Articles / 1月 2, 2022

Fibroid Tumors – a patient education video

線維腫は、子宮筋壁にできる良性の（がんではない）腫瘍で、異常出血の原因となることがあります。平滑筋腫または筋腫としても知られています。

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Transcript

37歳の女性が、不妊の評価と治療のために医師のもとを訪れました。彼女はこれまで一度も妊娠したことがなく、とても子供を望んでいる。生理のときに10日間出血があり、骨盤の膨満感や生理痛があるという。性交痛もあり、便秘に悩まされることも多い。健康診断で、主治医は子宮に大きな腫瘤を感じ、さらに検査を勧める。超音波検査で、直径10cmの腫瘤が見つかりました。この腫瘤は子宮筋腫と思われ，子宮腔に入り込んでいる。主治医はいくつかの治療法について説明し、彼女は子宮筋腫核出術を選択しました。この手術は、低侵襲な方法で腫瘍を子宮から摘出することができます。その後、順調に回復し、3ヵ月後、不妊のための検査を終え、妊娠しました。妊娠中の合併症もなく、9カ月で元気な女の子を帝王切開で出産しました。子宮筋腫は筋腫または平滑筋腫とも呼ばれます。これらは良性の腫瘍であり、癌ではありません。生殖年齢にある女性の30～50％が罹患すると言われており、非常によく見られる腫瘍です。子宮筋腫は閉経までにアフリカ系アメリカ人女性の10人に8人、白人女性の10人に7人が罹患すると推定されています。

まず、基本的な解剖学的構造から説明しましょう。子宮は筋肉質で中空の洋ナシ型の臓器で、受精卵が着床してから胎児が誕生するまで、胚と胎児を収容し栄養を与える。膀胱と直腸の間の骨盤腔内にある。妊娠していない子宮の大きさは、握りこぶしくらいです。

子宮には、本体と子宮頸部の2つの主要な部分があります。胴体には丈夫な筋肉の壁があり、妊娠すると膨張します。子宮頸管は子宮の下部で、膣と結合しています。

子宮の本体には主に2つの層があります。子宮筋層は、子宮の主要な塊を形成する筋肉質の壁です。子宮内膜は子宮の内側にある層で、月経周期を通じて変化していきます。

線維腫は、子宮筋層内の平滑筋細胞の遺伝的変化から発生します。この細胞は増殖して腫瘍を形成します。子宮筋腫の正確な原因は不明ですが、遺伝とホルモンの両方の組み合わせである可能性を示す証拠があります。

筋腫の成長は、ホルモンを含む多くの異なる要因によって制御されています。エストロゲンとプロゲステロン（主に卵巣から分泌されるホルモン）は、筋腫の成長を刺激する可能性があります。そして、閉経後、ホルモンレベルが低くなると、筋腫はほとんど成長せず、しばしば縮小します。健康的な食生活の維持と運動は、子宮筋腫のリスクを減らすと思われます。低用量避妊薬などの薬は、筋腫の成長にほとんど影響を与えません。

筋腫は通常、子宮体部またはその周囲に見られますが、時には子宮頸部に発生することもあります。子宮内の線維腫は、子宮外壁にある漿膜下性、子宮壁の筋層にある壁内性、子宮腔内に突出することがある粘膜下性に分類されます（図3）。また、子宮筋腫は茎で子宮とつながっていることもあります（ペダンキュレートといいます）。筋腫の約55％は漿膜下、40％は壁内、5％は粘膜下です。筋腫が骨盤腔外に見つかることはほとんどない。

筋腫による症状は、その大きさと位置に関連している。子宮筋腫のある女性のほとんどは症状がないが、多くは骨盤や腹部の圧迫感や痛み、過剰な出血などの重大な症状を持つことがある。子宮筋腫のある女性の約3分の1は、子宮の異常出血や痛み、下腹部の圧迫感があるといわれています。子宮筋腫が子宮腔に入り込んでいる女性は、しばしば不正出血があり、生殖機能に問題がある場合があります。子宮の筋肉や外表面のすぐ下にある筋腫は、圧迫感や痛みを引き起こしやすく、膀胱や直腸などの近隣の臓器に影響を与える可能性があります。この画像は、大きな筋腫のある子宮を示したものです。子宮筋腫が大きくなり、子宮の形が変わってしまうこともあります。

