非心臓手術を受ける大動脈弁狭窄症患者の管理のためのガイドライン。 Out of Date and Overly Prescriptive｜ICR Journal

非心臓手術（NCS）を必要とする重度の大動脈弁狭窄症患者は、難しい臨床問題を提議している。 大動脈弁狭窄症のない患者に比べ，術後の心血管合併症の発生率が高いことはよく知られているが1-3，その最適な管理はまだ不明である。 重度大動脈弁狭窄症の有病率は、75歳以上の3.4％から90歳以上の18％までと報告されています4,5。人口の高齢化に加え、近年では高齢者への外科的介入に意欲的であるため、こうした患者の頻度はますます高くなっています。 これらの患者では、大動脈弁狭窄症の重症度、症状の有無、NCSのリスクとベネフィットを判断するために、術前の慎重な評価が必要である。 しかし、主な課題は、NCSの前に大動脈弁インターベンションを受けるべき患者を決定することにある。

NCSを受ける患者の周術期心血管評価および管理に関する米国心臓病学会/米国心臓協会（ACC/AHA）6および欧州心臓病学会（ESC）7による最新の臨床実践ガイドラインは、いずれも2014年に発表された。 その主な目的の1つは、NCS前の大動脈弁インターベンションに関する意思決定の指針とすることでした。 これは、大動脈弁インターベンション後にNCSを行う場合の累積リスクが、事前に弁のインターベンションを行わずにNCSのみを行う場合のリスクより低いかどうかを検討した試験がないため、困難であることが判明しています。 このため、両ガイドラインは、意見の一致（レベルCのエビデンス）に大きく依存し、推奨の裏付けとして、それぞれの学会の弁膜症臨床実践ガイドラインを引用している。

大動脈弁狭窄症患者におけるNCS後の臨床結果

大動脈弁狭窄症患者において，事前に大動脈弁の治療を行わずにNCSを行った過去のシリーズでは，術後の心血管合併症が高い確率で報告されている。 有害転帰は，大動脈弁狭窄症の重症度が高いほど，無症状よりも症候性の方が多いほど，またNCSの複雑度が高いほど多かった。 例えば、1991年から2000年の間にあるセンターでNCSを受けた大動脈弁狭窄症患者108人において3、周術期のMIまたは死亡の割合は、中等度の大動脈弁狭窄症患者（平均勾配25-49mmHg）で11％、重度の大動脈弁狭窄症患者（平均勾配50mmHg以上）で31％であった。 大動脈弁狭窄症は、マッチさせた216人の対照群と比較して、周術期のMIまたは死亡の修正ORを5.2（95％CI）認めた。 2,536人の対照群とマッチさせた634人の患者からなるより最近のシリーズ1では、NCS後30日以内の死亡またはMIは、対照群と比較して、中程度の大動脈狭窄症（4.4％対1.7％、p=0.002）および重度の大動脈狭窄症（5.7％対2.7％、p=0.02）で有意により多く発生した。 症候性大動脈弁狭窄症、無症候性大動脈弁狭窄症、対照群における死亡またはMIの割合は、それぞれ8.3％、4.7％、2.7％であった。 対照群と試験群の差は，症候性患者では有意であったが（p=0.007），無症候性患者では有意ではなかった（p=0.2）。

NCSを受ける患者の管理に関する臨床実践ガイドライン

ACC/AHAのガイドラインもESCガイドラインもNCSを受けている治療していない心臓弁膜症患者の管理における一般策の重要性を強調するものであった。 特に、麻酔法の慎重な選択、侵襲的血行動態モニタリング（動脈ライン、経食道心エコーなど）の使用、容積状態の急激な変化の回避、不整脈の積極的治療、術後の高密度な病棟ケアなどが推奨されている＜3649＞＜3915＞欧州ガイドライン7は、術前の大動脈弁治療に対する推奨事項で規定的なものである。 症候性大動脈弁狭窄症患者に対しては、弁膜症手術が高リスクでなければ、選択的NCSに先立って大動脈弁置換術（AVR）が推奨される。 AVRが高リスクとなる症候性大動脈弁狭窄症患者においては、バルーン大動脈弁形成術（BAV）または、できればTAVIが「妥当な治療選択肢となり得る」。 TAVIとBAVの選択は、生命予後とNCSの緊急性を考慮することが推奨されています。 無症状の重症大動脈弁狭窄症患者に対しては、NCSのリスクカテゴリーによって推奨が異なる（表1参照）。 高リスクのNCSの前にはAVRを行うことが推奨されるが、NCSのリスクが許容できると考えられる低リスクまたは中リスクの手術を受ける患者には、大動脈弁のインターベンションは推奨されない8。 無症候性高度大動脈弁狭窄症で外科的AVRのリスクが高い患者に高リスクのNCSを計画する場合、侵襲的血行動態モニタリングを行い、厳密に必要な場合にのみ待機的手術を行うことが推奨されています。

