FDG PET/CT in Initial Staging of Adult Soft-Tissue Sarcoma

Abstract

軟部肉腫は主に肺に転移するが，胸部CTスキャンや臨床検査で明らかではない転移をFDG-PETスキャンがどの程度の頻度で検出できるかは不明である。 成人の四肢および体壁軟部肉腫の症例をレトロスペクティブに同定した。 ユーイング肉腫、横紋筋肉腫、GIST、デスモイド腫瘍、内臓腫瘍、骨腫瘍、後腹膜肉腫は、経過観察、反応評価、再発のために撮影された患者と同様に除外された。 すべての患者が診断用胸部CTスキャンを受けた。 109人の患者がこれらの基準を満たし、そのうちの87％が中悪性度または高悪性度の腫瘍であった。 最も一般的な病理診断は平滑筋肉腫（17％）、脂肪肉腫（17％）、未分化または多形性肉腫（16％）であった。 切除歴のない原発巣の98％がFDG陽性であった。 PETスキャンは91/109例で遠隔病変を陰性化した。 陰性的中率は89％であった。 14例のPET検査が陽性であった。 このうち、6例はすでに転移が判明しており、3例は偽陽性、5例は転移の新所見であった（陽性的中率79％）。 合計で5人の患者がFDG-PETによってアップステージされた（4.5％）。 PETスキャンは特定の状況下で有用であるが、軟部肉腫の初期病期決定の一部としてFDG PETイメージングをルーチンに使用することは、我々のシリーズでは管理を変更する可能性は低い。

1. はじめに

軟部肉腫は組織学的に不均一な悪性腫瘍の一群である。 軟部肉腫はまれな腫瘍であり，成人の悪性腫瘍の0.7％，小児がんの約6.5％を占めるに過ぎない。 2011年には、米国で新たに10,980人の軟部肉腫が診断され、3,920人がこれらの腫瘍で死亡すると予想されている。

軟部肉腫は血行性転移の傾向があり、そのリスクは腫瘍の大きさ、グレード、位置、および組織亜型と相関している。 最も一般的な転移部位は、発症時および再発時のいずれにおいても、肺実質である。 肺病変は全転移の約75％を占めるため、腹部-骨盤画像を追加することの有用性は議論されてきた。

PET/CT画像は、軟部肉腫において、生検ガイダンス、奏功評価、グレーディング、フォローアップ、予後判定などの目的で検討されている。 原発性軟部肉腫の同定に対するPET/CTの感度はよく知られているが、転移性疾患の検出に対する感度および特異度については、さまざまな研究が報告されている。 軟部肉腫の初期病期診断におけるFDG-PET/CTの有用性は、従来の病期診断の枠を超えて、まだ定義されていない。 私たちの施設では、診断時に大きな肉腫（AJCC T2）または高グレードの肉腫（FNLCCグレード2～3）を持つ患者にFDG-PET/CT画像がルーチンに実施されている。 これらの研究は、がん患者の画像診断におけるFDGの安全性と有用性を調査する、倫理審査委員会承認の大規模な前向き研究の一環として行われました。 材料と方法

2.1. 患者

2004年5月から2010年11月までのMcGill University Health Centre核医学科のPET/CTユニットのデータベースのレビューにより，軟組織または骨肉腫のために全身FDG-PETで撮像した患者345名が明らかになった。 ユーイング肉腫、横紋筋肉腫、消化管間質腫瘍、デスモイド腫瘍、骨腫瘍、内臓腫瘍、後腹膜肉腫の患者は、経過観察、反応評価、再発のために撮像された患者と同様に除外された。 その結果、四肢または体壁軟部肉腫の初期病期決定のために PET/CT 検査を受けた患者 109 例が残った。 これらの患者の病院カルテをレビューし、関連する臨床情報を収集した

2.2. 従来の病期分類研究

原発腫瘍部位の画像診断（通常はMRI）に加えて、すべての患者は専用の胸部CT検査を受けた。 また，転移を疑う症状や臨床所見を調べるために，担当医の判断で追加の検査が行われた。 患者さんの診療に使用された臨床報告書は、検査が陽性、陰性、不定と判断するための基礎として使用されました。 不確定な検査は、典型的には胸部CTでミリメートル単位の実質的な結節および/または胸膜結節が見られたものであった。