子宮筋腫に関連する一般的な症状について説明します。

異常な子宮出血は子宮筋腫に関連する最も一般的な症状であり、女性が治療を受ける主な理由です。硬膜内筋腫や粘膜下筋腫は、子宮腔を歪ませたり拡大させたりする。粘膜下筋腫が子宮内膜を圧迫することで、過剰な出血を引き起こすことがあります。異常な子宮出血は、子宮内膜がんやホルモンの問題など、他の原因によって生じることがあるため、異常な膣出血がある子宮筋腫の女性は、他の出血原因を徹底的に評価することが重要です

痛みは、子宮筋腫の一般的な症状です。子宮筋腫を持つ女性は、痛みを伴う月経痛を持つことがあります。急速に大きくなった子宮筋腫は、血液の供給源から外れて変性し、痛みやけいれんを引き起こすことがあります。細い茎で子宮に付着している脚状筋腫は、ねじれて激しい痛みを引き起こすことがあります。大きな子宮筋腫や、腸や膣、骨盤の壁を押すような筋腫は、排便や性交、特定の動作に痛みを伴うこともあります。

大きな子宮筋腫は、近くの骨盤内臓器を圧迫することがあります。筋腫が子宮の前にある膀胱を圧迫すると、このMRI画像に示すように、女性は頻尿や尿意切迫を感じることがあります。また、腎臓から膀胱へ尿を送る管である尿管が圧迫されると、筋腫を取り除かなければ腎臓に障害が起こる可能性があります。子宮下部の筋腫が大腸や直腸を圧迫し、排便痛や便秘、便の形の変化、痔の原因となることがあります。

線維腫は生殖機能に影響を与え、妊娠に影響を与える可能性があります。子宮筋腫は不妊症の女性の5～10％に見られるといわれています。しかし、子宮筋腫が不妊の単一の原因であるのは、これらの女性のうちわずか2～3％です。そのため、不妊症の女性とそのパートナーは、不妊の他の原因を特定するために徹底的な調査を受けることが重要です。

子宮筋腫が不妊に影響を与える理由については、いくつかの説明があります。

上の子宮筋腫による子宮頸管（子宮への膣口）の位置の変化は、子宮頸管を通過できる精子の数に影響を与える可能性があります。
子宮の形の変化は、精子の動きを妨げる可能性があります。
精子や胚の動きを妨げる子宮筋の変化
着床に影響を与える子宮腔の壁の炎症
胚が着床する子宮腔への血流への影響
着床する子宮腔の血流への影響。
子宮筋腫によって卵管がふさがれる。
筋腫によって卵と管が離れてしまい、卵が管の中に入っていけない。

筋腫が子宮腔内にあったり卵管を押してしまうと、女性の生殖能力に影響を及ぼすことがあります。しかし、子宮筋腫が精子、卵子、胚の動きに直接影響しない場合、生殖能力に影響を与えるかどうかは明らかではありません。原因不明の不妊症の女性を対象とした研究では、子宮筋腫のない女性が妊娠する確率は25％でした。子宮筋腫がある女性の場合、妊娠する確率は11％でした。子宮筋腫があっても摘出した女性では、妊娠する確率は42％でした。このことから、子宮筋腫は夫婦の妊娠能力を阻害する役割を担っている可能性があることがわかります。

生殖能力に影響を与える筋腫は、通常、粘膜下または硬膜内である。生殖補助医療技術の一つである体外受精では、これらの場所にある筋腫も成功を低下させる可能性があります。子宮筋腫が腔内にあるか、腔内に押し込まれているため、受胎可能性に影響を及ぼします。 5cm以上の大きな子宮筋腫も成功の可能性を低下させます。

筋腫は、妊娠中に大きくなったり、合併症を引き起こしたりすることがあります。筋腫が成長する場合は、通常、妊娠の最初の12週間で成長します。また、妊娠後期に縮小することもあります。

妊娠中に筋腫が大きくなると、血液の供給が追いつかなくなり、変性することがあります。しかし、筋腫が残ったり大きくなったりすると、赤ちゃんの位置が変わってしまい、帝王切開や流産、早産などのリスクが高まります。子宮筋腫の管理は、担当医の推奨によります。特定のケースでは、妊娠前に子宮筋腫を取り除く手術を行うことで、流産の可能性を50％減らすことができます。

