血管外科における画像誘導血栓除去術

Fogarty Arterial Embolectomy Catheter (Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA) は、血管外科に動脈病変の遠隔治療という概念と能力を導入しました。 1963年の発売以来、末梢塞栓や血栓の除去の標準となり、さまざまな模倣品が生み出されてきた。 セルディンガー方式をはじめ、多くのオーバー・ザ・ワイヤー方式のカテーテル技術の開発と並行して、フォガティバルーンカテーテルのガイドワイヤー対応版であるフォガティ・スルールールーメン塞栓除去カテーテルが開発されました。 スルールーメン血管切開カテーテルは、標準的なフォガティカテーテルと同じコンプライアントコンセントリックバルーン技術とカテーテルを搭載していますが、ワイヤー上でカテーテルを誘導したり、送液するために使用できるルーメンが追加されています。
Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheterは、3Fから7Fのサイズで製造されており、さまざまな標準ガイドワイヤー径（.018-, .025-, .035-, .038インチ）に対応することができるようになっています。 カテーテルの長さは、40cmと80cmの2種類を用意しています。 この記事では、Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheterが従来の手法だけでなく、このタイプのカテーテルで従来使用されていなかった他の手法にも対応できるようになったことについて説明します。
IMAGE-GUIDED EMBOLECTOMY and THROMBECTOMY
塞栓術と血栓除去術は、Fogartyカテーテルの導入により革命的な変化を遂げました。 この技術革新により、近位または遠位の開存性動脈アクセスを通じて、遠隔地から塞栓および血栓を摘出することが可能になった。 当初の手技の成否の主要評価項目は、（1）動脈セグメントをカテーテルで通過できるか、（2）血栓を除去できるか、（3）動脈切開部の逆血を回復または促進できるか、であった。 この技術は、血栓の範囲と位置を可視化する能力がないという意味で「盲目的」であった。 当時の成績は過去の対照例よりはるかに優れていたが、それでも大きな失敗があり、またバルーンの膨張と動脈壁のバルーンせん断による反復的外傷による異所性損傷もあった。 バルーン膨張の調節は主観的なものであり、適切な膨張と抜去時の収縮は、長年にわたってこの手技を使用して身につけた技術である。
多くの手術室環境に透視装置が加わり、Fogarty Thru-Lumen Embolectomyカテーテルのガイドワイヤールーメンも加わり、血栓除去および塞栓除去のためのはるかに制御され再現性のある、そして使いやすい手技が可能になったのである。
動脈アクセス
動脈アクセスの適切な部位は、血栓の位置とアクセスおよび創傷治癒の容易さが疑われる場合に選択される。 下肢塞栓は、総大腿動脈（CFA）、大腿深動脈（PFA）、および表在性大腿動脈（SFA）を別々に、またはそれらの任意の組み合わせで侵すことができる。 事前に超音波検査または動脈造影によりCFAおよびPFAが関与していないことが分かっている場合、SFAは鼡径部のしわとリンパ節領域を避け、小切開で総大腿二頭筋の下にアプローチされることがある。 より典型的な症例では、CFA分岐部を露出させるのが最適なアプローチである。 超音波検査が可能で、分岐部が特定できる場合は、露出を損なうことなく創傷治癒を促進するために、その位置のすぐ上に小さな横切開を入れることができる。 もし、血管の病変が大きく、局所的な内膜切除術やパッチ血管形成術が可能であれば、縦方向の動脈切開を強く考慮することが推奨される。 CFA、SFA、PFAは血管ループで個別に制御する。 その後、各血管を順次解放し、CFAからの腸骨流入、PFAとSFAからの逆流を確認する。
バルーンカテーテルの選択と準備
血栓除去カテーテルのフレンチサイズは、治療する最大の予想血管径に基づいて選択され、それはしばしば外腸骨動脈（平均直径7～10mm）であり、したがって0.035インチのガイドワイヤーを収容できる5Fまたは6Fカテーテルが選択される。 バルーンに注入する溶液は生理食塩水とし、バルーン膨張の視覚化を容易にするために十分な造影剤を加える（例：通常30～50%のヨード化造影剤の濃度）。 膨張したバルーンを透視下に置き、容易に画像化できるようにする。 バルーンを造影剤で膨らませ、空気をできるだけ抜くために収縮させる。 その後、シリンジ内の容量をバルーンカテーテルの定格最大容量に調整する。
使用前にバルーンの同心度をチェックすることが重要である。 偏心して膨張すると、血管内圧が不均一になり、血栓除去が不完全になることがある（図1）。 推奨最大膨張量を超えないように注意する。
ガイドワイヤーの選択
閉塞部位のトラバースには、一般にまっすぐで柔らかいガイドワイヤー（例：Bentson、Cook Incorporated、Bloomington、IN）が使用される。 親水性コーティングの有無にかかわらず使用できるが、最初は非コーティングのガイドワイヤーが最もよく使用される。 ガイドワイヤーはバルーンカテーテルに挿入し，その先端がカテーテルの内側に入るようにする。 カテーテル先端をSFAの開口部に静かに挿入し、血管ループを出血しない程度に締め直します。 透視下に、ガイドワイヤーをSFAから膝窩動脈遠位部まで進める。 バルーンは膝関節の真下で卵形から長方形になるまで静かに膨らませる（図2）
