Frontiers in Psychology

Introduction

重度の精神障害では健常者と比較して幼少期のトラウマ歴が非常に高い割合で報告されている（Etain et al, 2008, 2013; Fisher et al., 2010; Mondelli et al., 2010），精神病体験の発症（McGrath et al., 2017）やより重度の臨床的特徴（Yung et al., 2015）に関連している。 一般集団における児童虐待の割合は、性的虐待で11％、身体的虐待で24％と推定されている（イギリス、May-Chahal and Cawson, 2005）。 これは、性的虐待と身体的虐待の両方からなる精神病患者の50％に近い数字と比較される（Read et al.、2005）。 上記を含むほとんどの研究では、トラウマ経験を評価するために、例えば児童期トラウマ質問票（CTQ）のような回顧的インタビューを用い、成人に対して児童期の経験について質問している。 理想的には、縦断的な研究において、小児期のネグレクトや虐待に関する実際のコホート記録を用いて、小児期のトラウマ歴を評価することが望ましいと思われる。 Widomら(2005)の研究では、縦断的研究における小児期のネグレクトや虐待のコホート記録と、後ろ向き研究における小児期のネグレクトや虐待の自己報告式測定とを比較し、自己報告式測定が良い妥当性を持つことを示している（Widomら(2005)）。 児童期の虐待やネグレクトに関する実際の報告を得ることはしばしば不可能であるため、この分野では、特に重度の精神疾患を持つ人々の児童期のトラウマを評価する際に、自己報告バイアスを測定するツールが必要とされている。 小児期トラウマの回顧的な報告における最小化や否認の違いなど、潜在的な交絡因子についてはあまり知られていない。 CTQの回顧的性格を考慮すると，回答バイアスは測定の妥当性を弱める可能性がある。 最小化／否認（MD）尺度は、経験した小児期のトラウマの程度を最小化するような回答バイアスを検出するように設計されている。 MD尺度で測定される最小化・否認は、以下のことに強く同意することで構成される。 「家族には変えたいところがなかった」、「私は完璧な子ども時代を過ごした」、「私は世界一の家族だった」（Bernstein and Fink, 1998）。 最小化は最近注目されているが（MacDonald et al., 2015, 2016），この尺度の妥当性，最小化に集団間で差があるのか，報告された「本当の」虐待・ネグレクトの量がMDのレベルに依存するのか，といった研究はまだ少ない。

小児トラウマの振り返り報告は，他の評価方法（保健師ノート，兄弟面接等）に比べて小児トラウマ経験を過剰ではなく過小報告する傾向があると批判されている（Fisher et al.） MD尺度は、遡及的に収集された小児期のトラウマデータにおける最小化の潜在的な影響を定量化するために使用することができる。 MD尺度はBIDRs（Balanced Inventory of Desirable Responses：社会的望ましさの尺度）と相関があり、MDが社会的望ましさのバイアスを検出することを裏付けている（Bernstein and Fink, 1998）。 社会的望ましさとは、関連する情報を社会的に望ましい形に編集する認知過程である(Holtgraves, 2004)。 社会的望ましさは、MD尺度と相関があるほか、自己欺瞞の特性の高得点と関連があるとされている（Holtgraves, 2004）。 MD尺度は、関連情報を社会的に望ましい形で編集することと相関があることが示唆されているが、幼少期のトラウマに関する研究では文献的にほとんど報告されておらず、尺度の検証もまばらである。

本研究の主な目的は，統合失調症スペクトラム障害（SZ），双極スペクトラム障害（BD）患者，少なくとも1回の精神病エピソードを持つ大うつ病性障害患者（n＝621）及び健常者（n＝299）の大規模サンプルにおける，MDの潜在的差異を調査することである。 すべての患者は、より広い精神病連続性障害（Tesliら、2014）の一部である。 研究仮説：まず（MacDonaldら、2015、2016の研究に基づいて）、患者群と健常対照群の間でMDスコアに違いがあると予想される。 患者群内の類似した外傷のスコアに基づいて（Etainら、2013；Aasら、2017）患者群内のMDの違いはないと予想される。 第二に、重度の精神障害を持つ患者は、MDスタイルの潜在的な差異を補正した後でも、健常対照群よりも幼少期のトラウマ経験をより多く報告するという仮説を立てた。”