よくある質問は、子宮筋腫が癌化する可能性があるかということです。子宮筋腫から発生するがんは平滑筋肉腫と呼ばれます。子宮壁腫瘍が癌化（悪性化）する全体のリスクは、生殖期では約1000人に1人ですが、閉経後の女性ではより一般的です。閉経後に大きくなった筋腫は、実は平滑筋肉腫である可能性があり、子宮を外科的に摘出する子宮摘出術が必要である。

さて、筋腫はどのように診断されるかについてです。

子宮筋腫は、骨盤の検査で見つかることが多いようです。その他の診断方法によって、子宮筋腫の存在、位置、大きさを判断し、卵巣腫瘍や腸重積など他の疾患がないかを確認することができます。不正出血がある場合、血液検査によって、その出血が排卵していないためかどうかを判断することができます。子宮内膜生検は、子宮内膜の一部を採取して、前がん病変があるかどうかを調べるものです。女性によっては、診断テストが最適な治療法を決定するのに役立つことがあります。

超音波検査は、高周波の音波によるエコーを利用して、骨盤内臓器の画像を作成します。経膣超音波検査は、一般的に子宮筋腫を診断するために最初に使用されるツールです。子宮筋腫の大きさや位置は様々であるため、経膣超音波検査と経腹超音波検査の両方を用いて、子宮筋腫を最もよく可視化することができます。

ソノヒステリー検査は、細いプラスチックチューブを通して子宮内に少量の液体を入れる超音波検査法です。ほとんどの女性は、液体を挿入する際に軽いけいれんを経験します。液体は、子宮腔の輪郭を可視化するのに役立ち、腔内に突出したり歪んだりしている子宮筋腫を特定する能力を向上させることができます。また、ソノヒステログラフィーは、筋腫の治療に最適な方法を決定するのに役立ちます。この検査は、医師のオフィスで実施することができます。

子宮卵管造影法（HSG）は、X線を使用して子宮内部の画像を作成し、卵管が開いているかどうかを判断します。 HSGでは、細いプラスチックチューブを子宮頸部に通し、ヨウ素を含む液体を子宮腔内に注入し、卵管に流入させます。処置中にX線撮影を行います。子宮腔内に突出したり、形状が変化している子宮筋腫や、卵管を塞いでいる子宮筋腫は、HSGで確認することができます。

磁気共鳴画像法（MRI）は、特定の高周波電波のエネルギーを吸収して画像を作成し、筋腫があるかどうかを判断することができます。 MRIは、子宮筋腫の診断にルーチンに必要なものではありません。しかし、検査で感じられない、あるいは他の方法で見ることのできない深い筋腫がある場合、あるいは子宮内の筋腫の正確な位置や大きさを判断する場合など、状況によっては診断の明確化に役立つことがあります。

診断用子宮鏡検査は、粘膜下筋腫の存在を確認するのに有用です。この方法では、子宮鏡と呼ばれる望遠鏡のような器具を膣と子宮頸部から子宮内に挿入し、子宮腔内の異常を探します。この処置を手術室で行った場合、粘膜下筋腫を摘出することがあります。

他の低侵襲手術が可能なため、診断用腹腔鏡検査が子宮筋腫の診断に使われることはほとんどありません。この手術法は、臍から望遠鏡を挿入し、腹部を炭酸ガスで膨らませるものです。腹腔鏡を通して生殖器官の外面を見ることができます。

女性が子宮筋腫を診断されたら、次のステップは彼女の治療法の選択肢を評価することでしょう。子宮筋腫は、ほとんどの女性に症状がないため、通常、治療の必要はありません。医師による定期的な検診を受けることで、治療が必要な症状が現れているかどうかを判断することができます。これは、妊娠を計画している場合には特に重要です。

子宮筋腫に対する医学的管理は、一時的に役立つかもしれませんが、女性の生殖能力を改善するものではありません。 GnRHアナログと呼ばれる一群の薬剤は、卵巣によるエストロゲン産生を減少させることにより、筋腫の大きさを一時的に減少させることができます。 GnRHアナログは、手術前の筋腫の大きさを最大50%まで小さくすることができます。筋腫が小さくなると膣からの出血が少なくなるため、貧血が軽減されます。さらに、通常、鉄剤の補給が推奨されます。 GnRHアナログ療法を中止すると、筋腫は3〜6ヶ月で治療前の大きさに戻ります。