これはバルーンが血管壁に密着していることを示しており、過剰な膨らみは血管を傷つけるだけである。 ガイドワイヤーを抜去する。 サブトラクションアンギオグラフィーを用いて膝窩動脈と近位脛骨血管の動脈像を得る。 急性脛骨閉塞を認めない場合（例：未病の血管の突然の閉塞）、残りの血栓除去術は膝窩部とSFAのみを対象とすることになる。 6492>THROMBECTOMY
脛骨に血栓がある場合、これらの血管を選択的にカニュレーションするために、より細いガイドワイヤーとバルーンを選択することができる（例：3-F、0.018インチガイドワイヤー互換）（図3）。 閉塞部近位でバルーンを膨張させ、局所血栓溶解療法を行い、バルーンによる血管壁への外傷を避けることができる。
ガイドワイヤーが閉塞部を容易に通過する場合、新鮮血栓である可能性が高い。 この場合、小型バルーンをワイヤーの上に進め、拡大透視画像下でバルーンを非常に緩やかに膨らませることができる。 バルーンプロファイルの最初のヒントで、バルーンは膝窩動脈に引き抜かれるべきです。
血栓が単に脛骨循環に押し戻されないように、上からの流入をすべて制限することが有用です。 バルーンを大きく膨らませ、膝窩動脈とSFAでプロフィールを確保できたら、透視下で近位動脈切開部まで抜去する。 脛骨病変がない場合は、最初の動脈像の撮影に使用したバルーンカテーテルを再膨張させて膝窩動脈遠位部でプロファイルを確保し、透視で常に観察しながらゆっくりと抜去する。 バルーンが狭窄部や病変部に “ひっかかる “場合は、牽引力を非常に軽い力に緩め、バルーンが狭窄部を通過するまで緩やかに収縮させる（図4）。
通過後、バルーンを再膨張させ、非狭窄部の形状を維持する。 病変部/狭窄部は、後に血管形成術やステント治療を行う可能性があるため、マーキングしておくことができる。 狭窄部を通過する際の牽引を減らすことの重要性はいくら強調してもしすぎることはない。 狭窄部を通ってくるバルーンカテーテルに大きな牽引力があると，狭窄部を通過する際に反動が生じ，血栓が再びバルーンの下に紛れ込む可能性がある。 血栓がバルーンの下に移動した場合、バルーンカテーテルが引き抜かれるときに造影剤の柱の中に見えることがよくあります。
膝窩遠位部から近位動脈切開部までのバルーンの最初の通過で血栓/塞栓がなく、バルーンが血管に密着していない疑いがなければ、この1回の通過で完了血管造影を行うことができる。 膝窩動脈近位部のバルーンカテーテルを交換し、膝関節を横断して脛骨に動脈造影を行う。
Potential Advantage
Image-guided, over-the-wire thrombectomyの利点は以下のとおりである：
-可視化により膨張を誘導すると、より大きなカテーテルとバルーンを安全に使用でき、複数のカテーテルとバルーンを使用する必要がない。
-バルーン変形は「局所動脈像」であり、詳細な画像診断や直接治療のために病変部をピンポイントで特定することができる。 ワイヤーを通すことができるかどうかは、転帰の強い予測因子である。 カテーテルだけでは到達できない病変を横断するために、さまざまな手技を採用することができる。 これにより、膨張したバルーンを何度も通過させることがなくなり、1回のバルーン通過で完全に治療できる可能性が高まる。
-局所造影剤や治療薬の注入は、バルーンを静かに膨らませ、ワイヤーの内腔から薬剤を送り込むことにより行う。 選択的オーバー・ザ・ワイヤーカテーテル法では、分岐点への接近がカテーテル通過にそれほど重要ではないため、アクセス部位をより自由に選択できる。 例えば、脛骨血管にアプローチするために膝関節遠位部を露出させる必要はありません。
内腔血管制御と部位別血管造影
Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheterは、内腔クランプとしても使用でき、難しい病変へのアプローチには特に有効です。 遠位操作や他の便利な動脈アクセスを最初に得て、Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheterを近位操作の希望部位に配置することができる。 バルーンを膨らませる量は、透視下であらかじめ決めておき、シリンジはその量に制限されます。 閉塞が必要な場合は、バルーンを膨張させ、ゲートバルブでその膨張量に固定するだけです。 脱落の危険性が高い症例ではワイヤーを残しておくことで、万が一の場合にバルーンを素早く再装着することができます。 この方法は、再手術を要する大腿骨病変、感染病変、変性病変、その他近位・遠位のコントロールが困難な病変にアプローチする際に特に有効である。 石灰化した動脈や、何らかの理由でクランプが困難または危険な動脈も、管腔内コントロールの良い候補となります。 Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheterのもう一つの可能性は、部位別動脈造影である。 この用途では、バルーンを関心領域の近くで膨らませる。 この場合、より遠くの部位から造影剤を注入するよりも、より少ない量の造影剤で、より良好な動脈像を得ることができる。 例えば、脛骨・膝関節の血管造影ではバルーンを近位に、腋窩・大腿グラフトではバルーンを吻合部より遠位で膨らませ、流入路を可視化することができます。
David H. Deaton, MDは、ワシントンDCのジョージタウン大学病院の血管内外科のチーフを務めています。 同氏は、エドワーズライフサイエンス社の有給コンサルタントであることを公表しています。 Deaton博士への連絡先は、(202) 687-1265; [email protected]。