材料と方法

参加者

参加者は、より大きなNORMENT、Thematically Organized Psychosis (TOP) 研究の一部としてオスロの4大病院の精神病棟（外来・入院）から連続的に採用されました。 本研究は、2007年から2015年の間に随時募集された患者と、2011年から2015年の間に随時募集された対照者で構成されている。 合計621名の参加者が募集されました。 統合失調症スペクトラム群では、大多数が統合失調症の診断を受けていた。 双極スペクトラム群では、大多数が双極1型と診断されていました。 さらに、24名の患者は精神病性大うつ病性障害と診断されていた。 感情障害患者の精神病歴は、SCIDインタビューから得られた情報に基づいている。 患者の大部分（70％；n＝437）は、評価時に抗精神病薬を服用していた。 さらに、31%（n=194）が抗うつ薬も使用していた。 さらに、27%（n=169）の患者は評価時に気分安定薬を服用していた。 患者の平均年齢は30.4±10.6歳で、327人（53％）が男性であった。 本研究では，精神病性の特徴を持つ双極性障害の患者，または持たない双極性障害の患者を対象とした。 双極I型と診断された患者のうち、3分の2以上（69％）が少なくとも1回の精神病エピソードを有し、3分の1（31％）が精神病エピソードを持たなかった。 患者と同じ地域から299名の健康な対照群を募集した。 健康な対照群は、患者群（年齢：平均±SD：30.4±10.6、男性53％）と比較して、年齢（平均±SD：30.1±7.7）および性別構成（男性56％）が同様にマッチしていた。 患者群および健常対照群ともに、訓練を受けた精神科医または臨床心理士が評価を行った。 健康な対照者は、重度の精神疾患の症状を把握するためのインタビューによってスクリーニングされた。 市内の異なる地域間の社会経済的な差異による影響を打ち消すために、対照者は患者と同じ市内地域から無作為に募集された。 健康な対照者は、オスロ地域の患者と同じ集住地域の統計記録1 から無作為に選ばれた。 すべてのグループの除外基準は、脳機能に支障をきたす不安定な病状またはコントロールされていない病状、および18～65歳の範囲外の年齢であった。 医学研究倫理に関する地域委員会とノルウェーデータ検査局が本研究を承認した。

臨床評価

訓練を受けた精神科医，医師，臨床心理士が臨床評価を行い，診断はDSM-IV軸I障害に対する構造化臨床面接（SCID-I）の研究版に基づいて行われた。 また、評価者は全員、UCLAの研修プログラムに基づくSCID評価の研修コースを修了していた（Ventura et al.、1998）。 診断信頼性は満足できるものであり（Ringenら，2008），DSM-IV診断カテゴリーの総合一致率は82％，総合κは0.77（95％CI：0.60-0.94）だった。

小児トラウマ質問票（CTQ）

児童期のトラウマ的事象はCTQ short versionのノルウェー版（Bernsteinら，2003；Aasら，2014）で評価された。 この28項目からなる自己報告式の質問紙（Bernsteinら，2003）は，トラウマに関する5つの下位尺度のスコアを，1～5までのリッカート尺度形式で，決して当てはまらないから非常によく当てはまるまでの範囲で得るものである。 以下の5つの下位尺度は、Bernsteinら(1994, 2003)に記載されているトラウマの合計スコアと同様に、感情的虐待（EA）、身体的虐待（PA）、性的虐待（SA）、身体的無視（PN）、感情的無視（EN）、と捉えられている。 また、CTQには、CTQにおける小児期のトラウマの過少申告を検出するためのMD尺度が含まれている。 3つの逆スコアの文がリッカート尺度で評価され、参加者が家族について何も変えず、家族は世界一で、「完璧な子供時代」だった場合、高い最小化が存在するとされる。 これらの記述のいずれかに「とてもそう思う」を選択すると1点が与えられ、0～3のスコアが可能になる。 Bernstein and Fink (1998)は、0点以上は最小化を示すと述べている。 CTQのMDスケールで1～3のスコアは、虐待の過少報告（偽陰性）の可能性を示唆している（Bernstein and Fink, 1998）。 最小化および否認が「ない」「低い」「中程度」「高い」は，MDスコアが0～3に相当する． MDスコアが “yes “の場合、MDを測定する少なくとも1つの項目が5（”very often true”）としてスコア化されることに対応する。 MDが “ない “場合、CTQのMDをカバーする3つの項目で5（”非常によく当てはまる”）の得点はないことに対応する。 MD尺度の信頼性は、以前に大規模多施設研究（MacDonaldら、2015, 2016）で発表されており、信頼性スコアは0.77であった。 我々のサンプルでは、MD項目の内部一貫性は中程度から良好で、Cronbachのアルファ係数は0.75であることが観察された。 MD尺度の妥当性はThe BIDRs (Bernstein and Fink, 1998) との高い相関に基づいて推定されている。

