Cecostomy

Caecostomy

Caecostomy is still a controversial procedure for decompressing a distal anastomosis, for acute large bowel obstruction or for fixing in caecal volvulus (Hunt, 1960; Clarke and Hubay, 1972; Benacci and Wolff, 1995)． 大腸の閉塞に対する噴門形成術は、1938年から1943年の間に50％の死亡率を、1947年から55年の間に44％の死亡率を示した(Goligher and Smiddy, 1957)。 高い死亡率はMaynard and Turell (1955)とWangensteen (1942)によって報告されているが、これは研究対象となった患者の衰弱と同時に、以前の時代を反映しているものである。 その後の報告では、死亡率は11～55％であった(Polk et al, 1964; King et al, 1966; Jackson and Baird, 1967; Clarke and Hubey, 1972)。 死亡率は一般的に大腸の閉塞で高くなる(Gerber and Thompson, 1965)。 憩室疾患に対する噴門形成術の結果は特に残念なものであった：しばしば噴門が自然に閉鎖されず、噴門周囲の敗血症が持続する(Jackson and Baird, 1967)。 閉塞病巣を切除した場合でも24％に糞便瘻が生じ(Clarke and Hubey, 1972)、16％に敗血症が報告されている。 減圧のために人工肛門を造設した患者の3-10%に持続性瘻孔の外科的閉鎖が必要であった(Edmiston and Birnbaum, 1955; King et al, 1966; Jackson and Baird, 1967; Clarke and Hubey, 1972)。

急性の大腸閉塞では、人工肛門はほとんど使われなくなったが（Fallis, 1946; Becker, 1953; Gerber and Thompson, 1965）、腸管吻合の減圧にはまだ少数が行っている（Graham, 1948; Stainback and Christiansen, 1962; Hughes, 1963; Jackson and Baird, 1967; Wolff and Wolff, 1980; Goldstein et al, 1986）、特に不全肛門やヒルシュスプルング病でプルスルー手術を受けた子供達で行われている (Guttman, 1985). 現在の提唱者は、盲腸の腹膜外化と大きなde Pezzerカテーテルを使用することの重要性を強調している。 Benacci and Wolff (1995)は、Mayo Clinicにおける67例の盲腸形成術の結果をレビューした。適応は、偽閉塞（26）、閉塞（11）、盲腸穿孔（10）、盲腸捻転（9）、吻合部転換（8）、その他3例であった。 カテーテル周囲漏出15％，創部敗血症12％，腹壁ヘルニア12％，カテーテル閉塞7％，皮膚剥離4％，カテーテル早期抜去4％，自然閉鎖した腸管瘻は2件であった． 再手術や正式な閉鎖を必要とした症例はなかった。

大腸閉塞の治療を受けた患者113人の報告から、噴門形成術は楽観的な見解が示されているが、死亡率13%、噴門周辺の創傷敗血症の発生率23%であった。 腸管切除時に閉鎖しなかったものでは、11％が持続性瘻孔の外科的閉鎖を必要とした(Perrier et al, 2000)。 226名の患者における前方切除後のチューブによる人工肛門の役割の検討では、この方法に対して非常に批判的であり、この方法では減圧が不十分で、生命を脅かすような合併症を引き起こすと結論付けている(Thompson et al, 1998)。 さらに、人工肛門チューブ抜去後の持続的ドレナージは頻繁に起こる厄介な合併症であった。

この術式は腹腔鏡下に小筋切断アプローチで経皮的に行うか開腹中に行う(図5.32)。 大腸の閉塞がある場合、右腸骨窩は腸管破裂を起こす恐れがあるため、慎重に行う。 もし糞便性腹膜炎や化膿性腹膜炎がある場合は、手術方針を変更し、腹部を探 傷する必要がある。 可能であれば、盲腸の漿膜壁を腹膜に縫合する (Maynard and Turell, 1955) が、盲腸が穿孔しかかっている場合には、これは賢明ではないかもしれない。 トロッカーとカニューレを用いた吸引は、おそらく最も安全な初期減圧法である。 トロカールを挿入した後に縫合糸を巻くことができる場合もある。 減圧後、破砕しないクランプを尾静脈切開部に設置し、de PezzerまたはFoleyカテーテル（先端を切除）を盲腸に導入する。 2本の縫合糸で腸管壁をチューブの周囲にぴったりと閉じる。 盲腸の漿膜を腹膜に縫合し、フォーリーカテーテルのバルーンを膨らませ、創を閉じ、カテーテルを皮膚に縫合してドレナージチューブに装着する（まだ行っていない場合）。

盲腸吻合術の利点は、局所麻酔で行えることと、通常カテーテルを抜いた後に自然に閉鎖されることである。 欠点は減圧が不完全なことが多いこと、ボーラス閉塞を防ぐためにチューブを灌流する必要があること、チューブを抜いたときに糞便瘻が残る危険性があることである。 現在、大腸の閉塞や大腸の減圧に対して、人工肛門造設術が重要な位置を占めるとは考えていない

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