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Technique

Transoral Glossectomy

取り上げた手法の中で、経口的なGlassectomyは最もシンプルなアプローチである。 適切に選択された患者には、論じた3つの方法のうち最も低い病的リスクで優れた腫瘍学的クリアランスを提供することができる。 しかし、後舌の露出は最も乏しい。 T1/T2腫瘍や前方または浅い腫瘍では、この方法を検討すべきである。 前方の腫瘍であればあるほど、経口的アプローチのみで十分である。 癌の切除に最適でない露出の場合、経口的アプローチを唇裂下垂体切除術や頸部プルスルーに変更することが必要な場合がある。

自己保持型リトラクターとマウスギャグは、経口腔的露出を得るために使用され、外科医とその助手の手を自由にすることができる。 マウスギャグには様々な種類がある。 一般的にはMolt、Fergusson、Jenningsなどのマウスギャグが使用される。 また、口を開けたままにするためにバイトブロックを使用することもできます。 マウスギャグは、術野に光が入るように、頬や唇を引っ込める器具と一緒に使用されることもある。 これは舌に牽引縫合糸または微細なラチェット（ロック）鉗子を装着することで実現できる。

粘膜と筋肉の切開は、焼灼器、レーザー、またはコールドインスツルメントで行うことができる。 モノポーラ焼灼は優れた止血効果を発揮する。 舌は血管が多いため、過剰な焼灼は悪性および前悪性腫瘍のマージン分析に支障をきたすことがある。 人工内耳や除細動器を装着した患者など、モノポーラ焼灼が推奨されない患者には、コールドスチールとバイポーラ焼灼を組み合わせて使用することができる。 CO2レーザーは、副次的な組織損傷が少ないため、マージンの解釈において有利である。 手技で標本を扱うことで、腫瘍の深さがわかり、深筋のマージンが陰性である可能性が高まる。 露出と牽引が得られたら、1-2cmの粘膜縁切開を筋肉まで行う。 前方マージンは最も計測しやすいので、一般に前方切開が最初に行われる。

被検体に2つ目の牽引縫合糸を装着することで、反対牽引の別のベクトルを追加する。 標本を手に、正常組織を深部断端に導入するために筋切開が行われる。 筋切開の際には、適切な止血と十分なマージンが重要である。 腹側断端は口腔底に及ぶことがあり、癌のない深部断端のために舌下区画の内容物を標本に取り込む必要がある場合がある。 標本が切除されるとき、通常、標本の可動性は向上する。 舌と標本の両方を前方に牽引すると、粘膜後部の切断が容易になり、悪性腫瘍の場合は少なくとも1cmのマージンを確保する必要がある。 舌の深層筋郭清は、粘膜後部の切断と合わせて、en bloc標本として提出することができる。 粘膜と深層筋のマージンは術中マージン解析に回す。

舌の切除量に応じて、舌は主に閉鎖するか、二次的に治癒させるか、再建することが可能である。

リップスプリット下顎骨切除術による舌切開

リップスプリット下顎骨切除術は、経口的舌切開法と矢状下顎骨切開を組み合わせたものである。 経口蓋裂は腫瘍の「鳥瞰図」と考えることができるが、下顎骨切開は腫瘍の深さをより「真正面から」見ることができる。 下顎骨切開術は、舌下および顎下区画、さらに舌骨上筋群に良好なアクセスを提供する。 また、舌を下方に移動させることで、後方の舌と咽頭を広く観察することができる。 この方法は舌の全体的な露出が最も良いが、合併症のリスクを高める追加のステップを必要とする。

この手技では、経頸下顎露出と経顔面リップスプリットが必要となる。 頸部郭清は通常この手技で行われるため、頸部郭清切開は正中線から上方に唇まで延長することができる。 閉塞に十分な組織のカフを確保するために、歯肉の約1cm前方で唇粘膜切開を行います。 この切開は、下顎骨正中切開の場合は中切歯間（下顎骨正中切開の場合は側切歯と犬歯間）において矢状面に粘膜唇に沿って延長される。 前方には朱縁を通り、唇の皮膚に向かって伸びている。 口唇動脈は通常この過程で遭遇し、クリップするか焼灼する。 切開は正中線に沿って顎まで延長することも可能ですが、私たちは顎の半円形の輪郭に沿って切開することを好んでいます。 口輪筋、口輪筋、口唇圧子を通して、下顎骨の骨膜に筋切開を行います。 中切歯の処置は術者の判断による。 中切歯を抜歯しない場合、歯根が露出したり、矢状骨切りの際に歯根膜から外れてしまう危険性があります。 中切歯間の歯肉切断には、15番の刃が最適です。 中切歯間の歯肉切断には15番の刃が最適で、粘膜を最も多く保存でき、モノポーラ焼灼で起こりうる予期せぬ熱損傷を与えません。 特に放射線照射した組織では、このステップでモノポーラ焼灼器を使用すると、歯肉組織が切除され、組織のギャップが残り、唾液瘻のリスクが高くなることがよくあります。 骨膜下郭清は、骨切り部に固定用プレートを設置するのに十分な露出を与えるだけでよい。 頭頸部への放射線照射歴のある症例では、顎骨壊死のリスクを軽減するために、保存的な骨膜挙上術を行うことが望ましいとされています。 この時点で、下顎骨の下縁に再建用プレートを装着し、下顎骨が連続した状態で固定することを選択します。 プレートの輪郭を整え、ドリル穴とスクリューを設置する。 その後、下顎骨を固定する必要があるまで、プレートを取り外し、向きを調整し、ネジとともに保管します。 下顎骨は開口し、下顎骨の間にある舌骨筋を確認することができる。 この筋肉に腫瘍があれば、陰影をつけるように切除する。 舌骨筋を切除すると下顎骨は完全に開放され、さらに露出がよくなります。 この方法の腫瘍学的な利点は、この段階において明らかである：腫瘍の深さを評価することができ、経口/経頸管露出が大幅に改善される。 舌を前方に引き抜くだけでなく、標本を下方に引き抜き、頸部の後方切片を見ることができるため、広頚筋切断術を行うことができる。 マージンは術中分析に回す。

