13週齢の妊婦における不応性嘔吐の原因としてのAscaris lumbricoides｜産科婦人科の進歩

INTRODUCTION

Ascaris lumbricoidesはヒトにおける最大の寄生性線虫で、最大で40cmになることがある． 熱帯・亜熱帯地域に分布し，世界で推定10億人が感染している。

今回，不随意嘔吐で始まり，Ascaris lumbricoides感染と診断された13週目の妊婦の症例を報告する．

移民の増加により、妊娠初期に嘔吐を呈する流行地出身の妊婦に寄生虫症が見つかる可能性を、妊娠悪阻や妊娠中に起こる他の消化器疾患との鑑別診断として考えざるを得ない。

臨床例

スペイン在住のエクアドル出身の妊娠13週の女性が，制吐剤による内科的治療にもかかわらず治まらない1週間にわたる強迫性嘔吐の症状で救急外来を受診した． 脱力感とめまいを伴い、便通に変化はないという。

気になる内科・外科歴はなく、婦人科・産科歴は12歳で初潮、28日ごとの月経、原妊娠であった。

身体検査では、バイタルは正常で、粘膜のわずかな乾燥と神経学的な焦点はありません。

婦人科検査では、外性器および膣は正常で、子宮頸部は閉じて形成されており、無月経に対応して前転した子宮が大きくなっています。 腹部は軟らかく、凹みやすく、触診では痛くない。 腫瘤や巨石は触知できず、腹膜の炎症も認めない。 マーフィーサインは陰性。

ヘモグロビン（Hb）異常、11.5g/dl、ヘマトクリット、30.9%、血小板、21万9000/μl、白血球、7000/μl（好酸球正常値）。 凝固は正常です。

産科超音波検査では、妊娠13週の経過観察で、胎盤と羊水は正常だった。

入院時、妊娠悪阻を疑って血清療法とメトロクロパミドの静脈内投与を開始した。 入院後8時間目に約15cmの線虫の嘔吐を伴う排出の連絡を受けた（図1）

図1.妊娠13週の女性の不随意嘔吐の原因としてのアスカリス・ルンブリコイデス（Ascaris lumbricoides）。

内科を受診し、アスカリジウム症が疑われたため、パモ酸ピランテルの単回投与（11mg/kg）を処方することになりました。

一連の補足検査を依頼し、以下の結果を得ました。

— 腹部超音波検査：正常

— 便中の寄生虫検査：シャルコー-ライデン結晶（好酸球）を認めました。 アスカリス卵は観察されなかった。

— 線虫の寄生虫検査：Ascaris lumbricoides, adult, male.

治療後、患者は改善し、無症状が数日続き、Ascaris lumbricoides寄生症の診断で、産科医の外来観察により退院となった。 妊娠の経過は正常であったが、急性腎盂腎炎で2回入院した。いずれの場合も腎臓超音波検査で右腎臓の腎盂拡張が認められ、尿培養でKlebsiella pneumoniaeが陽性となったが、抗生物質治療で陰性化した。 35週目に数回の単純部分発作を呈し、てんかんと診断された。

37週目に陣痛活動期に当科に入院、無痛分娩で妊娠を終了し硬膜外麻酔でモニターし、顕微鏡的に胎盤はきれいで健康な2660gの新生児を出産した。 胎盤は顕微鏡的に正常であり、新生児は健康である。

DISCUSSION

腸管寄生虫症は発展途上国、特に熱帯地方で大きな公衆衛生問題である1． 妊婦は腸内寄生虫症の問題から逃れられない。 流行地域では、妊婦の腸管寄生虫症の有病率は38～90％です2

妊娠中の寄生虫症は、母体と妊娠に深刻な健康リスクをもたらす可能性があります。 妊婦は寄生虫感染に対する感受性が高くなることはなく、他の時期と同様の臨床症状（下痢、赤痢、鼓腸、肛門そう痒症、貧血、嘔吐など）や合併症（肝胆膵3、膵障害、脂肪、タンパク質、ビタミンA、乳糖の吸収不良）を呈することがあります4。 妊娠中にこのような症状が起こると、母体の栄養摂取量が減少し、その結果、胎児の栄養摂取量も減少する可能性があります。 グアテマラでの2つの研究では、これらの寄生虫感染とRIC胎児との関連を見出し5、また、未熟児やAscaris lumbricoidesの胎盤感染との関連を示したものもある2。

Ascaris lumbricoidesは、成体で長さ20～40cm、太さ5mm、円柱形で白またはピンク、筋肉質で移動可能である（図1）。 壁に付着することなく、主に空腸に生息している。 この種の感染症は、汚染された人糞を肥料とした生野菜を摂取することが原因である。 胎生した卵が胃に到達すると、胃液によって覆いを失い、幼虫が放出される。 そして、腸壁を通過して門脈に入り、門脈から肺に入ります。 そこから気管を通り、再び消化管に到達する。 汚染から約2ヵ月後、最初の卵が糞便中に出現する。 感染者のほとんどは無症状ですが、肺（過敏性肺炎）や腸（腹痛、嘔吐、腸閉塞、胆道疾患）の合併症を起こすことがあります6

無カビ症は、上記のような深刻な合併症を防ぐために必ず治療する必要があります。 Dálauro7およびMcLeodら8は、妊娠中の腸管寄生虫症の治療は、寄生虫が臨床症状を引き起こすか、公衆衛生上の問題を引き起こす可能性がある場合にのみ検討すべきであり、無症状の場合は出産後に治療するよう提案している。 アスカリジウム症の治療には、ベンズイミダゾール系（メベンダゾール、アルベンダゾール）とパモ酸ピランテルが最もよく使用される薬剤です。 は効率的な吸収と肝臓での初回通過現象によりバイオアベイラビリティが低下し、通常有効な用量は100mg/12h、3日間であるが、動物実験では胚毒性および催奇形性があるため、妊娠中は禁忌とされている。 パモ酸ピランテルはピランテルのm-オキシフェノールアナログで、11mg/kg体重の単回投与で効果を発揮する。 消化管での吸収が悪いので、消化管に生息する線虫に選択的に作用する。 ベンズイミダゾール系の催奇形性がないため、妊娠中でも投与可能である9。

スペインでは移民が増加しているため、妊娠初期に嘔吐で訪れる流行地出身の妊婦に寄生虫症を見つける可能性を、妊娠悪阻や妊娠中に起こりうる他の消化器疾患の鑑別診断として考える必要があるとされています。

これらの寄生虫症の治療が妊娠中の潜在的な合併症を防ぐ可能性があることを考えると、流行地域からの妊婦の便に寄生虫がいるかどうかを検索することが望ましいと考えられます。