GnRHアナログは注射または鼻腔スプレーで投与され、ホットフラッシュ、膣乾燥、気分変動、時には骨量減少などの更年期障害のような副作用を生じます。これらの薬は、骨量減少や更年期症状を防ぐための特別な予防措置がとられない限り、長期間使用することはできません。これらの予防措置には、低用量の避妊薬、プロゲスチン、または更年期女性に使用されるエストロゲン/プロゲスチンの用量を使用することが含まれます。

避妊薬や黄体ホルモンなどのホルモン療法は、子宮筋腫に伴う異常出血を抑えるために使用されることがありますが、その大きさに影響を与えるものではありません。

アンドロゲン、または男性ホルモンから作られるホルモン剤は、一時的に子宮筋腫を縮小させるために使用することができます。しかし、これらの薬剤は、問題のある髪の成長、声の変化、および他の望ましくない副作用と関連しています。プロゲステロンに作用する薬（RU486など）は、少数の女性で一時的に使用されています。

アロマターゼ阻害剤と呼ばれる薬が役に立つことがあります。男性ホルモンがエストロゲンに変換されるのを防ぎ、子宮筋腫のある女性の症状や子宮の大きさを減少させるのです。

ハーブやホメオパシー療法などの代替的アプローチは、子宮筋腫による症状を改善することは示されていない。鉄剤療法は貧血を改善する可能性があるが、その他の栄養改善は効果が証明されていない。これらのアプローチはいずれも、現時点では子宮筋腫の一次治療とみなすことはできません。他の医学的療法を評価する研究が続けられています。

症状のある女性には、子宮筋腫を治療するためにさまざまな手術の選択肢が用意されています。しかし、妊娠を希望する女性には、子宮筋腫を外科的に切除する子宮筋腫核出術と、磁気共鳴ガイド下集束超音波手術（MRgFUS）と呼ばれる手術の2つの選択肢しかないのです。

子宮筋腫摘出術にはいくつかの方法があります。ほとんどの場合、筋腫の大きさと位置によって、適切な手術方法が決まります。一部の子宮筋腫は、子宮鏡検査、腹腔鏡検査、またはロボット手術などの低侵襲手術で除去される場合があります。腹部筋腫核出術、または開腹手術では、外科医は腹部を切開し、子宮から筋腫を摘出します。入院期間は通常24～72時間で、4～6週間で完治します。子宮筋腫核出術の2大リスクは、過度の出血と将来の生殖能力を損なう可能性のある癒着（瘢痕組織）です。また、手術で子宮腔に入る場合、子宮の内側に瘢痕ができることがあります。まれに、出血を抑えるために子宮摘出術が必要になることもあります。

子宮筋腫核出術は、主に子宮腔内に存在する粘膜下筋腫を除去するために行われることがあります。この手術では、医師が子宮頸管から望遠鏡を挿入し、子宮を液体で満たして壁を拡張させます。その後、子宮鏡のチャンネルから手術器具を挿入し、粘膜下筋腫を摘出します。一般的に、女性は手術の当日に帰宅し、数日以内に通常の活動に戻ることができます。重篤な合併症はまれですが、子宮腔内の損傷や瘢痕化、電解質平衡異常（血液中のミネラルの変化）、子宮の穿刺、出血などがあります。子宮内部の修復が広範囲に及んだ場合、医師によっては傷跡を防ぐために子宮内にカテーテルを入れたり、子宮内膜の治癒を促進するためにエストロゲンを処方することがあります。女性によっては、子宮鏡下子宮筋腫核出術により、流産のリスクが低下する場合があります。

腹腔鏡下子宮筋腫核出術は、子宮筋腫を除去するために使用されることがあります。この手術では、医師はへそ付近の小さな切開部から望遠鏡のような器具を腹部に挿入します。 5～10mmの小さな切開創から挿入された手術器具が、子宮筋腫を除去するために使用されます。多くの場合、当日または24時間以内に退院することができます。回復期間は通常2～7日です。腹腔鏡下子宮筋腫核出術に伴うリスクは、癒着、内臓への外傷、出血などです。硬膜内筋腫に対してこの手術を受けた女性は、将来の妊娠で子宮破裂のリスクが高くなる可能性があります。しかし、開腹による子宮筋腫核出術は腹腔鏡手術と比較して、妊娠の結果に差がないことを示した多くの研究があります。