ACC/AHAガイドライン

これらのガイドライン6では、症状と重症度に基づいて弁膜症治療（置換術または修復術）の標準的適応を満たす成人では、弁膜症治療は周術期リスクの低減に有効であるという一般推奨を行っている（クラスI推奨、証拠レベル：C）。 特に、症状のある重度の大動脈弁狭窄症の患者は、選択的NCSの前にAVRを受けるべきであると勧告している。 AVRの適応を満たしているが、高リスクあるいはAVRに不適格と考えられる大動脈弁狭窄症患者に対しては、未治療の大動脈弁狭窄症でNCSを行う、BAV、TAVIの3つの選択肢があるとガイドラインは述べています。 ACC/AHAガイドラインでは、無症状の重症大動脈弁狭窄症患者において、術中・術後の適切な血行動態モニタリングを行い、リスクの高い（中等度）選択的NCSを行うことは妥当であるとしている。 しかし、BAVの大動脈弁狭窄症の重症度に対する効果は予測できず、6ヶ月後の再狭窄率は50％であり、TAVI用の血管アクセスシースのサイズが小さくなることと相まって、BAVはほとんどの大動脈弁狭窄症の患者にとって魅力のない治療選択肢となっています。 しかし、BAVは手技が短く、専門技術や高価な機器を必要とせず、伝導障害を起こすこともほとんどなく、迅速に実施することが可能です。 その結果、BAVは緊急手術が必要な重症大動脈弁狭窄症患者や長期予後が不明な患者において、NCSに先立つ有用な治療法として残っている。

ACC/AHAガイドラインはTAVIの使用可能性を議論する際に、最初のPARTNER（Placement of Aortic Transcatheter Valves）試験の1年死亡率（コホートAではTAVIとAVRで24.2%と26.8%、コホートBではTAVIと内科療法で30.7%と50.7%）が引用され13,14た。 おそらく、より適切なのは30日後の結果であったろう。 PARTNER Aでは30日死亡率はTAVIで3.4％、AVRで6.5％であった（p=0.07）。 経大腿側では3.7％、8.2％であった（p=0.046）。 平均在院日数はTAVIが8日、AVRが12日（p<0.001）であった。 ガイドラインでは、NCSを受けている大動脈弁狭窄症患者に対するTAVIの有効性や安全性を示すデータはないとしています。 しかし、同様に、外科的AVRに対するそのようなデータはない。

最新のTAVIデータ

術前管理に関する臨床実践ガイドラインが作成されてから、重症大動脈狭窄症に対するTAVIの使用に関する3つの重要な無作為化対照試験と新しい観察データが発表された。

胸部外科学会（STS）スコア平均7.4%の高リスク患者795人を対象とした無作為化比較試験において，自己拡張型人工血管メドトロニック・コアバルブ®（メドトロニック）を用いたTAVIはAVRに勝る臨床成績を達成している15,16。 1年および2年の追跡調査におけるTAVIとAVRの全死亡率は、それぞれ14.2 %対19.1 %（p=0.04）および22.2 %対28.6 %（p<0.05）、1年脳卒中発生率はTAVI患者が8.8 %であったのに対し12。3649>