Statistical Analyses

データはPredictive Analytic Software (PASW), Version 21（旧SPSS Statistics）を用いて分析された。 サンプルは最小化群と最小化なし群に分けられ、最小化はMDスケールで1以上のスコアと操作上定義された。 また、MDの重症度（0～3点）を評価した。 最小化群」と「非最小化群」の間のカテゴリー変数（性別、診断名、群状態）の差は、カイ二乗検定を用いて検定された。 小児期のトラウマのデータは歪んでいたため，CTQを連続変数として測定し，最小化者と非最小化者のCTQスコアを評価するために，Mann-Whitney U-testを実施した。 フォローアップ分析では，Bernsteinら（1994，2003）による定義に従って，小児期のトラウマの少なくとも1つのサブドメインが中等度から重度の報告レベルに達したことに基づいて2群に二分化した（補足表S1参照）＜1737＞＜9801＞効果量は，コーエンのd（コーエン，1977）を用いて計算された。 効果量については、対照群と比較した患者の外傷スコアを比較した（コーエンのd＝M1-M2／spooled、ここでspooled＝√）。 Rosenthal and Rosnow（1984）によると、効果量は0.20から0.50の値で小、0.50から0.80の値で中、0.80以上の値で大とされた。 幼少期のトラウマの報告（少なくとも1つのサブドメインで中等度から重度のトラウマのカットオフスコア以上に達している）と群状態（患者／対照者）の違いを調べるためにロジスティック回帰を行い、MDで補正を行った。 従属変数に幼少期のトラウマ（有／無）、独立変数にMD（有／無）、集団の状態（患者／コントロール）を入力し、有意水準は0.05で設定した。 920人の研究参加者のうち、32％（N = 294）がMDスコアを示し、68％（N = 626）は示さなかった。 性別（P = 0.98）、患者群（P = 0.70）、年齢（P = 0.87）のいずれもMDスコアと有意な関連はなかった（表1参照）

Childhood Trauma and MD Score

対照者の42.8％がMDスコア≧1であるのに対し、患者の26.7％は(X2= 23.99, P < 0.001 )である。 患者の51％が幼少期のトラウマのサブドメイン（CTQの中等度から重度のスコア）を少なくとも1つ報告したのに対し，対照群では9％だった（X2= 148.0, df= 1, P < 0.001, Cohenのd= 1.18）。 MDスコアが1以上の参加者を除くと、患者の61％が幼少期のトラウマの少なくとも1つのサブドメイン（CTQで中度から重度のスコア）を報告したのに対し、健常対照者は15％だった（X2= 99.3, df = 1, P < 0.001, Cohenのd = 1.27, 図1を参照のこと）。 患者群では、MDスコア< 1の患者と比較して、MDスコア≧1が低いCTQスコアと関連していた（Mann-Whitney検定：Z = -10.66, P < 0.001）． また，対照群では，MDスコアが1以上であることは，MD＜8053＞1の対照群と比較して，より低いCTQスコアと関連していた（Mann-Whitney検定：Z = -9.29, P < 0.001）． 幼少期のトラウマのサブドメインに分けると，最小化者（MDスコア≧1）は，MD＜8053＞1の患者および対照群と比較して，トラウマのすべてのサブタイプで有意に低いCTQスコアを示し（補足図S1，S2，表S2参照），最も有意だったのは感情無視だった

FIGURE 1. 患者の51％が幼少期のトラウマを少なくとも1つのサブドメインで報告したのに対し、対照群では9％であった。

幼少期のトラウマ（有/無）の有意差は，MDを制御した後でも患者と対照群との間で観察された。

最小化・否認をしない、低い、中程度、高い（それぞれMDスコアは0-3）に分けると、対照群は患者に比べ中程度または高いMDスコアをより頻繁に有していた（X2= 48.7, df = 1, P < 0.00.1 図2参照）

Discussion

我々の知る限り、本研究は、健常者と重度の精神障害者（SZ、BD、または少なくとも1回の精神病エピソードを伴う大うつ病性障害）におけるMDスケールと小児期トラウマの回顧的報告による最小化と否認について調べた最初の研究の1つである。 本研究では、健常者では患者群に比べMDスコアが上昇していた。 MDとCTQスコアの間には、有意な負の相関が認められた。 MDスコアが1以上の参加者を除いても、患者は健常対照群よりも有意に多くの小児期トラウマ体験を報告していた（Cohenのd = 1.27）。 患者サンプル（統合失調症スペクトラム障害、双極性障害患者、少なくとも1回の精神病エピソードを持つ大うつ病性障害患者）内では、MDの差は観察されなかった。 MDがCTQ下位尺度得点に及ぼす影響を検討したところ，CTQ感情無視下位尺度において，患者と対照群で最大の効果を認めた。 同様の知見は、MacDonaldら（2016）の研究でも報告されている。 このように、MDの支持は感情的無視に特異的に敏感であると思われる。 感情的ネグレクトがある人は、「自分は完璧な家族だった」と主張する可能性が低くなると思われる。 MacDonaldら（2016）の論文で議論されているように，この理由には内容の重複（例えば，MDスコアを構成する3項目のうち2項目と比較して，感情的無視下位尺度の5項目のうち4項目には「家族」という単語が含まれている）が含まれるかもしれない。

