Aortoenteric Fistula

Imaging

AEFが疑われたら、患者が安定していれば、速やかに診断的検査を受ける必要があります。 血行動態が不安定な患者は、緊急の試験開腹手術の準備をしながら、蘇生術を受ける必要がある。 実際、腹腔鏡下手術は感度、特異度ともに100％であり、ゴールドスタンダードといえる。 患者が安定している場合、遅滞なくさらなる診断検査を受けるべきである。 現在、AEFが鑑別診断の対象となる場合、コンピュータ断層撮影と内視鏡検査が第一選択として用いられている

コンピュータ断層撮影（CT）は、AEFの評価に望ましい診断方法として支持されている。 CTは移植片周囲の感染を評価するのに有用な手段であり、AEFの存在を判断する上での有用性もまた有望である。 CTの利点は、広く利用できることと、画像取得が迅速なことである。 AEFを評価する際には、静脈内造影剤をルーチンに使用すべきである。経口造影剤の有用性については、議論がある。 経口造影剤は腸管壁の肥厚を識別するのに有用であるが、大動脈造影剤の消化管への滲出が描出されないことがある。 AEFに対するCTの感度と特異度は、それぞれ94～100％、50～85％である27-29。 AEFの最も特異的な徴候は、大動脈から腸管内腔への造影剤の滲出と、大動脈周囲の腔に見られる腸管造影である（図86-2）。30 その他、CTスキャンで認められうる徴候は、大動脈周囲軟部組織浮腫、大動脈周囲液、腸管壁局所肥厚、偽脈絡膜形成、大動脈壁や動脈瘤ラップの破断がある27、29、31、32。 AEFの評価が難しいのは、AEFと大動脈周囲グラフト感染症でCT所見が重複しているためである。 大動脈周囲のガス、体液、軟部組織の浮腫は、グラフト感染症でも観察されることがあり、手術直後の正常な所見である。 大動脈周囲ガスが術後3～4週間経過した時点で異常となり、消化管への瘻孔形成の有無にかかわらず、グラフト感染を示唆している可能性がある29。 これらの所見の妥当性を判断する鍵は、放射線所見と同時にみられる消化管出血などの他の臨床症状を関連づけることである。

内視鏡検査も、血行動態が安定している患者におけるAEFの評価における第一の診断手段として使用されてきた。 一過性のGI出血を示す患者には、GI管の完全な可視化を試みるなど、広範囲にわたる検査が有効であろう。 AEFが強く疑われる場合、致命的な出血の場合には、手術室で内視鏡検査を実施すべきである。 十二指腸の3番目と4番目の部分にAEFが最も多く存在するため、特に注意を払う必要がある。 内視鏡検査では、腸内に突出したグラフトの一部、活発な出血、潰瘍、点状出血、血栓、または外因性脈動性腫瘤を確認することができる17,33。 さらに、別の出血部位が発見されることもある。しかし、これらの所見と合わせてAEFの可能性を否定しないように注意しなければならない34

数多くの他の診断手段が採用されているが、成功例は少なく、腹部愁訴の初期検査において、またはCTや内視鏡検査の補助として使用されることが多い。 腹部単純X線写真は、穿孔した腸からの気腹膜を示すことがあり、臨床医に状況の深刻さを警告する最初の徴候のひとつとなりうる。

腹部超音波検査は、AEFの診断に特に有用ではなく、AEFの存在を決定する磁気共鳴画像法（MRI）の有用性については、現在のところ不明確である。 T1およびT2強調画像における信号強度の増加は、局所的な炎症を示し、術後初期に見られる移植片周囲の液体は、移植片の感染を示唆している可能性がある31。

インジウム111標識白血球スキャンまたはテクネチウム99m-ヘキサメタジム白血球スキャンは、CTおよび内視鏡の補助として、低悪性度グラフト感染を検出するのに有用である。 グラフト感染の明らかな徴候がない患者において、放射性標識白血球スキャンは、感度100％、特異度94％と有望な結果を示している35。 タグ付き赤血球スキャンは、活発なGI出血のある患者の瘻孔の位置確認に有益である。 バリウムを用いた上部消化管検査は、造影剤の積極的な溢出によりAEFを示すことがあるが、造影剤は、より感度の高い他の診断検査を不明瞭にするため、有害な場合がある。 大動脈造影は、瘻孔の位置を特定することが困難であるため、AEFの診断にはあまり使用されず、その有用性は主に解剖学的構造を可視化することによる術前計画にある。 この方法がもたらす1つの利点は、瘻孔にステントを留置したり、小さな動脈を塞栓することで一時的に大きな消化管出血を止めることができることである（まれ）

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