胸部CTスキャンは、組織学的診断やその後の臨床経過によって確認され、転移の有無を決定するためのゴールドスタンダードと考えられていた

2.3. FDG-PET/CT Scanning

書面によるインフォームドコンセントの後、FDG-PET研究は、専用のフルリングPETスキャナーと16スライススパイラルCTスキャナーを組み合わせたハイブリッドPET/CTスキャナー（Discovery ST, General Electric Medical Systems, Waukesha, WI, USA）により取得された。 370から500MBq（10および13.5mCi）のFDGが静脈内注射された。 FDG注入後60分、CTおよびPET画像を頭蓋底部から大腿上部まで連続的に取得し、肉腫の位置に応じて追加で画像を取得した。 PET部分では2D撮影を行い、1ベッドポジションあたり4～5分（体重による）、5～6ベッドポジション（患者の身長による）を使用して画像を取得した。 PET減衰補正画像、PET非減衰補正画像、CT画像、融合画像をorder subset expectation maximization（OSEM）反復アルゴリズムで経軸面、冠状面、矢状面に再構成した。

まだ原発腫瘍が残っている患者において、SUVmax値は丸みを帯びた関心領域ツールを用いて測定され、与えられた病変内の最も強いボクセルをスライスごとに系統的に検索した。 SUVmaxが2.5以上の場合、原発巣はPET陽性とされた。 転移の有無については、患者の診療に使用された臨床報告書をもとに、陽性、陰性、不確定と判断した。 2004年5月から2010年11月までに，軟部肉腫の初期病期分類の一環として全身FDG PET/CT撮影を受けた患者は109名であった。 患者および腫瘍の特徴を表1に示す。 患者の19％は、病期分類の前に切除生検または予定外の切除により原発腫瘍を摘出されていた。 以前に切除されなかった原発腫瘍のうち、98％がFDG陽性であった（SUVmax中央値7.7、範囲1.7-35.8）。 腫瘍の87％は中悪性度または高悪性度（FNCLCCグレード2-3）であった。 原発腫瘍は64％の症例でT2b期であった。 最も多い原発部位は下肢であった（66％）。 病理診断では平滑筋肉腫（17％）、脂肪肉腫（17％）、未分化または多形（16％）、線維肉腫（16％）、滑膜肉腫（12％）、悪性末梢神経鞘腫瘍（10％）、上皮性肉腫（6％）が最も一般的であった。

PETスキャンは91/109例で遠隔病変は陰性であった。 この91例のうち10例は胸部CTで転移病変を認めた（偽陰性）。 PETの陰性的中率は89％，特異度は96％であった。 14例がPET検査で陽性であった。 このうち、6例はすでに転移が判明している患者、3例は偽陽性、5例は転移病変の新所見であった。 1例は脛骨線維異形成の開腹生検（図1）、もう1例は反応性リンパ節の腋窩郭清（図2）、もう1例は反応性右腸骨リンパ節の針生検であった。 4人の患者はPETスキャンが不確定であった。 13-27ヶ月のフォローアップで、これら4人のうち転移病変を発症した者はいなかった。 偶発的な良性耳下腺腫瘍が2つ見つかった。 また、胸部CTでは8mmの実質的結節と非特異的な縦隔アデノパシーが報告されていたが、PETスキャンでは明確に確認できなかった非小細胞肺がんが偶発的に発見された。

ステージング終了時，患者の19%は転移性病変を有すると考えられた。 この21名のうち16名が肺転移を有していた。 振り返ると，足首の大型円形細胞脂肪肉腫の患者1名（図3）は，PET/CTのCT部分で1.4cmの非上腕リンパ節を有していた。 この病変はPETのレポートには記載されていなかったが、追跡調査ではかなり大きくなっていた。 切除時に転移性病変であることが確認され、当初のPET検査は偽陰性として本シリーズにカウントされている。

PET画像でアップステージとなった患者は合計5名（4.5%）で、そのうち3名は胸郭外転移のみ、1名は胸部CTで確認できない肺転移、1名は胸郭外転移と肺転移の両方を有していた。 転移が認められたため、鼠径リンパ節生検を行い、1名には鼠径リンパ節郭清と放射線治療、1名には下肢軟部組織転移の切除、他の3名には緩和化学療法を追加した。 5名全員が原発巣の外科的切除を受け、1名は切断を、もう1名は軟部組織と肺への転移切除を必要とした。 最終フォローアップでは4名全員が生存していた。 2名は再発を認めず、2名は肺への転移が進行し緩和化学療法を受けており、1名は安定した残存転移病巣を有している。 特に興味深いのは、前述の大腿部の悪性末梢神経鞘腫瘍の患者さんで、PET/CTで下肢の軟部組織への転移が2つ見つかり、外科的に切除されたことです（図4）。 胸部CTと同様にPETでも肺結節が疑われましたが、やがて大きくなり転移が証明されました。 肺病変も外科的に切除し、全身化学療法を行いましたが、現在、再発の兆候はありません。 図5に胸郭外病変が疑われないPETの真陽性例を示す。

図4

右大腿部の悪性末梢神経鞘腫瘍（長矢印）の58歳の患者における真陽性であった。 FDG-PETでは左ふくらはぎに2つの代謝亢進病変が追加された（短矢印）。 これらは後に切除され，同時性末梢神経鞘腫瘍であることが証明された． 図5