場合によっては、ロボット技術を使用して子宮筋腫を除去することができます。ロボット筋腫核出術の手順の間に、医師はへその上または腹部へ望遠鏡を配置します。筋腫を除去するための器具を挿入するために、他に5カ所もの小さな切開を行います。器具が設置されると、医師はコンピュータ・コンソールから器具を制御し、手術を行います。通常、女性は当日または24時間以内に病院から帰宅することができます。回復に要する時間は通常数日から1週間です。ロボット手術に関連するリスクとしては、癒着や出血などが挙げられます。ロボット支援手術は、技術的に切開部を閉じることが容易になるため、子宮筋層内の筋腫や空洞に押し込んでいる筋腫に有効です。ロボット支援子宮筋腫核出術は比較的新しい手術ですが、初期の研究では、腹式子宮筋腫核出術と同等の成績であり、回復も腹腔鏡子宮筋腫核出術と同様であることが示唆されています。

筋腫の手術後に妊娠する可能性は、一般的な女性の確率とほぼ同じです。しかし、年齢、妊娠の経験、排卵状態、卵管の状態、男性の精液の質など、他の要因も妊孕性に影響することを覚えておくことが重要です。

一般に、子宮筋腫核出術後の妊娠率は40％～50％です。筋腫の場所にもよりますが、筋腫核出術は流産のリスクを減らすことができます。

子宮筋腫を摘出した後の妊娠では、陣痛が始まる前に予定帝王切開をしなければならない場合があります。経膣分娩に必要な強い陣痛は、子宮が破裂するリスクの増加、および赤ちゃんの合併症を引き起こす可能性があります。

子宮筋腫核出術後、再び子宮筋腫が発生する可能性があります。この再発のリスクは10年間で27％です。子宮筋腫が複数ある女性は筋腫が再発しやすいですが、筋腫が1つの女性ではあまり見られません。

妊娠を希望する子宮筋腫の女性に対するその他の選択肢は、磁気共鳴（MR）-ガイド下集束超音波法（MRgFUS）です。この方法では、MRIが筋腫の位置を特定し、高強度の超音波を筋腫に当てて温度を上昇させ、異常細胞を分解・破壊することができます。筋腫の周囲の他の組織には影響を与えません。この比較的新しい技術の長期的な成果に関する情報は限られています。

筋腫の症状があり、妊娠を望まない女性には、多くの治療オプションがあります。

筋融解と呼ばれる別の腹腔鏡技術では、針やレーザーを使用して凍結または熱エネルギーによって筋腫を破壊します。

子宮動脈塞栓術は、放射線科医が子宮の血管に小さな粒子を注入する方法です。これらの粒子は、筋腫に供給する小さな血管を詰まらせ、血液供給を遮断し、筋腫を退化させる。一般的に、施術後数日間は痛みを伴います。筋腫の体積は40％～50％縮小し、ほとんどの女性は症状が緩和されます。

子宮全摘出術の約半数は、子宮筋腫の治療のために行われます。子宮摘出術には、腹腔内、膣内、場合によっては腹腔鏡下の3つの方法があります。回復期間は2週間から6週間です。性的、心理的、医学的な影響を含め、子宮摘出術のあらゆる側面について医師と話し合うことが重要です。子宮摘出の際に卵巣を摘出する場合は、更年期に関する問題についても話し合うことが重要です。

結論として、子宮筋腫は生殖年齢の女性にかなり多く見られます。症状としては、出血、痛み、圧迫感、不妊症などがあります。診断は、超音波検査、生理食塩水超音波検査、子宮卵管造影検査、子宮鏡検査、MRIなどで行われます。治療は、妊娠を希望するかどうかによって異なります。妊娠を希望する女性には、子宮筋腫核出術やMRgFUSなどの治療法があります。妊娠を希望する女性には、子宮摘出術、塞栓術、焼灼術があり、症状を緩和することができます。

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