我々の発見は，文献（Etainら，2008，2013；Fisherら，2010；Mondelliら，2010）で常に報告されているように，重度の精神障害患者では正常集団よりも幼少時のトラウマが多いことのエビデンスを裏付けるものである。 健常者と様々な精神科患者からなるMacDonaldら（2016）による大規模多施設共同研究と同様に、患者は健常者よりも最小化率が低いことが分かりました。 これは、精神疾患を持たない個人の方が、人生の出来事を「バラ色に見る」（Mitchellら、1997）、例えばうつ病患者には示されないポジティブバイアスな想起をする割合が高いためと考えられる（Ben-Zeev and Young、2010）。 この陽性バイアスは、我々の研究で健常者のMDが上昇した理由であり、Heiderの造語である「個人の前向きな見通し」（Heider, 1958）を維持するために、選択的に幼少期のトラウマ経験の現実が過小報告された可能性がある。 このポジティブな幻想は、西洋文化圏の健常者の典型的な認知メカニズムとして繰り返し特徴づけられており（Taylor and Brown, 1994; Greenwald et al, 2002）、心の健康を維持する目的に役立っている。 人間の自尊心や自分を肯定的に見たいという欲求は、心理的な自己保存のために重要な機能を形成している（Baumeister and Leary, 1995）。 これは、両親のような重要な他者をより肯定的に見ることにも関与している可能性がある。 266の研究のメタ分析では、精神病理学的サンプルでは、精神病理学的でない個人（Cohen’s d = 1.28）と比較して、自己に有利な属性バイアスが有意に小さい（Cohen’s d effect size = 0.48）ことが支持されている（Mezulis et al.） 以上のことから，異なる集団間において，利己的な帰属スタイルの違いが回顧的な質問紙や面接の回答に影響するかどうかを調べるために，さらなる研究が必要であることが示唆された。

研究の限界

子どものトラウマは，回顧的デザインという弱点を受け継いだ子どものトラウマ経験の回顧尺度，CTQを用いて集められた。 しかし，幼少期のトラウマに関する回顧的情報は，精神病患者集団において高い信頼性と妥当性を持ち，頻繁に使用されている尺度である（Fisher et al.，2011）。 また、幼少期のトラウマの報告は、異なる情報源間で重複が多いことに加え、時間の経過とともに安定している（テスト-レテスト信頼性）ことが確認されている。 MD測定の妥当性については、さらなる検討が必要である。 社会的望ましさや帰属様式に関するデータがなかったため、群間の最小化の違いは社会的望ましさや帰属様式の違いに基づくと推測するほかない。 さらに、第二軸の人格障害の有無を評価しなかったことも限界である。 無自覚なAxis II障害の可能性が高いため、MDの効果を過小評価する可能性がある。 人格障害、特にクラスターB（境界型、組織型、自己愛型、反社会型）を持つ人が、虐待の歴史をより頻繁に報告することは、よく知られている（Molnar et al.、2001）。 精神科集団では、Axis I診断との共存率が高いことから、人格障害の診断が存在した可能性が高い（Links and Eynan, 2013）。

結論

健常対照群ではMDスコアが高いことが顕著に観察されたが，これは利己的バイアスの強化に基づく可能性があり，精神科群では減衰する可能性がある。 臨床医や研究者は，小児期のトラウマに関する回顧的情報を評価する際にCTQのMD要素を含めることで，MDの潜在的な影響を除外することができると考えられる。

Funding

本研究は、オスロ大学、南東ノルウェー保健局（#2013088、#2006258、#2017060）、ノルウェー研究会議（#213837、#223273、#190311/V50）、KG Jebsen財団からの助成金によって実施された。 本研究は、MAに対するNARSAD Young Investigator Grant (ID: 22388)の助成も受けている。

Conflict of Interest Statement

著者らは、本研究が潜在的利益相反と解釈できるいかなる商業または金銭的関係のない状態で行われたことを宣言する。

謝辞

研究に参加した患者とデータの収集に貢献したnormentに感謝の意を表します。 Manuscript.

Supplemental Material

本論文の補足資料は、以下のオンラインサイトでご覧いただけます。 https://www.frontiersin.org/article/10.3389/fpsyg.2017.01276/full#supplementary-material

Footnotes

1. ^ www.ssb.no