Nordic Aortic Valve Intervention（NOTION）試験では、低リスク患者（平均STSスコア3％）280名においてTAVIとAVRの1年臨床成績が同等であることが示された。17 全死亡率はTAVIで4.9％，外科的AVRで7.5％（p=0.38），脳卒中発症率は2.9％，4.6％（p=0.44）だった＜3649＞ ＜3915＞ PARTNER 2a試験は，AVRの中リスク集団（STSスコア平均5．8 %）が2016年4月に発表された18。死亡または脳卒中の複合発生率は、TAVIおよびAVRの30日後にそれぞれ6.1 % vs 8.0 %（p=0.11）、1年後に14.5 % vs 16.4 %（p=0.24） であった。 イベント発生率は、経大腿動脈ルートでTAVIを受けるように無作為に割り付けられた患者で最も低く（1年後12.3％）、これらの患者では外科的AVRを受けるように割り付けられた患者（15.9％、p=0.05）よりも有意に低かった。 術後の入院期間の中央値は，AVRよりもTAVIのほうが有意に短かった（6日対9日，p＜7196＞0.001）。 中等度以上の大動脈弁閉鎖不全症は，すべての時点においてAVR後のほうがTAVI後よりも有意に少なかった（p<0.001）。 しかし、PARTNER 2a試験は、現在では半廃版の第2世代SAPIEN XT人工関節（Edwards Lifesciences社製）を用いて実施されたものである。 非ランダム化データでは、第3世代のSAPIEN3（Edwards Lifesciences社製）を使用した症例で、中リスクの患者における1年間の傍弁膜漏出（PVL）と死亡率がそれぞれ2.0％と6.5％となり、より良い結果が一貫して示されている19。

最後に、AVRの高リスク患者112人（平均STSスコア7.1%）の小規模コホートから得られたロータス弁（ボストン・サイエンティフィック社）に関する登録データでは、30日目に中程度以上のPVLはわずか1%で、死亡または障害のあるストロークが5.9%発生したことが示されている。20

冠動脈疾患とDAPT

心臓弁膜症患者の管理に関するACC/AHA21およびESC22の臨床実践ガイドラインでは，AVR時に有意（内径472>70％減少）の冠動脈疾患を冠動脈バイパス術（CABG）で治療することを推奨する（レベルオブエビデンスC）。 NCSを受ける患者の管理に関するガイドラインは、この問題に関しては心臓弁膜症ガイドラインに譲歩している。 これらのガイドラインは、TAVIを受ける患者の冠動脈疾患の管理について、未治療の冠動脈疾患は、特に重度の多枝冠動脈疾患を持つ患者のTAVIの相対的禁忌であると述べる以外には、何の推奨も行っていない。 しかし，明らかなことは，経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後には二重抗血小板療法が必要であるが，CABGとAVRの併用手術後や，冠動脈インターベンションなしに行われたTAVI後には必ずしも必要ではない，ということである。 TAVI後には一般的に二重抗血小板療法が処方されるが、その使用を支持するエビデンスに基づくガイドラインはなく、一般に術者はTAVI後にPCI後のような抗血小板療法の中止を懸念することはない。 したがって，抗血小板療法中の患者に安全に実施できないNCSの前に，どの形式の大動脈弁インターベンションを実施すべきかを決定する際には，有意な冠動脈疾患の有無が重要な要素となる。 この試験では、AVRによる合併症のリスクが高い重症大動脈弁狭窄症患者において、TAVIがAVRと少なくとも同等の効果があることが示された。 その後、高リスクの患者さんにおけるTAVIの役割を確認するデータがさらに発表され、TAVIは中リスクの患者さんにおいても安全で有効であることが示されました。 現在のガイドラインでは、症状のある患者さんでは、すべてのNCSの前に重度の大動脈弁狭窄症を治療することが推奨されています。 ヨーロッパのガイドラインでは、高リスクのNCSを受ける予定の無症状の患者さんでも、重度の大動脈弁狭窄症を治療することが推奨されています。 TAVIはAVRのリスクが高い症候性患者においてのみ、ハイリスクNCSの前のオプションとして推奨されている。 TAVIは無症候性患者に対する治療オプションとしては言及されていない。 しかし，NCSの前に大動脈弁狭窄症の治療が必要な患者の場合，TAVIはAVRと比較して，高リスクおよび中リスクの患者では手技死亡率が低く，低侵襲で回復時間が早いため，術後の早期NCSが容易になるといういくつかの利点を持っています。 さらに，最新のTAVIプロテーゼはシースサイズが小さいため，入院期間のさらなる短縮が期待でき，場合によっては翌日退院も可能であり，PVLの発生率が低いことから，TAVI後の長期予後に関する懸念も払拭されている

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