンは0.90 mg/dLまで低下した。 5日後に抗生物質をciprofloxacin 500 mg 1日2回に変更し，退院となった。 1週間後の外来検査では，臨床症状は良好で，検査値も正常化し，抗生剤治療も中止できた。 考察
H. alveiのヒト臨床感染における役割については比較的知られていないが，いくつかの共通のテーマが浮かび上がってきた。 まず、H. alvei はヒトの検体ではほとんど見られず、ほとんどが呼吸器、消化管、尿、血液、創傷、膿瘍から検出される 。 しかし、これらの事例の大部分において、この細菌は臨床的な感染症とは無関係であるように思われる。 例えば、H. alveiが急性胃腸炎を引き起こすかどうかについては、まだ議論の余地がある . GünthardとPennekampは80の検体からH. alveiを検出したが、その病原性は3例（敗血症2例、腹膜炎1例）のみであるとした。 第二に、ほとんどの患者が感染しやすい基礎疾患をもっていると思われることである。 例えば、GünthardとPennekampが研究したシリーズでは、患者の93％が基礎疾患、主に悪性腫瘍を有していた。 第三に、ほとんどの場合、H. alveiの感染は院内感染である。 Rodríguez-Guardadoは，11年間にH. alveiによる腸管外感染を経験した36人の患者を対象に，25人が院内感染，11人が市中感染であることを明らかにした。 また、患者の76％は基礎疾患に加えて、手術、静脈内カテーテル挿入、抗生物質治療などの素因となる危険因子を有していた。 そして最後に，ほとんどの検体で黄色ブドウ球菌など，より病原性の高い他の細菌との重複感染が見られた。 陽性検体の多くは挿管患者の気道分泌物や腹部手術後の感染症から得られたものであった。 血液培養陽性は3例のみで、そのうち2例は基礎疾患として悪性腫瘍を有していた。
H. alvei感染症は幹細胞移植患者、特に固形臓器移植患者で数例報告されている。 ファンコニー貧血に対する造血幹細胞移植後の9歳女児において、腸内コロニー形成とH. alveiの感染の可能性が報告されている。 肝移植後に肝膿瘍を発症した患者は，61歳女性と2歳男児の2例であった． 最初の患者はEnterococcus faecalisとCandida albicansの共感染，2番目の患者はEnterococcus faecalisの共感染を有していた． 免疫抑制療法と抗菌薬療法を表2に示す． GünthardとPennekampは肺移植患者における陽性検体を報告したが、詳細は不明である。
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最初の患者は69歳女性で、腎移植後9年目に敗血症と肺炎を発症した。 基本的な免疫抑制はシクロスポリン、アザチオプリン、およびステロイドであった。 この患者はC型肝炎にも感染していた． 低血圧，乏尿，凝固障害を呈し，血行動態の改善とイミペネム，クラリスロマイシンによる抗菌療法により回復した． 移植後の経過は，急性液性拒絶反応と慢性拒絶反応を合併していた． 水尿管腎症に対する尿管ステント留置後，H. alvei腎盂腎炎を発症した。 セフトリアキソン，セフィキシムで治療し，ステントを抜去すると回復した
． また、感染源を特定することはできなかった。 ある種の食品、特に肉や魚にはH. alveiが多量に生息していることがある。 H. alveiは正常な腸内細菌叢の一部であることから、尿路感染症でよく見られるように、消化管が最も有力な感染源であると考えられる。 これらの腎移植患者には、より攻撃性の高い他の細菌との併発はなかった。 しかし、他の2人の患者には、1人は糖尿病、もう1人はC型肝炎の感染という、さらなる併存症があった。 1人は侵襲的な処置の後にH. alvei感染を発症した。 他の2人の患者はプレドニゾロンを含む3種類の免疫抑制療法を受けていたが，我々の患者はステロイドを含まない2種類の療法のみであった． 結論として，H. alveiは腎移植患者において，尿毒症，腎盂腎炎，肺炎などの重篤な感染症を引き起こす可能性がある． 本論文では，H.alveiの感染症について，カルバペネム系，キノロン系，第4世代セファロスポリン系などの抗菌薬による治療が必要であることを述べた．
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