もう一つの考慮点は、口底部に沿って広がる腫瘍が下顎骨に癒着している可能性があることである。 身体検査では下顎骨への固着を示すことがあり、画像検査では皮質侵食または骨髄信号の非対称性を示すことがある。 下顎骨正中切開術の代わりに、経頸部アプローチによる病変部位の分節下顎骨切除術も一次切除を完了させるための手法の一つである。 扁平上皮下フラップは下顎骨の外側まで伸展させる。 顔面神経下顎枝を同定し、安全に野 外へ退去させます。 骨切り予定部位の軟部組織を皮質骨まで切除します。 下顎骨切開/下顎骨切除を必要とする骨切り術では、通常、軟組織と下顎骨の再建が必要である。 軟部組織は局所フラップまたは遊離組織移植で再建する。 切除された骨は、遊離骨移植または血管性骨質遊離組織移植により再建される。 下顎プレートまたはラグスクリューで縮小・内固定を行う。 粘膜閉鎖は、術後の瘻孔のリスクを減らすように行う必要があります。 口唇裂切開では、歯肉と口唇粘膜の閉鎖が必要です。 一般に粘膜にはクロミックやモノクリルを使用する。 顎と頚部の筋層は再接近されます。

Glossectomy via Transcervical Pull-through

下顎骨切開は優れた露出を提供しますが、唇裂、骨切り、下顎骨固定のステップが加わるため、術後合併症のリスクは高くなります。 甲状腺機能低下症、糖尿病、または放射線照射歴のある頭頸部がん患者は、瘻孔、創傷剥離、創傷治癒遅延のリスクが高くなる。

経頸部プルスルーによる乳頭切開術は、経口乳頭切開術と唇側下顎骨切開術に代わる切除術であり、経頸部プルスルーによる乳頭切開術は、経口乳頭切開術と唇側下顎骨切開術に代わる切除術であり、経口乳頭切開術と唇側下顎骨切開術に代わる切除術である。 舌、口腔底、舌下区画を顎下区画から頸部に開放する経口/経頸部複合術式である。 経口的舌側切除術のみと比較すると、この方法は後方切除のための露出をより良くすることができます。 経口的舌側切除術は、術式に大きな時間をかけることなく、pull-throughに変更することが可能です。 唇側下顎骨切開術に比べ、露出は広くありません。 しかし、下顎骨の骨切りを必要としないため、下顎骨再建とそれに伴う合併症のための処置時間の増加を回避することができます。 フラップ挿入は、術後の瘻孔のリスクを減らすために、慎重かつ規律正しい閉鎖が必要である

手術の経頸部および経口腔部は、どのような順序でも進めることができる。 両アプローチの間を行き来する必要がある場合も多い。 経頸部アプローチは頸部郭清により行われる。 扁平上皮下フラップを挙上する。 顎下三角形の頸部リンパ節郭清が終了したら、頸部の筋底を評価し、腫瘍の進展や唇側下垂体切除術への手術の拡大の必要性を検討する。

後方切除を容易にするために必要なプルスルーの前に、腫瘍学的に可能な限り前方経口的舌小帯切除術を実施する。 前舌側では背側と腹側に沿って粘膜切開を行う。 この手術では口底部の解放が必要なため、口底部に沿って粘膜切開を延長する。 口底部に浸潤した腫瘍では、マージンが歯肉歯槽粘膜に及ぶことがある。 その場合、歯槽の舌側粘膜を切開し、下顎の舌側皮質から骨膜全体を切除して、舌腫瘍と下顎の間の口底部全体を包含するようにすることができる。 再建には、抜歯、歯槽形成術、歯周挿入縫合、歯肉頬粘膜への挿入などが行われることがある。 標本に牽引縫合糸を装着すると、プルスルーが容易になる。 腫瘍標本が前方の舌遺残から分離され、前口底の切断が行われると、経頸部アプローチに注意が向けられる。 腫瘍の範囲によって、これらの筋肉は切断されるか、切除される。 これらの筋肉が腫瘍に侵されている場合、切除して複合切除に含めるか(望ましい)、別のマージンとして送る必要がある。 舌骨筋は、舌骨筋線、その中間部、または正中線上でリリースすることができます。 舌下区画に入り、口底部切断に接合し、舌下腺の切除を含むこともある。 標本の牽引縫合糸を頸部に引き込み、後方切除の様子を見ることができる。 その後、標本が取り出される。 マージン分析が行われる。 マージンが陰性であれば、再建と閉鎖が完了する。

このアプローチを採用しなければならない場合、一般的に欠損部の軟部組織再建が必要となる。 創の閉鎖を容易にするために、経頸部/経口的挿入法の併用が一般的に推奨される

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